李可老中醫 小青龍湯治重危急症舉要

醫聖小青龍湯是治喘神劑。是破解世界醫學難題中之心肺、腎重危急症的法寶之一。重新認識傷寒論，努力實踐、探索、發掘傷寒論每一方的奧秘，是傳承醫聖心法，復興中醫的奠基之舉。願與青年一代共同完成這一歷史使命。一、 小青龍湯組成及主治（一）組成：桂枝（去皮） 麻黃（去節） 芍藥 細辛 乾薑 炙甘草各三兩（各45克） 五味子半升（38克） 半夏（湯洗）半升（65克）（生薑65克）（見半夏注）用經方大劑治病，今人頗多疑慮。今一一破疑解惑，撥亂反正，以利臨證應用。⒈ 劑量換算據1981年出土之「東漢大司農銅權」，漢代一斤為十六兩，一兩為十錢，漢代一斤合現代250克，漢代一兩合現代15.625克，漢代一升，液體為現代200毫升（十升為一斗，十合<讀如ge>為一升），不同藥物（花、葉、籽、實、礦物類葯）由於形狀大小，質地堅硬、疏鬆之不同，經上海柯雪帆等多位專家分別稱量核實，可為臨床應用依據。如五味子一升為76克，半夏一升為130克（詳見拙著專輯403頁）。這是傷寒論成書時的國家通行計量標準。為方便應用，去掉小數點以下尾數，則漢代一兩合現代15克，三兩合現代45克，每一兩與原著相差0.5克強。基本符合醫聖用藥原貌。我在1961年至1981年二十年間，為救心衰垂死病人，逕用原方原量（解放初期沿用一斤等於十六兩，一兩等於十錢的舊制，尚未改用克制），實際超過漢代用量1／2，為求穩妥，遵醫聖「中病則止，不必盡劑」的原則，採用每劑葯煮一次，分三次服，服一次若病退大半，則止後服，停葯糜粥自養，不效則疊加，隨症情變化，消息進退之法，確有「一劑知，二劑已」的神效。平均計算，藥量仍在漢代劑量的範圍之內。但已超過現代用量的10倍，24小時附子的用量則超過現代用量60倍。由於超過法定藥典的劑量，我在60年代治重危急症的處方，有兩次是經院長、公安局長雙簽才得以配藥。最初二十年的探索，在誤打誤撞中在劑量上的突破，（一位心衰垂死病人的家屬誤將3劑葯並作1劑，2小時內服附子四兩半，合現代135克，得以救活，後活到80多歲。）使數以萬計的垂死病人得以起死回生。經方治病救生死於頃刻的神奇功效，得以再現。直到1981年「權」的出土，古方計量的千古謎案，終於告破。令人震撼的是，時珍老人的一句話——古之一兩，今用一錢可也——竟使後世錯了439年。直到現在，全國各省級中醫院的中醫臨床大夫仍受到種種限制，甚至要追究法律責任。束縛中醫手腳的「緊箍咒」太多。中醫復興要走經典之路，已無疑義。刻不容緩的是要按古中醫自身發展的歷史事實與理論實踐，重編藥典，刻下要先行鬆綁，賦予臨床中醫按照四大經典用藥的權力。⒉ 桂枝原方旁註桂枝去皮，現代以桂枝尖為好。⒊麻黃一葯，傷寒方中最大劑量為六兩（合90克），本方為三兩（45克），在湯劑煮服法中註明，「先煮去上沫」，上沫中有暝眩物質，服之令人頭眩，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊。我的經驗可加等量之蟬衣則可有效防止發生暝眩。麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發暢汗，且可通利九竅，開鼻塞、明目聰耳，利小便。，使用麻黃峻劑時，可採取「得汗則止，不必盡劑」之法，消息進退。小兒、婦乳、老弱之人，可先服50毫升，密切觀察，得潤汗則減後服，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗，玄府已開）則止後服。3小時內仍無汗意，可加至100~150毫升，更加飲熱稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，雖無汗卻小便特多，咳、腫皆消。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出，亦為中病，勿須強發汗。醫聖發汗解表劑中，麻黃用至三兩，正是傷寒方的基礎有效劑量，低於此則無效。弟子陳長青治一表閉浮腫病人，每劑10克許，久治無效。遂加至15克，藥房忙亂中誤取50克，及至發現錯誤，趕到病人家中時，已葯後全身暢汗，腫全消，安然入睡。葯工之誤，恰恰暗合了醫聖基礎有效劑量，愈病之速，出人意料。醫聖不傳之秘在於劑量，又是一證。⒋傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之、補之外，其餘皆用赤芍，意在通利。經宋代許學士考證無誤。再看《神農本草經》芍藥項下論述：「芍藥，味苦平，主邪氣，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。」則更無疑義。⒌半夏原方旁註湯洗。「湯」意為沸水，湯洗即以沸水沖洗數遍。經方中半夏皆生用，湯洗可去其辛辣刺喉之弊，但湯洗也洗掉半夏稠粘潤滑之液汁。過去認為「半夏辛溫燥烈」，錯了。內經明示：「辛以潤之」凡辛味葯皆有潤的功用，附子大辛大熱大毒，都能「致津液」，似乎匪夷所思，正是因為附子最能通行十二經脈表裡內外，陽能生陰，氣能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏溫潤的證明。古方「半硫丸」治寒積便秘，半夏降肺、胃、膽經之上逆，辛潤通便，硫磺大熱破寒積，甚效。故我從1961年起，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生薑同煮，制其辛辣，積四十八年之親身體驗，無害而有殊效。用治重症妊娠惡阻，小兒老人暴喘欲絕，百日咳，肺心病之兩衰危證，肺纖維化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克鮮生薑75克赭石細末120克生附子30克紅參30克乾薑75克 吳茱萸30克大棗25枚，加用開道散）等數萬病例之實驗，皆能應手取效，未見一例有害。現代之制半夏，經清水浸泡，甘草、白礬、生薑片浸泡月余，反覆換水淘洗，製成之後已是純粹「藥渣」，半夏功效，喪失殆盡，非但不能止咳、止嘔，濃重之礬味，反而令人作嘔。現代用二陳湯之所以無效，源出於此。當代青年中醫，以傳承醫聖薪火為己任，故在理、法、方、葯四個大環節，要恢復醫聖法度。駕馭毒藥以救人性命，是醫聖的重要貢獻之一。重重險關，老一輩人已一一闖過，青年一代只要勇於再實踐，細心體驗，必可成功中醫復興之偉業。⒍細辛，是醫界撓頭的藥物之一，與川烏、附子同列。幾乎人人談虎色變，畏之如蛇蠍，有終身不敢一用者。細辛，本是醫聖手中的秘密武器，用於救危亡於頃刻的一號大將。由於宋代元祐年間陳承的《本草別說》中有「細辛若單用末（這是無的放矢，從古代到今並無一人以單味細辛末治病），不可過錢匕，多即氣閉塞，不通者死」一句。陳的根據是某獄中一囚暴死，似與服用含有細辛的葯末有關，既未查證屬實，又未作藥物成分分析，想當然將道聽途說寫入書中。後時珍老人編著《本草綱目》時，不辨真偽，不讀《神農本草經》的明文記載，以及《傷寒論》經典用藥的範例，將陳說引入《綱目》。於是「細辛不過錢」的謬說便流傳天下，使救命功臣細辛蒙羞、蒙冤439年。中醫界要為細辛平反昭雪，要追根溯源。《傷寒雜病論》是公認的四大經典之一，是中醫之魂。而醫聖用藥所遵從的是《神農本草經》。兩大經典，足以撥亂反正！先看《本經》論述：《本經》將細辛列為上品，所謂上品即可以久服，可以延年益壽。論曰：「氣味辛溫無毒，主咳逆上氣，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛、死肌。久服明目利九竅，輕身長年」清代張隱庵闡釋此段經文，指明醫聖的用藥法度，並批駁陳承謬說，極有見地。敬錄如下：「細辛氣味辛溫，一莖直上，其色赤黑，秉少陰泉下之水陰，而上交於太陽之葯也。少陰為水臟，太陽為水腑，水氣相連於皮毛，內合於肺，若循行失職（本氣之傷，外邪之侵），則咳逆上氣，而細辛能治之（麻附細、小青龍湯病理、病機。）太陽之脈起於目內眥，從巔入絡腦，若循行失職，則病頭痛腦動，而細辛亦能治之。（麻附細法又一解）太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓。少陰之氣不合太陽則風濕相侵，痹於筋骨，則百節拘攣；痹於腠理，則為死肌，而細辛皆能治之。其所以能治之者，以氣勝之也。（新訂大烏頭湯之病理、病機直解，可治類關、硬皮病、紅斑狼瘡等免疫缺陷病，附夏雨琴案）久服明目利九竅者，水精之氣，濡於空竅也。九竅利則輕身而延年矣！」又曰：「宋元佑陳承，謂細辛單用末不可過一錢，多則氣閉不通而死。近人多以此語忌用（細辛），而不知辛香之葯，豈能閉氣（李註：小青龍湯內之細辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺啟閉開竅之功！）？上品無毒之葯，何不可多用？方書類此之言不少（未指出李時珍，留足了面子！）學者不善詳審而遵守之（凡經典必恪遵之，原原本本繼承之！），岐黃之門（傷寒論是第一道門坎），終身不能入矣！」再看醫聖張仲景如何用細辛。醫聖用細辛共16方。凡治外寒內飲、血虛寒凝致四肢厥逆時，重用細辛散寒化飲之功，用量為三兩，如小青龍湯、當歸四逆湯及其類方等8方。若本氣先虛，少陰陽根不固，兼夾外犯或內生之實邪，則細辛只用二兩，並與附子同用，如麻黃附子細辛湯之治太少同病，畢安內攘外之功於一方，大黃附子湯用細辛與附子、大黃相配，治寒積便秘，脅下偏痛。細辛辛散之力極強，只用二兩，以免辛散太過。同類方共5方。其餘各方都是丸散，用量不等，但每次服用量極小。醫聖用細辛已入化境，《神農本草經》的藥理，在《傷寒論》中發揮到極至！《本草正義》全面總結了仲景用細辛之妙：「細辛芳香最烈，故善開結氣，宣洩郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直透肌膚。」總結細辛之功用與用量，醫聖張仲景應是我們的典範。在大是大非面前，我們只聽張仲景和《神農本草經》的教誨，而不是不看四氣五時，升降浮沉，臟腑歸經，只論藥物的化學成分，那樣我們就不是中醫了。中醫復興之路在古代而不是現代，中西結合，中醫現代化、科學化，已化掉了中醫的靈魂，只剩一具軀殼。只有徹底洗腦，告別錯誤，撥亂反正，回歸經典，原原本本繼承傳統，才是中醫再生之路。一味遷就西方，附庸所謂科學，那是自我毀滅！細辛以遼細辛為佳，藥力雄厚，療效卓著，但副作用是易致人嘔吐，有人主張蜜炙一刻鐘，以減其辛烈之味，可行。凡用細辛劑，對老幼婦兒重症病人，可依照仲景基礎有效劑量，全方按比例迭減至最小量，然後逐日疊加至基礎有效量，以保證療效。適當變通以適應不同病人。二、本方主治 綜合歸納傷寒、金匱的論述，本方主治下述各證：1、「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」其脈必見緊、弦。2、「病溢飲者（水氣不化，流於四肢，肌膚，身疼重如帶五千錢，腫脹，謂之溢飲。）當發其汗，大青龍湯主之（病之重者），小青龍湯亦主之（病之輕者）。」3、「咳逆依息不得卧（哮喘重症，張口抬肩擷肚，危困欲絕，端坐呼吸，不能平卧。），此方主之。」4、「婦人吐涎沫（痰飲上泛），醫反下之，心下即痞（病機在上，在外，當解表化水氣，下之則引邪深入），小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。」（半夏瀉心湯和之，此證可直用大桂附理中合吳茱萸，直溫太陰本臟，更助釜底之火，以拔痰飲之根。）5、「治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之。」（按即小青龍湯加石膏二兩，此證由外寒閉塞過久，內已化熱，故加石膏解外清內，免成肺痿之禍。）以上五條，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱，以下四條為金匱治內傷雜病之變法。我的理解，小青龍湯主證只「咳喘」二字，病在肺臟，日久由肺入腎。其病機為「本氣先虛，外寒內飲。」治療大法為「發汗利水」，表裡雙解。太陽經是病的來路，亦是病的去路。胸中為太陽經出入之路，又為肺經安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經之循引通道。諸症當先解表，開太陽，宣肺竅，汗出則外寒由里出表，小便自利，水飲自消，諸症自愈。但臨床治病，卻沒有這麼輕捷便當。由於人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿於三陰之里，成為痼疾。非得反覆扶正托透，伏邪難以盡出。此其一。本湯病機中內因之「水氣」，實即痰飲之演化，痰飲之成，「脾為生痰之源」，必是人體本氣先虛，脾失健運，飲食不化精微，反成痰濁。於是浸漬於心胸肺胃間，「肺為貯痰之器」咳喘之內因，實緣於此。若無此內因，則外受風寒，不過是區區麻黃湯證而已，不會成為內外交困的小青龍湯疑難大證。醫界有一句話「醫生不治喘，治喘丟了臉」。不但中醫，現代醫學對喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠在一千九百多年前，醫聖張仲景已完全解決，他的武器便是小青龍湯。小青龍湯之所以能成為治喘神劑，乃是因為醫聖駕馭有方。在「五或症」的加減法中，從種種苗頭的端倪初見，便預見到深層病機轉化的理路。從而採取相應的治法，以保元氣，如看到第一個苗頭「微利」，便去麻黃，因為大便稀溏已知病邪入里傷及太陰本臟，不可更發其陽，故去麻黃之散表。看到第二個苗頭「渴」，便知津液已傷，有轉化為陽明病之險，故去半夏，以免重傷津液，而加瓜蔞根三兩（即天花粉）以止渴生津，阻斷「太陽熱化入陽明」之變。第三條，「若噎者，去麻黃，加炮附子一枚」。這是一個非比尋常的大苗頭。有兩種解釋，一是食物下咽有氣阻隔感，非食道病變的假性噎膈症。一是「呃逆」頻作，古云：「久病見呃逆者危」。少陰元氣，本應下守丹田，今見丹田之氣上奔作呃，少陰根氣不能下守，將有亡陽厥脫之變，故去麻黃，加附子急溫里寒。此條，醫聖揭示了一條大原則：當表證、里證同時存在，若里證急，危及生命，則「急當救里」。傷寒全書，每一法，每一方的字裡行間，都寓有這樣的深義，不可等閑視之，這也是六經辨證的精髓。中醫治病當以識病機，抓「苗頭」，顧護脾腎元氣為第一要義！三、我用小青龍湯考慮到現代人全屬未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通：（一）變通小青龍湯思路1、加附子45克，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重症加生山萸肉90克，先防厥脫，使元氣固若金湯，則麻黃細辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞；2、加生曬參30克，使成為四逆加人蔘湯， 滋陰和陽，益氣生津，以制姜、夏之燥。重症則改投高麗參9~15克，研末吞服。緩緩提升下陷之中氣以定喘；3、加茯苓45克，成為小半夏加茯苓湯，另闢蹊徑，淡滲利濕，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協助麻黃細辛開玄府發汗，上下分消；4、為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、冬花「對葯」，以治「咳而上氣，喉間水雞聲（濕痰纏於喉間所發之痰鳴音）。」從近代滬上名家經驗中選入定喘要葯殼白果一味。紫苑、冬花，本經中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，百無禁忌。《本草正義》盛讚「紫菀，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家氣血。凡風寒外束，肺氣壅塞，咳嗆連連，喘促哮吼及氣火燔灼，郁為肺癰，咳吐膿血，痰臭腥穢諸症，無不治之。而寒飲盤踞，濁涎膠固。 喉中如水雞聲者，尤為相宜。」冬花與紫菀性味相近，仲景之後凡治肺痿、肺癰、咳嗽喘促諸方無一不列為主葯。所選白果，味甘，微苦，入肺腎經。功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，為痰喘要葯。其性收澀，表實者與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。白果有小毒，而白果殼善解白果毒，故凡用白果入葯，宜帶殼打碎入煎；5、凡見喉間痰鳴漉漉者，加竹瀝60毫升（三次服）以稀釋滌除痰涎；6、痰喘實證，胸高息涌，窒悶欲死，加杏仁半升（55克），葶藶子半升（62克），大棗30枚，病退即去；7、肺心病合併呼吸衰竭、腦危象者，加麝香0.3~0.5（首次頓沖，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龍牡、活磁石各30克。）；8、寒邪郁久，入里化熱，體溫39度以上者，加生石膏250克，烏梅36克，熱退即止後服，不必盡劑；9、方中麻黃有致暝眩物質，令人一陣昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟲衣，可免此弊。二）變通小青龍湯全方如下：桂枝 麻黃（另包，先煮去上沫） 蟲衣赤芍各45克 炙草30克制附片乾薑各45克五味子33克遼細辛45克（蜜炙）生半夏65克 生曬參30克（另煎）茯苓炙紫苑 炙冬花各45克 殼白果20（打） 鮮竹瀝60毫升 生薑65克本方煮服法1、加水2500毫升，先煮麻黃去上沫，減500毫升，後入諸葯，文火煮取500毫升，対入參汁，分三次服，每次200毫升，每次間隔3小時。2、服首劑第一次後密切觀察，若得全身暢汗，則剩餘二次棄去不用。若僅得微汗，3小時以後再給葯一次。若仍無汗，則縮短間隔時間，頻頻給葯，以得汗為度。此即重劑分投，酌情進退之法。若服首劑即得暢汗，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之後麻黃減為5克，此時麻黃之用已非發汗，而是調暢五臟氣機，類同陽和湯之用。特殊體質，表閉過甚者，在服湯同時，可加飲熱稀粥，或「黑小豆、紅糖、生薑、大棗和蔥白（五虎湯）」，以滋胃助汗。3、老幼婦弱使用本方，可將全方按比例制小其劑。如用1/2量，則全方每味葯皆減去1/2，嚴格保持原方君、臣、佐、使各葯原貌，不得打亂君、臣、佐、使的比例，以保證經方的主攻方向。最小劑是底線，不得低於1/5，否則無效。嬰幼兒也不例外。如本方附子45克，取1/5為9克，湯成，分10次稍稍與之，每次附子量約為0.9克，中病則止，不必盡劑，只要辨證無誤，1/5的變通小青龍湯，治癒小兒暴喘的時間，超不過8小時，所用藥量不足半劑葯，剩餘藥液可棄去，或保留到次日陸續服完，可保終身不犯。三、變通小青龍湯的臨證應用 （一）小兒暴喘1976年冬，治轉業軍人王庭仲之子，2歲另三個月，夜半，突然暴喘痰壅，無汗，喉間痰鳴如拽鋸，面如蒙塵，唇青肢厥。詢知下午給喂肥肉兩塊，證屬寒喘夾食，予小青龍變法加味：桂枝 麻黃 蟲衣赤芍炙甘草遼細辛乾薑各9克五味子8克生半夏13克 制附片9克 紅參9克（搗，同煮）竹瀝膏10毫升（分次對入）炙紫菀 炙冬花各9克 殼白果10克（打）茯苓焦山楂 炒萊菔子各9克（治傷肉食）生薑10片白芥子10克（炒研，去皮里膜外之痰） 加水1000毫升，文火煮取100毫升，小量多次，日盡一劑。此即變通小青龍湯1/5量。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱者酌情參照。病家連夜抓藥煮服，從開始服藥至次晨8時，四小時許，1劑未盡，諸症悉除。追訪至1996年，已20年未犯。余用本方四十九年，經治小兒近千人，大多一劑即愈。腎氣虛者，加腎四味各10克，核桃肉4枚（與本方合人蔘胡桃湯青蛾丸，初病在肺，久必及腎，補納腎氣法），3劑必愈。經年累月難愈者僅一例，後服固本散加川尖貝、上沉香、蛤蚧尾、冬蟲草，服半年後，10年痼疾得以根治。又嘗治一先天性心臟病二尖瓣缺損12歲男孩，逢寒即發暴喘，唇舌指甲青紫，喘息抬肩，不能平卧。常備此方加麝香如米粒大，病發服之，二、三日即平復如初。後以固本散一料，加生黃芪600克，制附片100克，乾薑90克，炙甘草60克，日服3次，每次3克，不裝膠囊，以熱黃酒調服，三月後不再發。惜未追訪，不知缺損之心肌是否長全。又一教師之孫女，8歲，患先心病心肌缺損，時覺氣憋，發作時喘不能卧，唇青紫。此公不甚相信中醫，閑談時論及此事，北京醫科大因體弱甚且與主動脈粘連，暫無法手術，不知中醫有無治法。余囑其日用生芪100克，煮湯一小碗，入冰糖一小塊，渴即飲此水，用一月余，唇紫退，喘憋亦不再發。後遷居晉南，不知所終。黃芪，位列本經上品第三，得土氣最厚，善補中氣，運大氣，固表氣，入脾經而主肌肉，最能化腐生肌，再生死肌，風濕肌痹，肌膚頑麻不知痛癢，服之可全身脫殼一層而愈。糖尿病下肢潰爛壞死，以經方黃芪桂枝五物湯，重用黃芪500克，半月間排盡膿血及黒爛死肉，收口而愈。黃芪又主大風，可治大麻風之全身肌肉潰爛。葉天士云：「人生之虛，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，可補形（心肌亦有形之一）之不足，補之以味，可益精之不足也。小兒稚陽也，稚陽為少陽，少陽生氣條達，小兒何病之有！黃芪秉春生少陽之氣，入少陽而補生生之元氣，所以概主小兒百病也。」由此推論，黃芪亦能主治小兒先天性臟器發育不全，請青年一代頑強實踐，觀察體驗，為古中醫學寶庫再添新篇。（二）小兒急性肺炎本病以發熱汗出而喘為主證，可分正局、變局兩種。正局用麻杏石甘湯，變局用變通小青龍湯。1、正局指小兒素體健壯，抗病力強。受邪則從熱化，病機是「表寒未罷，里（肺）熱已熾」。表邪來路是太陽，已用麻黃湯發汗，但寒去不徹，阻遏於肺，浸漬肺竅，故汗出而喘不止。雖有汗，不是大汗，雖里熱，非大熱，若大汗、大熱則已是陽明白虎證，看出有內傳陽明之勢。故以麻黃湯去桂枝之辛溫，重加石膏之辛寒為君，變辛溫解表為辛涼清解、表裡雙解之法，使外邪仍從表出，阻斷內傳陽明之變。麻黃湯一味葯的改變，開創了辛涼解表，甘寒清熱之新路，成為後世溫病派思路之祖源。傷寒方可以統治溫病，清代中葉，柯韻伯以辛涼輕解法治春溫，50年代中期，蒲輔周以變通白虎湯治暑溫（乙型腦炎大流行）達到了無一死亡，無一致殘的成果。融寒溫於一爐，以傷寒大法駕馭溫病治法，大有可為。麻杏石甘湯法治小兒急性肺炎注意點：（1）本方為辛涼清解峻劑。原方組成為：麻黃四兩（60克）杏仁五十個（20克）炙甘草二兩（30克）生石膏半斤（125克）這是傷寒論的基礎有效劑量。（2）如何掌握應用？且看原方煮服法：上四味，以水七升（1400毫升）先煮麻黃減二升，去上沫，內諸葯，煮取二升（400毫升），去渣，溫服一升（200毫升）。本方得湯汁共二升，只言溫服一升，所剩一升怎麼辦？未曾交代。與其他方劑煮服法不大一樣，不是筆誤或遺漏，而是一個懸念，有種種未盡之意，須得深思，方能領悟。其一，醫聖治急性肺炎（麻杏石甘湯證），只需半劑葯，即可熱退喘定，所剩一升，棄去不用。其二，若惜葯而盡服之，則葯過病所，病機瞬息萬變，造成新的傷害。由於手太陰肺經生於中焦，土為肺之母，脾胃相連，肺熱已退，寒涼太過則傷胃，而陽明之里即太陰，轉為太陰病，食少便溏之壞病，扶得東來西又倒，此等教訓，隨拾即是。此猶誤之輕者，重則太陰之里即少陰，神卷困頓，已是少陰病但欲寐之漸變，則更加焦頭爛額。以上為用量太過。反之，如用量太輕，則不能達到基礎有效量（注意本方君臣佐使比例，君葯生石膏是麻黃的兩倍，杏仁的六倍，炙甘草的四倍，可以制小其劑，但不可打亂比例，變異主攻方向），則不能頓殺病勢，難以阻斷內傳陽明之變，熱勢愈盛，亢熱不退，熏灼臟腑，耗傷津液。最後陰竭導致氣脫、陽亡（重症肺炎最後死於呼吸衰竭、心衰）。故學傷寒重在識病機，用傷寒方要恰到好處，有病則病擋之。當用之際，又要當機立斷，不可猶疑。出現誤治壞病，則以理中、四逆輩先救藥誤，以復元氣。以上，對麻杏石甘湯證六經病機轉化的方方面面，據臨證實際加以敘述，不論傷寒溫病，也不論用藥太過、不及，或現代醫院ICU的垂危病人，一旦出現少陰證，則已到了生死關頭，速投大劑破格救心湯加麝香，十中可救八九。以上所述為成人治法，而嬰兒亦同此理。同樣一劑葯，只在服法上改為小量（每次1~2毫升），多次（開始半小時，得效後延長至1-2小時給葯），若熱退，喘定，入睡，則醒後再喂5毫升，3小時後再喂一次，即可停葯觀察，若在次日午前尚未全好，則可再給葯兩次，每次5毫升，間隔3小時，所剩葯汁棄去不用。治癒一例肺炎，不過一劑葯的1/20，最多超不過1/12。在農村，配藥難，寧可多備少用，不可急用無備。這樣用藥似乎駭人聽聞。但是若用小劑（如1/１０），則煮出的有效成分濃度不夠，反而誤事。２、變局　肺炎小兒，如素有痰喘宿疾，正氣先虛，暴感寒邪，無汗或有汗而發熱、劇烈咳喘，鼻翼煽動，喉間痰聲如拽鋸，脈浮緊或滑數，煩躁悶亂，渴而索水，舌中根黃燥者，（內熱的據）知有新感引動伏飲，內熱已著，速投變通小青龍湯1/２量，加生石膏１２５克，依上法煮湯，小量多次給葯，得汗則煩躁立退，咳喘立解，脈靜身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服兩劑即安。小兒臟腑嬌嫩，寒熱虛實，瞬息萬變。嘗見肺中燥熱未罷，太陰虛寒已起，若單用麻杏石甘湯，則病癒之後，食少便溏，羸弱之患，非旬日調治難以復原。吾今以四逆加人蔘山萸肉湯駕馭小青龍加石膏湯，太陰、少陰已得雙重保護，雖重用生石膏清肺熱，中病則止，絕無後患。（三）小兒大葉性肺炎垂危案　　　郭詠，女，６歲，１９８９年冬患急性大葉性肺炎，住院１０日，已高熱抽搐１小時後昏迷６日，並發呼吸衰竭、心衰１２小時，夜半邀余會診。詢知曾用進口青黴素，大劑量激素，清開靈，安宮牛黃丸無效。現體溫突降至３６度以下，二便失禁，氣息微弱，喉中痰聲漉漉，（已予吸痰無效）面如蒙塵，唇、指、舌皆青紫，手冷過肘，足冷過膝，六脈散亂如雀啄、屋漏，（心臟停跳前奏）已２４小時吸氧５日。此屬高熱傷陰，陰竭，陽無所附，氣脫於下，陰陽離決之險已迫在眉睫，院長介紹，已請省內兒科專家會診，專家認為「小兒大葉性肺炎，出現呼衰、心衰、腦危象其中之一，已是死症，三者並發，神仙也救不了，無能為力。」我看小兒大汗淋漓，出氣多，入氣少，面如死灰，生死在頃刻間。遂不再多言，急疏破格平劑：炙草９０　乾薑７５　　制附子４５　　生山萸肉１２０　　三石各３０　　高麗參３０　　麝香１　　令藥房取葯，武火急煮，邊煮邊灌，每次鼻飼５毫升，麝香０.２克，至凌晨８時，５小時內共服藥４次，院長來告，服第二次後汗止，體溫回升至３７度，手腳已溫，心跳偶見間歇，呼吸平順，服第四次後已能睜眼，吐痰，已給牛奶一小杯，已不在吸氧，去掉鼻飼管。當日，每小時給葯１０毫升，８小時內又服７次。下午４時再診，小兒已能講話，喝牛奶３次，泡食饅頭片５片，脈仍遲弱，５０次/分，已無雀啄。面色少顯蒼白，兩目有神，唯喉間痰鳴如拽鋸不退。詢之，知有痰喘宿疾。遂予變通小青龍湯3劑，取1/2量，麻黃減為5克，加生山萸肉90克固脫。一場大病，九死一生，臟氣大傷，令服培元固本散半年。今年6月，遇於一友人家，此女已19歲，大病之後，調護得宜，頗健壯，已參加工作。其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心湯1/3劑，變通小青龍湯3劑後，竟得根治。 此案有兩點值得記取：其一，此病在預後判斷上，中西醫基本一致。從中醫古籍（內經、難經、四診抉微）記載看，凡見五臟絕證，七怪脈絕脈者，為必死之候，可以預知死於某日某一個時辰。我的態度是，明知不可為而為之，只要一息尚存，心跳未停者，即當一心赴救，不計毀譽，盡到一個醫生救死扶傷的職責。我從醫54年，救治這樣的病人約五千之數。不要被外國人的結論、古人的定論所拘，盡信書則不如無書。自己做過，方知端的。其二，我只是一個赤腳醫生，我能做到的事，相信青年一代完全可以做的更好，我學醫聖張仲景的遺作，不過是一星半點，努力按他的教誨，身體力行而已。青年一代要立志全面繼承傷寒論六經辨證的理法方葯，努力發掘無盡寶藏，一代更比一代強，勇敢地肩負起中醫復興的歷史使命！至囑，至囑！（四）變通小青龍湯的病機、證候是「傷寒表不解，心下有水氣，發熱汗出而喘」，「咳逆依息不得卧（或無汗而喘）」「心下」的部位，包括胸中，心、肺、胃。水氣，是痰飲之未成形者，重則可以變為粘稠之痰涎，浸漬、阻滯、纏繞於諸臟器之竅道間，而成喘。只要符合主證病機，不論西醫的何種病或中醫的一切外感內傷，皆可通治之。故本方可治現代醫學之支氣管炎肺炎，哮喘，肺氣腫、肺心病，肺間質纖維化，肺癌等一系列呼吸系統疾病；急性結核性滲出性胸膜炎，胸部積液，心包炎，心包積液，冠心病之痰濁瘀阻等心、胸部諸疾；心下即胃，胃為生痰之源，痰阻於胃，變生假性噎膈、呃逆等病。現摘要敘述常見三種垂危急症的初、中、末三期治法如下：1、急性結核性胸膜炎初病出現類感冒癥狀，發熱惡寒，咳喘，胸悶，脈浮緊者，即投變通小青龍湯一劑，熱退喘定，麻黃改為5克，再服二劑。失治或誤治，胸腔積液，劇咳不止，胸悶刺痛，發熱口渴，脈細數，舌邊尖瘀紫者，速投：瓜蔞45薤白30白酒100毫升桂枝赤芍各45炙草30丹參45「檀、降、木香、砂仁各10克」（後7分）生半夏生苡米蘆根茯苓各45 桃杏仁泥各30冬瓜仁60生薑45大棗12枚 上方三劑，3小時1次，日2劑，夜1劑，集中全力，化去胸肺間之痰、水、瘀濁，24小時即可脫困。本方亦可治心包炎之心包積液。 熱化傷陰者，加西洋參30克；寒化、虛化，脈微細，但欲寐，元陽被一團陰霾所困者，加炮附子45乾薑45紅參30（另） 靈脂30破陰通陽。2、肺間質纖維化 本病到中醫接手診治時，已屬誤治壞病，晚期之晚期。多數並發肺心病、冠心病、頑固性心衰，漸進性呼吸衰竭。由於人體本氣已虛到極點，救治大法只能是「但扶其正，保命第一」。由於治療過程中西醫長期用大量激素及抗菌消炎療法，中醫又以滋陰清肺，清熱解毒為主，寒涼敗中，肺陰未復，脾陽先傷，食少便溏，土不生金，化源先竭，反促敗亡。急以桂附理中湯小劑先救胃氣，保得一分胃氣，便有一線生機。方如下：炙草24乾薑12炮附片12高麗參15（另） 白朮12砂仁米10紫油桂10炒麥芽60藿香10佩蘭10加水1000毫升，文火煮取150毫升，對入參汁，日分4次服。由於此屬病人胃氣傷殘過甚，非但不能運化飲食，亦不能運載藥力，故以小劑緩圖，補火以生土，芳化溫中以醒脾。切記：用理中法不可用青、陳皮、厚朴、枳實等破氣之品。因太陰病之脹滿，乃寒濕阻滯，中氣旋轉升降無力所致。桂附壯釜底之火，參芪補中氣之虛，砂仁藿佩芳香化濕醒脾，方克有濟。妄用開破，反使中氣下陷，拔動陽根，是促其死矣！用藥一周，胃氣來複，食納漸增。此時可制大其劑如下：炙草90 乾薑90 炮附片45高麗參30（另） 白朮90砂仁米30紫油桂10炒麥芽60藿香10佩蘭10上法調治月余，食納大增，胃氣來複，度過生死一關。本病屬大虛大實之候。久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽亡，氣息奄奄，是為大虛。肺葉枯萎，濕痰死血盤踞深痼，是為大實。肺為嬌臟，非如腑實、癰毒之可以用霹靂手段，直搗病巢。只能以攻補兼施，抽絲剝繭的方法，緩化濕痰死血。本病屬沉寒痼冷，寒邪由表入里，由淺及深，深陷入臟，冰伏難出。治法上，雖數十年之久，仍當引邪由里出表。這正是內經：「善治者治皮毛，……上工治其萌芽」之一大法寶。由於本病主證與變通小青龍湯完全吻合，故以本方扶正托透法貫徹始終。培元固本散以血肉有情之品有峻補先天腎氣，重建人體免疫力之功，故當常服。針對本病大實而又難以攻伐掃蕩的特點，加入化瘀、化痰，蟲類葯，由淺入深，抽絲剝繭，入絡搜剔，化瘀散結的緩攻之法，攻邪而不傷正。方中尤以炮甲珠、麝香對葯，穿透攻破，無微不至，辟穢化濁引諸葯直入肺竅，清除濕痰死血。諸葯相合，有修復、激活受損肺實質病變之效。方如下：大三七（佔全方總量）1/3 黃毛茸尖高麗參靈脂 血琥珀血河車炮甲珠麝香川尖貝上沉香土元生水蛭藏紅花全蟲蜈蚣蛤蚧冬蟲草本病在三衰暴發，生死頃刻之際，救陽為急，大破格加麝香1克，24小時連服3劑，脫險之後，堅持運太陰，保少陰，相機托透伏邪，緩圖康復。（參見拙著《專輯》25頁）3、多發腫瘤晚期案孫玉隆男 56歲天津地毯廠職工08年4月3日初診，糖尿病胰島素依賴9年，雙肺癌3年另7個月，乙肝癌變18個月，介入後，不思食，周身疲軟，喘不能步，喉間痰聲漉漉，入夜咳逆依息不得卧，無汗，全身緊束如繩索捆綁，脈沉緊弦，舌淡紫白膩。由津來靈，路途風寒外襲，太陽少陰同病，先予變通小青龍湯1劑，葯後周身潤汗，喘減，夜可平卧。繼服小劑桂附理中湯10日，幸得胃氣來複，諸症均減。遂令服變通小青龍湯，麻黃減為5克，炮附片由45克漸加至200克，每服3~5劑，或瀉下惡臭便，或胸背發出紅疹，伏邪漸次外透，守此一方，每旬服7劑，靜養3日，經11診，至09年7月，服藥18個月，服加味培元固本散3料。外觀已無病容，津—靈往返8次，無須家人照料。附：夏雨晴案夏雨晴，女，17歲山西臨汾人。07年5月19日初診。經北京中日友好醫院診為「紅斑狼瘡」5年。自幼體弱，久用激素，致肝腎損害。自汗，脊痛，下肢肌肉關節痛不可近。曾發高熱月余，脫髮，兩頰紅斑。15歲初潮，病後停經已年半。面色萎黃灰暗，腿軟，邁步困難，一日跌扑二、三次。脈遲54次/分，心動神搖，食少消瘦，除「滿月臉」外，余處皆瘦削。斷為先天不足，藩籬大開，寒邪由表陷里，直入三陰要害，正虛不能鼓邪外透，予扶正托透法：1、生芪250當歸桂枝杭芍各45炙草60炮附片45（日加5克，90克為度） 制川烏吳茱萸黑小豆防風各30白朮乾薑各90生曬參30 （另）生山萸肉90遼細辛45坤草45 生薑45大棗25枚 蜂蜜150 加水3000毫升，文火煮2小時，去渣，入蜂蜜，濃縮至300毫升，入參汁。日分3次服，飯後40分。2、鹿茸粉30清全蠍60大蜈蚣30條 研分30包，1包3/日，隨中藥服。 07年6月8日二診：前投變通大烏頭湯去麻黃加萸肉、坤草，服至5劑，心跳加快，日瀉惡臭帶有粘涎之稀便3~4次，小便亦增多，甚覺爽快，食納大增，此為本氣漸旺，自我修復機制啟動。胃氣來複，則太陰得以統帥三陰，促使伏邪漸次外透。心跳加快者，乃深伏心宮之寒邪，得下焦命門真火之助，開始化解（凡心肌病，心包炎，積液諸病皆有此效應）。方中並無瀉藥，瀉惡臭便者，亦真火掃蕩寒邪從二便而去。亦有吐出大量痰涎者，此即《內經》「在上者，因而越之」，皆因中藥助人自我調節、修復之能。畢竟青年，生機旺盛，諸症可退十之七八，痹痛全退，登四樓不需父親扶持。面色紅潤，已無病容。仍遵原意出入，原方加節菖蒲30克，直通心竅，囑服30劑後再診。 08年3月16日三診。上方服25劑，附子已達135克。月經來潮，長達26個月之劇烈痛經亦愈。此期間面頰、指肚、小關節不斷透發紅疹、紅斑、小結節，腰、腿部大結節多個，旋起旋消，全身脫殼一層，六脈衝和，效不更方，囑原方再服一月，加服培元固本散。附子從135克，日加10克，無上限，加至正氣大旺，正邪交爭，出現暝眩效應後停葯靜養。仍在服藥中。累計近年經治紅斑狼瘡5例，其中一例病癒後生一男孩。治類風濕性關節炎，脊髓空洞症，股骨頭壞死，硬皮病等免疫缺陷病皆有卓效。本方由黃芪桂枝五物湯，理中湯、麻黃附子細辛湯、大烏頭湯合方化裁而成。遵三陰統於太陰之理，以理中湯、破格救心湯統馭全方，寓攻於補，扶正托邪為法。由於有蜂蜜，黑小豆、防風之善解烏、附之毒，煮服又尊醫聖法度，絕無中毒之虞。若出現大暝眩，則暝眩一過，病退大半。若不能耐受，可以加蜂蜜150克，開水沖服，移時即解，無需過慮。
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