苓桂術甘湯（又名茯苓桂枝白朮甘草湯）

【原文】松原市中醫院推拿按摩科趙東奇

1．傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。《傷寒論》（67）

2．心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》

3．夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》

【組成與用法】

茯苓四兩桂枝三兩，去皮白朮甘草各二兩，炙

上四味，以水六升，煮取 三升，去滓，分溫三服。

【功效】溫化痰飲，健脾利濕。

【醫案】

1．帶下

初診：2006年10月18日。劉某，16歲，先因月經失調（周期45天～半年一潮，經期8～20天）於7月5日就診，面色蒼白，倦怠無力。血常規檢查：紅細胞2.36×10⁹/L（正常值4.0～6.0×10⁹/L），血紅蛋白48g/L（正常值125～165g/L）。西醫診斷：（1）青春期功能性子宮出血。（2）失血性貧血。經過黑歸脾湯、八珍湯、薯蕷丸、力斐能等藥物的調理之後，月經正常，面色明顯好轉，精神較佳。末次月經10月4日來潮，一周凈，外感方愈。帶下量多質稠如糊一周，無陰癢，噁心納欠。舌淡紅，苔薄白，脈細。

治法：溫陽化飲，收斂止帶。

方劑：苓桂術甘湯合水陸二仙丹（《洪氏集驗方》）加味。

茯苓10g桂枝6g白朮10g炙甘草6g芡實20g金櫻子15g白果10g薏苡仁20g半夏10g，5劑。

二診：2006年10月24日。帶下已除，噁心已消，胃納頓開，舌脈如上。

中藥守上方續進7劑。

三診：2006年11月2日。帶下未再增多。

2．妊娠惡阻身冷

初診：2005年10月14日。柳某，30歲，妊娠50天，噁心口淡一周，胃納不振，喜熱飲，飲入不舒。舌淡紅，苔薄膩，脈細滑。

治法：溫中化飲，和胃降逆。

方劑：苓桂術甘湯合小半夏湯、橘皮湯。

茯苓10g桂枝6g白朮12g炙甘草6g半夏12g生薑5片陳皮9g，5劑。

二診：2005年10月。19日。噁心減輕，進食後稍著，身冷，口淡多涎，晨起腰痛明顯。舌淡紅，苔薄白，脈細。

治法：溫中化飲，扶陽和胃。

方劑：苓桂術甘湯合四逆湯加味。

茯苓10g桂枝6g白朮12g炙甘草6g淡附片6g乾薑5g半夏15g，5劑。

三診：2005年11月17日。惡阻消失，身冷除，晨起空腹時胃脘隱痛，進食後緩解。舌淡紅，苔薄白，脈細。

治法：溫中健脾，調氣和胃。

方劑：小建中湯合小半夏湯加味。

桂枝6g炒白芍12g炙甘草6g飴糖（沖）30g生薑6片大棗6個半夏15g淡附片6g砂仁（沖）5g，5劑。

3．妊娠身冷

參見「桂枝湯」條第2案。

4．輸卵管積水

初診：2004年12月17日。黃某25歲，5年前人流一次，未避孕一直未孕。B超檢查提示：左側輸卵管積水，內徑12mm，傘端擴張呈囊狀，約27mm×25mm。先用活血行氣，清熱利濕法治療，藥用三七4g、紅藤30g、三棱12g、莪術12g、制乳香4g、制沒藥4g、皂角刺15g、石見穿30g、水蛭10g、丹參15g、敗醬草15g、路路通12g、車前子10g、葶藶子12g、瞿麥15g，連服14劑，月經期間改服四逆散加爵床15g、馬齒莧15g、蒲公英15g、敗醬草12g、大腹皮12g，7劑。再行B超複查：兩側輸卵管積水，左側47mm×26mm，右側42mm×26mm。舌淡紅，苔薄白，脈細。由於前法無效，改用溫陽行氣利水法治療，方用苓桂術甘湯合五皮散加減：茯苓皮20g、桂枝6g、炒白朮12g、炙甘草5g、大腹皮12g、桑白皮10g、陳皮12g、牽牛子6g、瞿麥15g、葶藶子10g，7劑。經期改用四逆散加敗醬草10g、紅藤15g、椿根皮15g、半枝蓮15g、土茯苓15g、蒲公英15g、大薊15g、小薊15g、萆薢15g、桂枝6g、澤瀉10g，7劑。經後再服茯苓皮15g、桂枝9g、炒白朮10g、桑白皮10g、大腹皮15g、陳皮9g、瞿麥15g、葶藶子9g、水蛭9g、地鱉蟲10g、澤蘭20g、炙甘草5g，隨症加減，連續服用21劑。經後B超複查：兩側輸卵管積液消失。

【方劑比較】

茯苓甘草湯、茯苓澤瀉湯、苓桂術甘湯的比較：

三方相比較，相同的藥物有茯苓、甘草、桂枝，因此三方均可以治療寒飲引起的疾病，不過茯苓甘草湯中的甘草系炙，後兩方則為生甘草；茯苓甘草湯和茯苓澤瀉湯還含有生薑，因此溫化散飲的作用較苓桂術甘湯為強；茯苓澤瀉湯和苓桂術甘湯另含有白朮，故較茯苓甘草湯健脾作用更強；三方之中唯有茯苓澤瀉湯中含澤瀉一味，更突出了此方的滲濕的功效。

甘姜苓術湯與苓桂術甘湯的比較：

兩方均由四味藥物組成，僅乾薑與桂枝一味之差。況且該二葯同具溫中散寒之效，故二方所治當相近。但由於乾薑以溫中散寒為主，故與甘草、茯苓、白朮相合，可以治療寒濕停留的腎著證；而桂枝除了溫中之外，還有溫化痰飲，溫陽利水的作用，故可以與茯苓、白朮、甘草相合治療痰飲證。

【按語】

苓桂術甘湯是《金匱要略》中的方名，在《傷寒論》中又稱為茯苓桂枝白朮甘草湯。「病痰飲者，當以溫葯和之」，這是痰飲病的治療原則。此方溫化痰飲，健脾利濕，故能治療痰飲引起的疾病。方中茯苓淡滲利水，桂枝溫中宣陽，白朮健脾去濕，甘草和中。

案1為帶下，患者平素經汛延後無期，經期過長，面色蒼白，倦怠無力，如《素問·舉痛論》的「病名血枯……故月事衰少不來」者。患者在補益氣血的時候，出現帶下量多質稠如糊，噁心納欠，證屬脾陽不振，痰濕下流，帶脈失約，故以苓桂術甘湯加半夏，以溫陽化痰，加薏苡仁、白果、芡實、金櫻子健脾收斂止帶。朱丹溪說：「漏與帶，俱是胃中痰積流長，滲入膀胱，無人知此」。用治療痰飲的方劑治療帶下，印證了朱氏之說。

案2為妊娠惡阻身冷，症見噁心口淡，納欠，喜熱飲，飲入不舒。以此可知，系寒飲盤踞於中，陽氣不能發越於外，治當溫中化飲，和胃降逆。先用苓桂術甘湯合小半夏湯、橘皮湯治療，惡阻雖減，但身冷口淡多涎未除，似有鞭長不及馬腹之憾，再以苓桂術甘湯合四逆湯加半夏，溫中化飲，扶陽和胃，終使惡阻、身冷消除。後因晨起空腹胃脘隱痛，進食後緩解，推斷為脾胃虛寒，改用小建中湯合小半夏湯加附片、砂仁而安。苓桂術甘湯除了溫化寒飲之外，本身是一張溫中健脾的方劑，因此用此方治療脾胃虛寒的妊娠惡阻，甚是合拍。

案3為孕婦卧地而睡全身發冷，溶溶如坐水中，雖未有痰飲徵兆，但據「夫心下有留飲，其人背寒冷，如手大」之旨，可用溫化寒飲來治療，故以桂枝湯、苓桂術甘湯、甘草乾薑茯苓白朮湯合方治療而獲效。

案4為兩側輸卵管積水，先用活血行氣，清熱利濕法，雖久治而不效，於是改弦易轍，用溫陽化飲，行氣利水法治療，方遣苓桂術甘湯合五皮散加牽牛子、瞿麥、葶藶子通利逐水，或用苓桂術甘湯合五皮散加瞿麥、葶藶子、水蛭、地鱉蟲、澤蘭等隨症加減，終使積水消除。輸卵管積水一般屬於無色透明的液體（繼發感染者除外），對於癥狀不明顯者，可以依據飲證施治，治療原則依仲景治飲「當從小便去之」之法，即溫陽化飲，行氣滲濕。陽煦而飲化，氣行而濕去，故用之有效。