脾約 中醫治療根治古方

脾約中醫治療根治古方脾約為脾失膀胱束約

　　《傷寒論》246條曰：「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之」。「跌陽脈」反映脾胃之氣。脈象浮而澀，「浮則胃氣強」，此「強」非生理正常脈象，而是病理偏亢；「澀則小便數」，是脾氣不足，營氣虧虛。由於胃氣偏亢，脾氣不足而形成小便數而大便硬的「脾約」證。

　　從生理上講，脾主濕，胃主燥；脾主升，胃主降；脾主營，胃主化。《臨證指南醫案》曰：「太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安。」又曰：「脾宜升則健，胃宜降則和。」《素問·經脈別論》曰：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，統調水道，下輸膀胱……」這裡充分說明：脾胃與肺、腎、膀胱、水液代謝相關，和五臟生克制化相系。

　　從病理而言，脾氣失於燥化不能制水則小便數而大便硬。在治療上首先以芍藥、麻仁、蜂蜜健脾益營而升；杏仁宣降肺與大腸，共湊益營健脾、滋燥潤腸、通便之功，而恢復五行相互滋生，相互為約的水土關係。「脾約」者，乃脾氣失其對膀胱藏津液束約之能也。

試論脾約證的證治

脾約證是指胃熱腸燥，津液受傷，使脾不能為胃行其津液，以致大便秘結的證候。

1 病證及方法

　　本證首見於張仲景《傷寒論》的「陽明病篇」，其有關條文如下：「太陽陽明者，脾約是也」。「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之」。從上述條文中可以看出，脾約證成因如下：（1）太陽病發汗解表之後，損傷津液，胃熱腸燥，約束脾陰轉輸功能而致大便秘結。（2）脾陰不足，胃中有熱，脾之轉輸功能為胃熱所約束，不能為胃行其津液，致使津液偏滲於膀胱而不能濡潤於腸道，從而使小便數，大便硬。脾與胃相表裡，胃為水谷之海，主受納腐熟，脾主運化轉輸水谷精微，《素問·經脈別論》曰：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」《素問·太陰陽明論》：「脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液。」 在條文中，「趺陽脈」屬足陽明胃經，「趺陽脈浮而澀」，浮主陽盛，澀主陰虛，見於趺陽部位則「浮」為「胃陽亢盛」，「澀」主「脾陰不足」。今胃強脾弱，強陽煎灼弱陰，使脾之功能受到約束，不能為胃行其津液，以致津液偏滲膀胱而小便數，不能還於胃中以滋潤大腸而使「大便則硬」，此即「浮澀相搏，其脾為約」。綜上所述，可知脾約有兩個意思： 一約者，窮乏也，津液素虧，脾無津液而窮約。二約者，約束也，脾之弱陰被胃之強陽所約束，津液不能還於胃中［1］。脾約證以大便難為主要臨床表現，這種大便難有以下特點：經常性、習慣性大便秘結，其糞塊異常干硬，雖數日不大便，但無所苦，即不見潮熱、譫語、腹滿痛等症。脾約之證，治以潤腸滋燥，緩通大便，方用麻子仁丸，其方組成及用法如下： 麻子仁二升（500 g），芍藥半斤（250 g），枳實半斤（炙）（250 g），大黃一斤（去皮）（500 g），厚朴一尺（炙去皮）（250 g），杏仁一升（250 g），上六味，蜜和丸，如梧桐子大飲服十丸（9 g），日三服，漸加，以知為度。麻子仁丸即小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥而成。方中麻子仁潤腸通便為主葯；杏仁降氣潤腸，芍藥養陰和里，共為輔葯；枳實破結，厚朴除滿，大黃通下，共為佐葯；蜂蜜潤燥滑腸，用以為使，全方具有潤腸通便緩下之功［2］。其服法採用漸加法，直至大便變軟易於排出即可。正如王晉三所言：「下法不曰承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡，故以麻、杏潤脾燥，白芍安脾陰，而後以枳朴大黃承氣法勝之，則下不亡陰，法中用丸漸加者，脾燥宜用丸法以遂脾欲，非此胃實當急下也［3］。」現代藥理研究表明，麻仁含脂肪油約31％，並含揮髮油、蛋白質、維生素、磷脂等，為潤滑性瀉藥；芍藥有解痙、鎮痛、鎮靜之效；枳實興奮胃腸功能，增強其蠕動和收縮力；大黃瀉下、利膽；厚朴解痙、健胃、鎮痛；杏仁鎮咳、祛痰，其所含杏仁油對蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲有殺滅作用［2］。

2 臨床應用

　　本方應用較廣，分述如下；（1）治療老年人，久病津枯血燥，內無邪熱的習慣性便秘、慢性便秘。患者，男，72歲，患大便秘結10餘年，每服麻子潤腸丸，而大便始通，停葯復如故。每次大便乾結如球，納可，精神亦佳，偶見神疲短氣，余無特殊不適，舌體胖，苔黃薄，脈沉細而滑。證屬高年津虧腸秘，又見氣虛，仍守麻子仁丸加味，乃變其制，去苦寒之大黃，加入蜂蜜、核桃一起潤腸通便，取得較好療效［4］。（2）治療產後大便秘結。患者，女，29歲，產後大便秘結，3～4天排便1次，致肛門裂傷，疼痛難忍，來就醫。一方面用水針治肛裂，一方面用麻子仁丸調其大便，1周左右，肛裂基本癒合，大便正常。（3）治療頑固性尿頻數伴大便乾結者。一位患者，尿頻數3年，屢治無效，經檢查排除器質性病變，多次尿常規檢查基本正常，近幾月尿頻加重，達每小時5次，色黃，大便乾結，已兩天未解。證屬胃中燥熱，脾陰不足。用本方加味，更加生地、覆盆子、黃芩，服藥4劑，大便通調，尿頻改善，每小時排尿2次，原方續服5劑，尿頻已止，再予以原方3劑以鞏固療效，觀察6個月未見複發［4］。（4）治療老年便秘伴燥咳。患者，女，74歲，咳嗽，胸痛2個月，服中西藥效微。診見：咳嗽，胸痛，痰少帶血絲，不易咳出，咽干口燥，形體消瘦，神萎，食欲不振，肚臍部疼痛，按之痛甚，大便8日未解，舌淡紅，苔薄，脈細軟微散。本病之成緣於年老津虧，虛熱內生，腸失濡潤，大便秘結，腑氣不通，肺失肅降，復感燥熱之邪，更耗陰液，最終致陰虛燥咳。治以滋陰通腑，潤肺止咳。方用麻子仁丸合麥門冬湯，取得良效。（5）治療老年便秘伴煩躁。患者，男，66歲，久有心煩失眠症。常見頭暈目眩，近一年來大便乾結，小便頻數，時見神志失常，罵詈不休，某醫院診斷為「老年性更衣性精神病」，予以清熱瀉火，安神之劑，病稍好轉，復如故。今大便乾結5日，口苦心煩，急躁易怒，胸脅痞悶，舌紅少津，有瘀斑，苔薄黃，脈弦細。此乃津液不足，大腸乾燥，肝膽失於條達，肺失宣降，瘀熱上犯，上蒙清竅所致。治以瀉火逐瘀，潤燥滑腸。用本方，服三劑，瀉3次，瀉下硬黑晦如煤狀便，諸症好轉，上方改丸。（6）用於肛門疾病術後。王承業等應用本方防止術後第一次排便時由於大便乾燥引起的疼痛及出血，效果良好。曾應用於500例患者，其中有效（服藥後大便變軟，成條狀易於排出）479例，無效（服藥後大便仍乾燥或2～3天排便1次21例，有效率為95.8％［4］。（7）治療便秘伴月經不調。患者，女，未婚，其經錯後伴便秘2年，約45天1行。證屬素體胃熱腸燥，灼熱陰液，腸失濡潤，血行不暢。治以潤腸通便，行氣通經，用本方加減，用8劑，服完後次日，月經來潮（此次月經間隔29天），行經4天，顏色正常，隨訪2年，大便、月經均正常［4］。另有報道，麻子仁丸還可以治療蛔蟲性腸梗阻，亦取得良好效果。

3 體會

　　綜上所述，脾約證由胃熱腸燥津虧所致，其主證為大便硬，但「不更衣十日，無所苦也」，宜潤下法，主方麻子仁丸。麻子仁丸其臨床應用較廣，已舉例如上。筆者體會：只要把握住「胃熱腸燥津虧」之病機及「大便硬」的主證，以麻子仁丸或湯為主方，隨證加減，必能取得良好的臨床療效。

脾約丸

麻仁 (三錢)、白芍 (三錢)、大黃 (一錢)、枳殼 (一錢)、厚朴 (二錢)、 杏仁 (三錢) 為末, 蜜丸, 潤利大便。

脾約丸九三

方劑組成 大黃蒸, 杏仁去皮尖炒, 厚朴, 麻仁, 各四兩. 枳實, 二兩 主治功效 此即仲景麻人丸. 仲景曰: 趺陽脈浮而澀, 浮則胃氣強, 浮澀則小便數, 浮澀相搏, 大便則難, 其脾為約, 麻人丸主之. 亦名潤腸丸. 治臟腑不和, 津液偏滲於膀胱, 以致小便利, 大便秘結者 作者見解 煉蜜丸, 桐子大. 每服二十丸, 白滾湯下, 日三服, 漸加, 以和為度

日期：2008年5月22日 - 來自[古方八陣]欄目脾約丸論

成無己曰：約者結約之約，胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，故小便數而大便硬，故曰脾約。與此丸以下脾之結燥，腸潤結化，津流入胃，大便利，小便少而愈矣。愚切有疑焉。何者？既曰約，脾弱不能運也；脾弱則土虧矣，必脾氣之散，脾血之耗也。原其所由，久病大下大汗之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，又傷於脾，而成此證。傷元氣者，肺金受火，氣無所攝；傷脾者，肺為脾之子，肺耗則液竭，必竊母氣以自救，金耗則木寡於畏，土欲不傷，不可得也。脾失轉輸之令，肺失傳送之官，宜大便秘而難下，小便數而無藏蓄也。理宜滋養陰血，使孤陽之火不熾，而金行清化，木邪有制，脾土清健而運行，精液乃能入胃，則腸潤而通矣。今以大黃為君，枳實、厚朴為臣，雖有芍藥之養血，麻仁、杏仁之溫潤，為之佐使，用之熱甚而氣實者，無有不安。愚恐西北二方，地氣高厚，人稟壯實者可用。若用於東南之人，與熱雖盛而血氣不實者，雖得暫通，將見脾愈弱而腸愈燥矣。後之欲用此方者，須知在西北以開結為主，在東南以潤燥為主，慎勿膠柱而調瑟。

【麻仁丸】

　　又名【脾約丸】

　　治腸胃燥熱，大便秘結，小便數多。

　　【組成】麻子一升　芍藥半觔　枳實半觔　大黃一觔去皮　厚朴一觔去皮　杏仁一升去皮煎熬碾脂　以上六味，為末，煉蜜為丸，桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以利為度。

　　【集注】成無己曰：約者約結之約，又約束也。經曰：飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀恍，水精四布，五經並行，今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，小便數而大便硬，故曰脾約，麻仁甘平而潤，杏仁甘溫而潤。經曰：脾欲緩急，食甘以緩。之本草曰：潤可去燥，是以麻仁為君，杏仁為臣，枳實破結，厚朴瀉滿，故以為佐，芍藥調中，大黃通下，故以為使。朱震亨曰：既雲脾約，血枯火燔津竭，理宜滋陰降火，津液自生，何秘之有，此方惟熱甚而稟實者可用,熱微而虛者愈致燥涸之苦矣。

脾約脾約 　　病名。為脾虛津耗、腸液枯燥所致大便艱澀的病證，亦為形成便秘的原因之一。出《傷寒論·辨陽明病脈證並治》。約，有約束之意；脾約者，指脾津耗損，影響大便的排出。成無己註：「胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數、大便難，與脾約丸」（見《註解傷寒論·辨陽明病脈證並治》）。《雜病源流犀燭·大便秘結源流》：「脾約，液枯證也。仲景論陽明傷寒，自汗出，小便數，則津液內竭，大便必難，其脾為約，脾約丸主之。蓋液者，肺金所布，肺受火爍，則津液自竭，而不能行清化之令，以輸於脾，是肺先失傳送之職，脾亦因爽轉輸之權，而大便有不燥結者乎？但仲景以脾約丸主之。……當大便後或東南人虛羸，恐雖熱甚，而偶誤服此，必脾愈弱而腸愈燥也。故本病只宜以滋養陰血，使陽火不熾為上。宜當歸潤燥湯、蓯沉丸、潤腸丸。」參見大便秘結、陽明病條。
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