(6)[轉載]從《傷寒論》第29條認識陰陽

07-24

從《傷寒論》第29條認識陰陽。

29、傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳得伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

這個條文非常的重要，仲景在此條中逐步詳細的介紹了四逆湯的方義，可以說要理解四逆湯，非要好好研究這個條文不可。更重要的是仲景對於陰陽的玩味也在這個條辨中展示無疑。

現在的中醫，就經方醫師而言，也大體上分為北派和南派，對這個條辨的理解也大體上代表了南派中醫和北派中醫的區別，下面我僅就我個人的認知作一個分析。

傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，

南派認為：傷寒脈浮，是有表證，「微惡寒」代表表證欲解，「小便數」是胃氣虛造成的，因為上虛不能治下，土虛不能治水，為什麼胃虛？因為從表證開始津液就一直在喪失，逐漸逐漸就胃虛了，「心煩」是因為胃虛，里熱上升故心煩。這個時候胃氣還在，應該用芍藥甘草湯。

北派認為：傷寒脈浮，確為有表證，但是「微惡寒」不是表證欲解，而是因為津液喪失的里虛引起的，「心煩」和「微惡寒」是陽虛，「小便數」亦是陽虛，因為太陽不足，膀胱氣化失司，「腳攣急」是因為津液竭於內，不能滋潤經脈，這個時候應該用桂枝湯加附子。

好像兩種說法都很合情合理，但是分歧時巨大的，根源也就是對陰陽的認識出現了偏差，說到底，一個里陰虛的病人，到底是補陰還是補陽？如果一個病人汗出不止，小便失禁，作為一個醫生，你給他吃芍藥甘草湯還是桂枝湯加附子？我們如何揣摩仲景的意圖？答案還是從傷寒論中來，第22條，「太陽病，發汗後，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」這裡小便難和本條小便不止的病機是一樣的，如果按照南派的思路，小便難，也是因為胃虛，上虛不能治下，造成小便無法自治；同樣按照北派的思路，小便難，是因為太陽不足膀胱氣化失司。我們看到仲景的選擇是桂枝加附子湯，為什麼？？？雖然病人得病的病因是不斷喪失津液，也就是陰虛，但是陰虛的根源是陽虛，因為病人本來就有太陽中風證，衛氣虛，也就是太陽氣虛，太陽之氣源於少陰，所以也就是里陽虛，所以仲景會用附子。如果按照南派的思路，胃氣還在，用芍藥甘草湯，補其陰虛，可以么?當然也會有一定的效果，因為胃的功能還沒有完全喪失，但是根本問題解決不了，即使補得使陰不虛了，陽虛的情況沒有改變，會導致陰繼續喪失，因為陰不能生陽。試想在22條中，胃氣依然還在，為什麼仲景不用芍藥甘草湯？所以如果用桂枝加附子湯，陽氣來複，陰自然會回頭。為什麼可以這麼論斷，下文仲景再次給出了答案。

反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳得伸；

南派認為：再用桂枝湯去攻表，就會再傷及津液，「煩躁吐逆」是因為津液再虛胃生虛熱，虛則有停水，故吐逆，熱即上擾心神故煩躁，統統都是胃不和造成的，這個時候到了煩躁吐逆的時候，胃的功能就徹底喪失掉了，就要用甘草乾薑湯了。乾薑溫胃，炙甘草養津液且緩急，等待脾胃的功能恢復，再用芍藥甘草湯補陰。

北派認為：用桂枝湯再攻表，傷津液，同時也更傷陽氣，脾胃無陽，則中宮傳輸之機錯亂，故「吐逆」，吐逆則更傷津液，造成土不生金，一方面是肺津不足，另一方面是脾胃不能輸布津液與心腎，故造成胸陽虛，故「煩躁」，腎陽衰不能升騰津液，故「咽中干」，脾主四肢，脾亡陽，故四肢厥。取甘草乾薑湯守中而復陽，乾薑溫中，強脾肺陽氣，炙甘草厚味入腸，補腸即是補肺陰，同時炙草味苦，苦入心則補心強心陽，胸陽振奮，故煩躁可除，脾陽振奮，故吐逆可止，四肢可溫。但是因為一而再再而三的損耗津液，腳雖溫，陰雖來複，但速度太慢，拘攣仍不能應時而解，此時陽氣已復，可用芍藥甘草湯，大補其津液，加快陰回頭的速度。

可以看出，南派的著眼點是在胃氣，而北派的著眼點卻是整體的陰陽，結合仲景在整個傷寒論各種論述和用藥方式，不難看出，仲景始終把陰陽作為判斷方證的首要依據，如果只是停留在胃氣這個層面，那就太膚淺了。

夫甘草乾薑湯一方，乾薑辛溫，甘草味甘，辛與甘合則從陽化，乾薑炮黑，其味即苦，苦與甘合則從陰化。實在奧妙無窮，仲景以此方治此煩躁而厥者，去辛甘化陽也，推而廣之，陽氣也，陽能勝寒，氣能統血，故亦可治吐血，治中寒；若取其苦甘化陰，陰者，血也，血能勝熱，血能潤燥，血能養筋，故可治筋攣，治肺痿，治腸燥。所以甘草乾薑湯對於脾肺的虛寒，實為不易之方，在《金匱要略》中，仲景同樣用他來治療肺加虛寒。對於陰虛火動，陽不統血的血症，各種醫案記載，用之也應效。可見其辛甘化陽，苦甘化陰之法實為大法也！此方加附子，而成四逆大法，其陰陽的根基也在甘草乾薑湯中。

夫芍藥甘草湯，苦甘化陰也！苦與甘合，足以調周身之血，周身之血既調，則周身之筋骨得養，筋得血養則燥氣平，燥氣平則筋舒也！推廣應用治療兩足痛，濕熱腳氣，腳弱無力，乃至胃脘痛，脅痛、腹痛皆有療效。此方加附子而成附子芍藥甘草湯，即具辛甘化陽、苦甘化陰之能，巧奪造化之功。

總而言之，第29條實在太關鍵，我的理解也很不足，希望大家提出更多的思路。