看看顧氏外科如何解

皮膚瘡瘍多發生於老年人身上，尤其好發於腿腳。此病反覆不愈，不僅會影響患者的生活，而且極有可能威脅到患者生命，所以，顧氏外科的幾代傳人對此病都做了非常多的研究，並在臨床中取得了不錯的療效。目前，我們治療皮膚瘡瘍以內服外治為主要方法。在同一治療原則指導下，適時應用內治、外治法。通過內治，以調節整體而達到改善局部的目的；通過外治，藥力直接作用於局部而達到改善局部的目的。內服以中藥湯劑為主，外治方法頗多，比如煨膿祛腐、纏縛療法、蠶食療法……臨床常根據「老爛腳」、糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞症患者皮膚瘡面的情況，予以不同的處理。老爛腳慢性下肢潰瘍，又可稱為靜脈曲張性潰瘍，俗稱「老爛腳」，屬於中醫學「臁瘡」、「潰瘍」、「頑瘡」範疇。傳統的治療一直是祛腐生肌，也就是說在正常情況下，皮膚會有自我修復的能力，在腐肉組織去除之後，新的組織就長出來了，但是老爛腳往往在腐肉組織清除乾淨後，還是無法長出新生組織，難以癒合。顧氏幾代傳人對此病都做了深入研究。顧筱岩先生認為，臁瘡為濕熱瘀滯凝聚而成，下肢瘀滯濕阻，氣血不能暢通為其本。顧伯華教授認為，本病多因經久站立或擔負重物，勞累耗傷氣血，中氣下陷、絡脈失暢，影響局部氣血的運行，瘀血稽留於絡脈之中，肌膚遂失所養，復因濕熱下注，氣滯血瘀而成。或因小腿皮膚受破傷、蟲咬、濕疹等染毒而誘發。第四代傳人唐漢鈞教授認為，「久病必虛」、「久病必瘀」，臁瘡經久不愈，必然有「虛」、「瘀」的存在，且常常「因虛致瘀，因瘀致虛」，互為因果，成為瘡面難以癒合的兩大原因，由此又提出「補虛祛瘀生肌」理論。以幾位老先生的理論經驗為基礎，近年來顧氏外科認為下肢慢性潰瘍的治療當以補虛、祛瘀、祛邪為大法，通過去除「虛」、「瘀」、「邪」的關鍵因素，使氣血運行流暢，推陳致新，既助氣血生化，又利邪毒清解，則瘡面得到精氣津血的濡養滋潤，修復得以進行，如此腐去肌生，瘡面癒合。筆者認為，治療老爛腳應採用內治與外治相結合的分期辨證的序貫治療方案。內服中藥在祛腐階段主要給予能夠清熱解毒、化濕和營的藥物；由於脾主肌肉，所以在腐肉清除乾淨之後，還給予益氣健脾昇陽舉陷藥物，從而促進生成新生組織；又由於處於靜脈高壓狀態，會出現循環障礙，所以還要給予活血化瘀的藥物促進血液迴流。外治應用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫療法，注重煨膿濕潤、煨膿祛腐、祛瘀化腐、補虛生肌、活血生肌、煨膿生肌、纏縛療法。其中纏縛療法類似於西醫穿彈力襪，即用繃帶層層加疊，綁紮整個小腿，減輕或消除靜脈高壓的狀態，使氣血暢通，瘡面癒合。糖尿病足臨床糖尿病足患者比較多見，很多糖尿病患者在患糖尿病5~10年後會出現一些糖尿病血管及神經病變，足部感染後很容易發生糖尿病足。糖尿病足屬中醫「脫疽」等範疇，其病機特點是「因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致損」，形成了「虛」、「邪」、「瘀」、「腐」四者相互作用、互為因果的變化，從而出現各種不同的病證。其中「虛」、「瘀」、「邪」是糖尿病性足病潰瘍瘡面難以癒合的關鍵環節。根據糖尿病足不同階段，內治有所不同。黑期：辨證為熱毒傷陰證，主要宜養陰清熱解毒、和營活血止痛。黃期：辨證為濕熱毒盛者，宜涼血清熱解毒、和營利濕消腫；辨證為濕熱瘀阻者，宜清熱利濕、和營托毒。紅期：辨證為正虛血瘀證，治宜扶正活血、托里生肌。粉期：同紅期。外治法較多難以羅列，遂介紹幾種比較有特色的治法。煨膿祛腐：在黑期可以選用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷，或外用清涼油乳劑等油性製劑外敷，促使局部瘡面膿液分泌增多，乾性壞死組織或焦痂儘快軟化、溶解、脫落。蠶食療法：可在黃期運用，適用於瘡面大而深，腐肉組織多者。應分期分批逐步清除腐肉，一般對一些有礙肉芽、上皮生長的組織逐步清除即可，並盡量保護筋膜及肌腱組織。箍圍療法：在黃期適用於局部紅腫，或患趾胖腫，經久難消者。用如意金黃散與清涼油乳劑油箍圍。生肌收口：在紅期適用於腐肉已脫，膿水將近者。外摻生肌散，外用白玉膏、紅油膏。煨膿生肌：在紅期適用於瘡面乾性者。外用復黃生肌愈創油或清涼油乳劑。墊棉療法：適用於紅期瘡面腐肉已盡，新肉生長，周圍組織有竇腔者。可用棉墊墊壓空腔處，再用繃帶加壓纏縛，使患處壓緊，促進腔隙粘連、閉合。下肢動脈硬化閉塞綜合征下肢動脈硬化閉塞症也是老年人中常見的一類疾病。此病以乾性壞疽比較多，疼痛比較劇烈，治療也是內服外治。由於此病因動脈硬化斑塊而起，所以治療時不僅僅要活血還要化痰軟堅，一方面要穩定斑塊，另一方面消除斑塊。此病在早期乾性壞疽的時候，可以外用煨膿祛腐的方法將壞死組織清除乾淨，之後再生肌長肉。內服藥可以用「益氣溫陽活血+化痰軟堅」的葯，由於老年人易腎氣不足、腎精虧耗，所以後期還要加補腎填精的藥物來進一步處理。鏈接潰瘍也需進行辨證在治療皮膚瘡瘍時，不僅僅要對病人的體質進行辨證，而且要重視對潰瘍本身進行局部辨證。或許在西醫的眼裡，潰瘍就是潰瘍，所有的患者都是一樣的。但在中醫眼裡，不同患者身上的潰瘍那可不是一回事兒，潰瘍和潰瘍還是有很大區別的，比如潰瘍的色澤、潰瘍的位置、潰瘍的深淺、潰瘍侵犯的組織……都是非常有講究的。針對不同的潰瘍，需要有不同的應對處理，並不能一概而論。由此可見，顧氏外科治療不同的皮膚瘡瘍患者所用的治療方法不盡相同，完全是根據患者的個體情況來選擇最適宜患者的內服外治法。上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫外科主任 闕華髮
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