黃嵐：急性心肌梗死併發症防治進展

急性心肌梗死（AMI）的常見併發症主要有心力衰竭、心律失常及機械併發症等，可危及生命。2016中國醫師協會心血管內科醫師分會年會暨2016東北國際心血管病論壇上，第三軍醫大學全軍心血管病研究所黃嵐教授報告了AMI併發症的防治進展。

一、AMI並發心力衰竭

AMI並發心力衰竭又稱泵衰竭，是由於AMI導致心臟泵血功能減退所致。心力衰竭是AMI患者住院期間死亡的主要原因。

（一）AMI患者心功能的預測因素

主要包括：高齡、既往病史、前壁或多部位AMI、新發生的左束支傳導阻滯（LBBB）、QRS時限、血清C-反應蛋白、白細胞計數、腦鈉肽（BNP）水平、微血管功能不全、輔助性T淋巴（Th）細胞功能失衡等。

（二）預防措施

1. 儘早開通梗塞血管、限制梗死範圍是預防AMI後心力衰竭的主要措施。

2. 依據心功能預測因素，加強監護，儘早識別AMI合併心力衰竭高危患者，及時採用強化藥物治療。

（三）藥物治療

2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南推薦：①有癥狀的射血分數降低性心衰（HFrEF）患者，推薦β受體阻滯劑 ACEI；②β受體阻滯劑 ACEI治療後仍有癥狀，推薦加用醛固酮受體拮抗劑；③β受體阻滯劑 ACEI 醛固酮受體拮抗劑治療後仍有癥狀，推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑替代ACEI，以進一步降低心衰住院與死亡風險；④經過目標劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑 ACEI/ARB 醛固酮受體拮抗劑治療後仍有癥狀，EF＜35%且竇性心率≥70次/分，應考慮使用伊伐布雷定，降低心衰住院與心血管死亡風險。

（四）器械治療

1. 埋藏式心臟復律除顫器（ICD）

2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南中對ICD的推薦如下圖。

2. 心臟再同步化治療（CRT）

2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南對CRT的推薦如下圖。

3. 左心室輔助裝置（LVAD）

LVAD可部分或完全替代心臟的泵血功能，減輕左心室負荷，保證全身組織、器官的血液供應。但其有效性、安全性及是否可推廣仍缺少證據。

LVAD可將左心室血流引入輔助泵體，經泵體驅動血流進入主動脈，完全替代左心泵血功能，LVAD效能較IABP高6～8倍，可有效代替心臟80%工作能力，泵血可達到10 L/min。經左心輔助後，左心室室內張力可降低80%，心肌氧需求降低40%，是糾正頑固性心衰和心臟移植前的一種理想治療手段。

2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南關於LVAD的相關推薦如下圖。

4. 經皮心室重建術（PVR）

（1） 經皮心室分隔裝置--"降落傘"裝置，經導管植入左室心尖部，減少左心室容積，降低左心室張力，改善左心室重構和心功能。

（2） 左心室隔離裝置系統的適應證：①年齡18～74歲；②陳舊前壁心肌梗死合併前壁無運動或反常運動，LVEF＜40%；③按照現有指南藥物治療穩定3個月；④NYHA Ⅱ～Ⅳ級。

（3） 左心室隔離裝置系統的排除標準：①急性心肌梗死60天內；②血運重建治療60天內；③心肌缺血需要血運重建和CRT治療60天內；④明顯的瓣膜疾病。

5. 體外膜肺氧合（ECMO）

ECMO簡稱膜肺，是一種改良的人工心肺設備，是體外循環技術範圍的擴大和延伸，可對需要外來輔助的呼吸和（或）循環功能不全的重危患者進行有效的呼吸循環支持。通過靜脈內導管把靜脈血引出體外，再經體外氧合後的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內。具有維持有效循環、減少心臟做工的作用。

二、AMI並發心律失常

（一）預測因素

AMI並發心律失常的預測因素包括：小核苷酸失衡、電解質紊亂、左室舒張末期直徑（LVd）、竇性心搏間標準差（SDNN）、QT間期變異度（QTV）、QT間期變異係數（QTCV）、竇性心率振蕩等。AMI時房顫發生的時間與心肌梗死部位有關。

（二）預防措施

AMI並發心律失常的預防措施：①針對AMI治療；②儘早、儘快進行溶栓、血管重建術；③早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質紊亂；④收集各種預測因素，加強監護。

（三）室性快速性心律失常的藥物治療

一般將β受體阻滯劑作為治療室性快速性心律失常的一線藥物，若其無效可給予胺碘酮或索他洛爾，或β受體阻滯劑與胺碘酮聯用。

（四）室性快速性心律失常的非藥物治療

1. 直流電復律、電除顫。

2. 植入ICD：2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的預防管理指南推薦：①心梗後接受最佳藥物治療且預期存活時間＞1年，但48小時內發生室顫或血流動力學不穩定室速的患者，推薦植入ICD（Ⅰ，A）；②已植入ICD因電風暴頻繁放電者，需增加抗心律失常藥物和（或）射頻消融；③AMI患者應進行早期LVEF評估，心梗後6～12周再次評估LVEF，以確定是否需要植入ICD進行以及預防；④ACS後EF低、不完全血運重建及心律失常＞48小時的患者可考慮早期（＜40d）植入ICD或使用穿戴式心臟復律除顫器；⑤心梗後左室功能正常或發生不明原因暈厥者應考慮電生理學檢查，包括程序性心室刺激。

三、AMI並發機械併發症

心室遊離壁破裂是AMI並發機械併發症中最常見的類型，此外，還包括室間隔穿孔和乳頭肌斷裂。

（一）預測因素

①心臟破裂常發生於AMI後24小時內和3～5天；②高齡、女性、勞累、高血壓或梗死期間高血壓、前壁和廣泛前壁AMI、側支循環差、無左心室肥厚等；③應用某些藥物如腎上腺皮質激素、非類固醇類抗炎葯。

（二）預防措施

早期成功再灌注和開放側支循環，同時應注意早期識別、減少心臟破裂危險因素。

（三）治療策略

AMI並發機械併發症的治療方法如下圖。

心在線 專業平台專家打造編輯 劉倩 ┆美編 柴明霞┆製版 郭文強
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