眼眶腫瘤臨床路徑

（2016年版）一、眼眶腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象1. 第一診斷為眼眶腫瘤。2. 眼眶原發腫瘤，非眶尖部、不涉及顱腦和眶周。（二）診斷依據根據《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：眼球突出時間；2.體格檢查：眼突度、眼球位置改變；有無斜視、復視和眼球運動受限；3.影像學檢查：眼眶CT、B超及MRI可顯示眼眶腫瘤病變。4.鑒別診斷：甲狀腺相關眼病，炎性假瘤，全身惡性腫瘤眼眶轉移。（三）治療方案的選擇依據根據《臨床技術操作規範-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）1.診斷明確；2.手術治療；3.徵得患者及家屬的同意。（四）標準住院日5 ～12天。（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合眼眶腫瘤疾病編碼；眼眶原發腫瘤，非眶尖部、不涉及顱腦和眶周。2.當患者同時具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可以進入路徑。（六）術前準備術前評估2-3天，所必須的檢查項目包括：1. 眼科常規檢查:2. 眼眶常規檢查:3. 血常規、尿常規、凝血功能、血生化（包括肝腎功能、電解質、血糖、血脂）；4.感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；5.心電圖；胸透或胸部X光片；腹部彩超。6. 影像學檢查：眼眶CT軸位及冠狀位；B超或/和CDFI檢查;眼眶MRI檢查。7. 排除繼發與轉移病變的相關檢查；8. 心腦血管疾病排查與評估、肝腎疾病評估、糖尿病評估等。9. 其他根據病情需要而定。（七）術前用藥術前抗菌素眼液點眼，3次/日，用藥2-3天。術前根據麻醉師要求用藥。（八）手術日為入院第3-4天1.麻醉方式：局部或全身麻醉；2.手術方式：前路或外側開眶。3.手術設備：開眶手術包、眼科15件。4.術中用耗品：6-0可吸收縫線；如腫瘤較大術後眼球窪陷可備硅膠海綿或其他眶填充劑；如外側開眶可用耳腦膠或鈦釘、鈦板等固定。5.手術用設備：頭燈和開眶設備，有條件的醫院可配備長焦手術顯微鏡。6.輸血：根據腫瘤位置、性質和大小備血，術中根據出血情況輸血。（九）術後住院恢復6-8 天，必須複查的檢查項目。1.創口情況：對合與癒合情況；有無感染徵象（紅腫熱痛）；2.視力，眼底情況；眼球運動和有無復視；眼瞼運動；眼突度、眼壓、眶壓、球後阻力；3.第一天換藥，檢查以上項目；以後每日或隔日換藥；一般6--8天拆線。4. 術後用藥：抗菌眼藥水+類固醇激素眼藥點眼；預防性全身抗菌藥物使用不超過術後72小時，如有感染或植入性材料例外。必要時可以全身類固醇激素治療。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1.病情穩定，一般情況好；2.創口對合或癒合良好；3.傷口和眶內沒有感染；4.必要時影像學複查達到臨床治癒標準。（十一）變異原因及分析。1.入院後發現合併其他疾病需及時治療。2.手術前出現特殊不適影響手術正常進行。3.全身檢查結果異常需延遲手術。4.患者不能配合手術或其他治療。5.出現藥物不良反應或過敏。6.術後診斷非腫瘤。7.術後出現感染和感染徵象者。8.術後出現較明顯併發症（如視力損害、眼瞼及眼球運動障礙、復視等）。9.術後病檢結果不能及時報告，根據病檢結果需再次手術或轉科治療者。10.其他因素導致的需中途退出路徑的。二、眼眶腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為眼眶腫瘤行眼眶腫瘤摘除手術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日10~12天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）主要診療工作□ 詢問病史□ 體格檢查□ 交代病情□ 完成「首次病程記錄」和「住院病歷」□ 開立各種檢查單□ 核實各項檢查結果正常□ 上級醫師查房與術前評估□ 向患者及家屬交待術前、術中和術後注意事項□ 術前討論確定術式□ 簽署「手術知情同意書」□ 術前再次確認患者姓名、性別、年齡和手術眼別□ 實施手術□ 完成「手術記錄」□ 向患者及其家屬交待手術後注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 眼科Ⅱ級護理、Ⅲ級護理□ 抗菌藥物眼水點術眼（4次/日）臨時醫囑：□ 血、尿常規□ 感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；□ 凝血功能檢查□ 心電圖、胸透，腹部彩超□ 血生化（肝腎功、電解質、血糖、血脂）檢查□ 完善影像學檢查長期醫囑：□ 眼科Ⅱ級護理、Ⅲ級護理□ 抗菌藥物眼水點術眼（4次/日）臨時醫囑：□ 明日在局部麻醉或全麻行眼眶腫瘤摘除術□ 術前局部備皮□ 術前備血□ 備血凝酶□ 術前鎮靜劑長期醫囑：□ 眼科I級或II級護理□ 口服、或靜脈抗菌藥物□ 抗菌藥物+類固醇激素眼藥臨時醫囑：□ 根據病情需要制定□ 可在術前30分鐘適當給予抗生素主要護理工作□ 入院護理評估□ 健康教育□ 執行醫囑□ 手術前物品準備□ 手術前心理護理□ 手術前患者準備□ 執行醫囑□ 隨時觀察患者情況□ 術前沖洗結膜囊□ 術後心理與基礎護理□ 執行醫囑□ 術後健康教育病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第4-5日（術後第1日）住院第5-9日（術後第2-6日）住院第10-12日（出院日）主要診療工作□ 檢查患者術眼□ 上級醫師查房，確定有無手術併發症□ 更換敷料□ 完成病程記錄□ 向患者及家屬交代術後恢復情況□ 檢查患者術眼□ 上級醫師查房，確定有無手術併發症□ 更換敷料□ 完成病程記錄□ 評估患者是否可以出院□ 上級醫師查房，確定是否可以出院，若患者可以出院，則需完成「出院記錄」□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院後注意事項□ 預約複診日期□ 出具「診斷證明書」□ 可拆縫線重點醫囑長期醫囑：□ 眼科I級或II護理□ 抗菌藥物+類固醇激素+促進上皮恢複眼藥水□ 抗菌藥物和糖皮質激素全身應用□ 促神經肌肉恢復藥物應用臨時醫囑：□ 根據病情需要制定長期醫囑：□ 眼科Ⅱ級護理、Ⅲ級護理□ 抗菌藥物+類固醇激素+促進上皮恢複眼藥水□ 抗菌藥物應用不超過72小時，如有感染或植入性材料例外□ 促神經肌肉恢復藥物應用臨時醫囑：□ 根據病情需要制定出院醫囑：□ 今日出院□ 抗菌藥物+類固醇激素眼藥□ 口服促神經肌肉恢復藥物□ 眼球運動訓練□ 一周複診主要護理工作□隨時觀察患者病情□執行醫囑□ 隨時觀察患者病情□執行醫囑□出院宣教□如果患者可以出院，協助患者辦理出院手續、交費等事項病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名
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