醫學基本規律不能違背-——再評美國高血壓新指南

蘇鎮培

各國媒體報道美國新指南都是以為高血壓新標準是≥130/80mmHg：「美國心臟協會將高血壓的判定標準從140／90調為130／80」。「高血壓被定義為≥130/80 mmHg」。「指南將高血壓定義為≥130/80mmHg，取代以前140/90mmHg的高血壓標準。這是AHA/ACC 14年來首次重新定義高血壓」。其實都理解錯了！請看下面三表：表1是可以作為國際高血壓指南代表的「2010年中國高血壓防治指南」血壓分類和定義，表2是新指南附表，表3是美國JNC7附表。試比較三者高血壓分類和定義的區別：表1用≥收縮壓和/或舒張壓表示，新指南和JNC7用≥收縮壓，或（or）舒張壓表示，沒有了「和」。

表12010中國高血壓防治指南血壓水平分類和定義

表2美國新指南的附表

表3 JNC7的附表file:///C:/Users/ASUS/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.png

有沒有「和」區別很大。有「和」的表達含意，高血壓必須是收縮壓≥140，同時舒張壓也要≥90mmHg,或者單獨舒張壓≥90mmHg，如單有收縮壓≥140就不是高血壓，或只是單純收縮期高血壓。但按新指南的表達，只要收縮壓≥130，舒張壓不管是否≥80mmHg都是高血壓，這意味著只要收縮壓≥130，舒張壓多低都是高血壓。這不僅取消了單純收縮期高血壓這種高血壓最常見的類型，也意味著診斷高血壓時可以只看收縮壓，完全不管舒張壓。新指南認為，「較高的收縮壓一直與心血管疾病風險增加。與此相反，經調整或分層考慮SBP後，DBP並沒有持續地與CVD風險聯繫在一起」。這是否是新指南偏愛收縮壓，而忽視舒張壓的原因？

按醫學常識，任何人實測的血壓都包括收縮壓和舒張壓兩數值。評價血壓是否正常，

也要根據兩項高低來確定。臨床高血壓類型：也分為單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓和收縮舒張期高血壓。目前各國高血壓指南都主張結合SBP和DBP來評估血壓是否正常。分裂收縮壓和舒張壓來定義和診斷高血壓是違反醫學基本原理的。

當今醫學通常以≥60-65歲為老年人。老年單純收縮期高血壓（ISH）是指在≥60-65歲的老年人群中，若收縮壓≥140及舒張壓＜90 mm Hg。據各國觀察估計ISH影響1/3到1/2超過60歲的老人。如下圖示ISH在50歲高血壓人中佔50%以上，60歲以上高血壓老人中佔80%以上。本來高血壓人群中就以老人占多數，所以ISH不單占老年高血壓的大多數，更可能占所有高血壓和未控制的高血壓患者中的大多數。如何正確診治老年ISH是關係到高血壓最大人群健康的重大醫學問題。JNC7和美國新指南人為主觀取消ISH這一最常見的高血壓類型，難道人群中就不存在嗎？2013美國高血壓協會（ASH）/國際高血壓協會（ISH）指南就肯定：「高血壓的另一個常見的病因是隨著年齡增加的主動脈硬化。這種原因的高血壓稱為單純或主要的收縮期高血壓，其特徵是高收縮壓（通常有正常舒張壓）並主要在老年人中發現」。

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其實老年ISH還有更重要的病理生理原因：循環系統的整體活動基本遵循流體力學的泊肅葉公式Q=P·πr⁴/8ηL。循環調節機制就是通過調節血壓（P）和局部血管口徑（r）使各重要器官的血流（Q）維持在合理水平。因血流是隨心臟搏動的脈動流，上式中動脈壓（P），不是收縮壓，也不是舒張壓，而是平均動脈壓(MAP)！

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對循環系統整體來說，維持MAP就是保證各重要器官功能需要的血流供應，尤其是腦、腎。而MAP= 2/3舒張壓+1/3收縮壓。因老年人主動脈硬化，舒張壓（佔2/3MAP）隨年齡增加而下降，收縮壓只有相應升高更多（佔MAP1/3），才能保持MAP穩定，保證腦、腎血流。這是老年人不得不產生ISH的更重要的病理生理學原因。換句話說，老年ISH相當一部分，是生理性而不是高血壓病。新指南定義高血壓和高血壓標準的依據，引用的參考文獻幾乎全部是循證醫學的大組多中心隨機對照研究及其Meta分析報告。並無反映醫學基本規律的病理生理學根據，有太多的主觀隨意性、實際違反人體真實的血壓和循環系統狀況。

不難理解，當機體循環調控機制仍有效時，一旦舒張壓過低而致MAP也較低時，全循環調控是不容許降低收縮壓至達標的低水平，否則MAP進一步下降，就會致腦、腎缺血，甚至危及生命。按新指南診治指引，如果某75歲老年ISH，血壓為170/65mmHg,，應用足量≥2種降壓藥物治療真降到130mmHg達標水平，但舒張壓仍為65mmHg，此時MAP只有43+44=87，將低於75歲老人維持腦自動調節功能的MAP，老人必將出現體位性低血壓、頭暈等腦缺血癥狀，一段時間後會出現腦白質疏鬆，甚至腔隙性梗死、血管性痴呆。

新指南認為收縮壓水平是心血管事件更為重要預測因素。這顯然沒有理解收縮壓和舒張壓通過MAP與腦、腎的血流自動調節功能相互關聯並隨年齡變化的、人體循環生理的客觀事實。收縮壓和舒張壓是不能分割的！離開舒張壓和MAP片面強調收縮壓的作用，反映作者完全不懂循環系統基本原理。由美國心臟病協會和美國心臟病學會等眾多權威專家組成制定的新指南，竟犯如此低級的重大醫學理論和臨床錯誤，可見分析-還原論（簡化論）思維對醫學影響之深遠。

參考文獻

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高血壓的定義、概念與標準—初評美國高血壓新指南

蘇鎮培

美國心臟病協會和美國心臟病學會在11月１３日聯合發布了更為嚴格的新版高血壓指南，將高血壓定義為血壓超過130/80毫米汞柱(mmHg)，取代以前首先由美國國家高血壓指南（JNC7）定義、並為世界衛生組織和各國高血壓指南認同的140/90mmHg的高血壓診斷標準。但並沒有提出做出此改變的更可信的證據。

若根據新版指南，美國高血壓患者將比前預計的７２００萬人劇增到１.０３億人，約佔全美總人口４６％。當前，估計我國高血壓患病人數已達2.7億,如按美國新標準算恐怕遠超3億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內的高血壓嚴重併發症致殘和致死率高，早已成為我國家庭和社會的沉重負擔。預防和控制高血壓，是我國遏制心腦血管疾病流行的核心策略，美國這一新定義是否正確？我國是否跟隨？是擺在我國醫學界和衛生行政管理部門的一道難題。

其實，3年前美國國家高血壓指南JNC8委員會在JAMA發布了《2014年成人高血壓治療新指南》就定義<60歲成人>140/90mmHg、>60歲老人>150/90mmHg為高血壓。在此前不久ASH（American Societyof Hypertension）和ISH（InternationalSociety of Hypertension）也共同發布了《高血壓臨床實踐指南》。歐洲高血壓學會和心臟病學會也發布了2013ESH/ESC動脈高血壓處理指南。這幾年密集推出各自不同指南的事實說明，國際醫學界經歷了數十年研究和臨床實踐還不能找到一個共同認可並統一的高血壓指南，還不能找到一個普遍接受的高血壓標準和目標值！這充分反映了國際醫學界主流並未真正弄懂高血壓是什麼！

什麼是定義？定義是概念的文字表述。而科學概念是人們對事物本質的抽象和概括，是邏輯思維的最基本要素和方式。概念是科學體系的基石，也是醫學體系的基石。

《1994年WHO高血壓控制專家組報告》指出：「定義高血壓很困難，出於必要，只得人為確定。……群體中血壓呈連續性分布，似鍾型曲線，在正常血壓與高血壓之間沒有絕對分界線。血壓和心血管危險之間還存在一種直接相關：血壓越高，冠狀動脈事件與腦卒中兩者的危險性就越大。因而，正常血壓與高血壓間的分界線只能用一種實用方式（可操作性）來定義，……定義為檢出與治療利大於弊的血壓水平。這一水平只能通過干預試驗證明因血壓降低獲益來決定」。2009年美國高血壓協會（ASH）寫作組曾將高血壓定義為：「高血壓是一個由複雜和相互關聯的病因引起的漸進的心血管綜合征」並「將血壓升高（疾病的一種表現)和高血壓病加以區分」。但其後的國際權威指南依然以超過mmHg標準定義高血壓。2011年美歐老年高血壓專家共識承認：「雖然一個規定的BP值可用於分類某人是否高血壓，但這規定的BP值本身，僅是一個生物學標誌，與以複雜心血管疾病定義的高血壓還是有距離的。在將來，改進定義使其更緊密聯繫疾病本身,可能演變為更好的高血壓定義，以便更好地預測那些不利的結局，並更好地指導治療」。可見，以mmHg數值定義正常血壓、高血壓，是人為的無奈之舉，也是當前醫學對高血壓認識的簡單化、片面性的具體表現，是簡化論思維的必然結果。

要回答高血壓是什麼？即弄懂高血壓的定義與概念前，首先要弄懂血壓的概念與定

義。

血壓是什麼？循環系統是人體血流運輸、分配的管道系統，其結構由心臟、血管系統、血液系統、腎臟、循環調控的自主神經-內分泌等子系統構成。這些複雜結構相互配合共同突現出循環系統的整體功能是：保證血液循環流動、濾過廢物並隨時按各器官需求精確分配血流，以維持內環境穩定，整體生命健康。

血液在血管內流動必然要遵循流體力學（血流動力學）的客觀規律。血流與血管壁的關係首先是血流動力學關係，循環各生理調控機制也只能和必須在血流動力學規律的基礎上實施。大量研究證實，Q=P/R，即血流量（Q）與血壓（P）成正比，與血管阻力（R）成反比。血流在動脈內流動基本遵循帕肅葉定律或公式（Poiseuille law或Poiseuille』sequation）Q=P·πr⁴/8ηL ,L（血管長度）和η（血粘度）可視為常量。Q（血流量）是反映循環系統整體功能的系統變數。血流量穩定靠循環調控子系統，調控r（血管半徑）的舒縮與P（血壓）的高低兩個主要調控變數實現的。正常全身總血量只佔體重8%，需要隨時調控、合理分配，才能滿足各組織器官在不同生理活動如睡眠、休息、運動、思考等時都有充足的血流（Q）供應。

故從循環系統病理生理學來看，血壓概念的本質內涵包括：①在循環系統整體功能上，是循環系統整體的突現特性，是保證各器官血流供應的主要決定因素，是重要的生命指標。如同自來水網中的水壓決定各樓層是否有水一樣重要。②在循環調控機制上，它是循環調控子系統的神經-激素不斷實施調控的主要調控參數；③在血流動力學上，它是血液流動的主要驅動力並對血管壁有橫向的張力和縱向的剪切力。因此，高血壓概念即血壓升高的醫學內涵也應包括：①血壓升高是循環系統分配、保證各器官血流供應和維持內環境穩定的主要生理調控方式。這是高血壓內涵中核心的生理功能部分。即使高血壓-動脈硬化晚期，已經出現心腦腎損害階段，血壓升高仍是維持各器官血流供應的主要調控手段。②不管何種原因需要維持長期血壓升高，血流對血管壁的張力和剪切力增加，使動脈壁都經歷從生理代償-動脈壁重構-高血壓小動脈硬化、加重大中動脈粥樣硬化等病理過程，成為高血壓病即高血壓—動脈硬化互為因果、相互促進、從可逆到不可逆的漸進的病理生理過程。高血壓小動脈硬化和伴發的大中動脈粥樣硬化是長期高血壓對整個循環系統作用結果，又是引起冠心病、高血壓心臟病、腦出血、腦梗死、腦血管性痴呆和腎功能不全、周圍動脈病等的病理基礎，成為心、腦、腎、周圍血管病共同的重要病因。這是高血壓概念內涵中病理作用部分。即真正的原發高血壓病。③血壓升高也是某些疾病的重要臨床表現：如腎臟及腎血管病、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質腫瘤、甲狀腺功能亢進、動脈狹窄、妊娠子癇、顱內高壓、睡眠呼吸暫停綜合征等。這是高血壓概念內涵中生物學標誌（或癥狀學）部分或稱繼發性高血壓。

將上述基於系統醫學原理的血壓和高血壓概念和定義，與歷史及目前權威美國高血壓指南用某一mmHg數值表示的人為的高血壓定義相比：後者並未完整、準確定義血壓與高血壓概念本質屬性的3個方面，只是定義了多高血壓才算高血壓，實質只包含了高血壓病理和生物學標誌（或癥狀學）部分，而遺漏了最重要的血壓升高的生理功能調控和對失衡的代償部分。因而目前的高血壓定義不是科學完整的高血壓定義。已經導致片面的、錯誤的醫學認識：血壓升高只有害處，血壓高於標準就是高血壓病，會引起心腦血管病。

總之，無論是美國國家高血壓指南（JNC8），現公報的2017美國心臟病協會和美國心臟病學會高血壓新指南，都沒有修正舊指南存在的嚴重缺陷：①沒有深刻認識血壓是循環系統整體突現特性，升高血壓是維持循環系統整體功能的主要生理調控和病理代償方式。②所有指南，不管是實踐指南還是管理指南，其主要內容和核心都變成了用藥指南。事實是，降壓藥作用於有複雜調控機制的循環系統，只是外來干擾，效果大小關鍵決定於系統當時的結構、功能狀態和調控（抗干擾）能力。藥物作為外因要通過機體的內因起作用。誇大藥物降壓作用，實質是輕視機體循環調控系統及貶低其強大的適應代償功能。③未弄懂高血壓-動脈硬化-靶器官損害三者複雜關係。將一生複雜的血壓調控及其引起循環系統（包括心腦腎等靶器官）複雜結構功能變化過程，簡化為：任何人的血壓都要達標，否則都要終生用降壓藥控制，才能預防心腦血管病。

不幸，各國高血壓指南的片面認識，已經成為當前多數醫生和患者的共識，其對高血壓診治帶來的誤導性及「路徑依賴」，尤其對占高血壓人群一半以上的老年高血壓人群，長期過度的藥物降壓治療已經造成了極大的傷害，引起頭暈、體位低血壓、缺血性卒中（腔隙性腦梗死）、腦白質疏鬆和痴呆及尿毒症。可以預期，隨著高血壓新標準推行，這些病例將會越來越多。

對高血壓是什麼？怎麼辦？這道關係億萬人健康的重大醫藥難題，值得國際，尤其是我國醫學界、衛生行政管理部門和廣大人民群眾的高度重視！並採取緊急正確的行動！

參考文獻

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5.蘇鎮培.談平均動脈壓 兼答讀者問.中華高血壓雜誌2015,23(8):719-721.

6.蘇鎮培.老年單純收縮期高血壓個體化診治.中華高血壓雜誌2015,23(6):518-521.

7.蘇鎮培.評美國「收縮壓干預試驗」.中華高血壓雜誌2015,23(12):1121-1124.

確定高血壓標準的方法是否科學？—續評美國高血壓新指南

蘇鎮培

美國心臟病協會和美國心臟病學會在11月１３日聯合發布新版高血壓指南，將高血壓定義為血壓超過130/80毫米汞柱(mmHg)，取代以前首先由美國國家高血壓指南（JNC7）定義、並為世界衛生組織和各國高血壓指南認同的140/90mmHg的高血壓診斷標準。更否定了：美國國家高血壓指南JNC8委員會在美國醫學雜誌（JAMA）發布的《2014年成人高血壓治療新指南》推薦<60歲成人>140/90mmHg、>60歲老人>150/90mmHg的高血壓標準。

表1 美國國家高血壓指南及世界衛生組織成人高血壓標準的演變

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指南 頒布年份 判定高血壓根據 高血壓標準

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WHO 1978 收縮壓或舒張壓 ≥160/95mmHg

WHO 1994 收縮壓和/或舒張壓 ≥140/90mmHg

WHO/ISH 1998 收縮壓和/或舒張壓 ≥140/90mmHg

單純收縮壓期高血壓（ISH） ≥140/<90mmHg

JNC 1 1976 舒張壓 >90mmHg

JNC 2 1980 舒張壓 >90mmHg

JNC 3 1984 舒張壓 ≥90mmHg

ISH ≥160/<90mmHg

JNC 4 1988 舒張壓 ≥90mmHg

ISH ≥160/<90mmHg

JNC 5 1992 收縮壓，和/或舒張壓 ≥140/90mmHg

JNC 6 1997 收縮壓，和/或舒張壓 ≥140/90mmHg

JNC 7 2003 收縮壓，和/或舒張壓 ≥140/90mmHg

JNC 8 2014 收縮壓，和/或舒張壓 60歲以下≥140/90mmHg

60歲以上≥150/90mmHg

ACC/AHA 2017 收縮壓和/或舒張壓 ≥130/80mmHg

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我們要問：130/80、140/90、150/90毫米汞柱(mmHg)以及表1各種高血壓標準是如何定出來的？有人認為這一變化過程反映了醫學技術的進步。真是這樣嗎？

《1994年WHO高血壓控制專家組報告》指出：「定義高血壓很困難，出於必要，只得人為確定。……群體中血壓呈連續性分布，似鍾型曲線，在正常血壓與高血壓之間沒有絕對分界線。血壓和心血管危險之間還存在一種直接相關：血壓越高，冠狀動脈事件與腦卒中兩者的危險性就越大。因而，正常血壓與高血壓間的分界線只能用一種實用方式（可操作性）來定義，……定義為檢出與治療利大於弊的血壓水平。這一水平只能通過干預試驗證明因血壓降低獲益來決定」。這段話直接道出了當今高血壓標準制定原因、方法的奧秘，其中有幾個關鍵詞更是我們判定目前制定的高血壓標準是否正確，是否科學的最重要根據：1.高血壓的定義、標準是「人為確定」；2.正常血壓與高血壓之間「沒有絕對分界線」；3.血壓和心血管危險之間還存在一種直接相關；4.正常與高血壓分界線只能用一種實用方式（可操作性）來定義，即，檢出與治療利大於弊的血壓水平；5.這一水平只能通過「干預試驗證明」因血壓降低獲益來決定。這幾個邏輯推理判斷值得我們深入探討，是否真有道理：

既然是「人為確定」的標準，就難以避免主觀片面性，就不可能是完全客觀、科學的。血壓是循環系統決定各組織、器官血流供應的最重要的關鍵參數之一。由於個體差異，作為生理參數的血壓如同身高、體重、體溫、脈搏、呼吸等生理參數一樣，在正常人群中都(呈連續性分布，似鐘形曲線)。生理學上均採用平均值±2標準差作為正常範圍。既然正常血壓與高血壓之間「沒有絕對分界線」，為什麼高血壓指南、共識，不管年齡、病程長短、病理階段，一刀切地用130/80或140/90或150/90的絕對標準定義高血壓？。這完全否定了正常人群中血壓存在個體差異、年齡差異、否定每個人本身循環系統有正常生理的最佳血壓值。根本原因就在於指南制定者認為，按循證醫學原則，設計進行的大組多中心隨機對照研究獲得的人群流行病學「干預試驗證明」得到最隹獲益血壓，是最隹證據並主要據此確定所謂「高血壓標準」。而實際是，血壓與心腦血管病之間是有「直接相關」，但不是因果相關，正如我在《初評美國最新高血壓指南》中指出高血壓可能反映機體和循環系統三種截然不同的複雜功能狀態。用「干預試驗證明」，即用簡單的藥物降壓獲益的方法來決定什麼血壓水平對人體最有利，有很大片面性和不確定性。而且不同的大組循證醫學研究結果，差異很大甚至截然不同。

從新指南文本不難看出，新指南確定的高血壓定義、高血壓標準的主要證據是，由美國國家心臟、肺、血液研究所（NationalHeart, Lung, and Blood Institute，NHLBI)主導，NIH基金參與的大型臨床研究項目Systolic Blood PressureIntervention Trial(SPRINT)。新的高血壓標準130/80毫米汞柱(mmHg)，是基於SPRINT試驗結果：與採用標準降壓療法的患者相比，強化降壓治療的患者心臟病發作、卒中、心力衰竭的發病率降低近三分之一，死亡風險降低近四分之一。這毫不奇怪，因為新指南實際也是由NHLBI主導，包括提議、組織、編寫。新指南制定委員會中也有多位NHLBI成員。新指南全文一共引用SPRINT研究達32次之多。

回顧NHLBI主導的JNC 7（2013年），認為50歲以上成人，收縮壓（SBP）≥140

mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管危險因素；特彆強調對老年患者更應重視SBP達標，不應根據年齡劃分不同的血壓控制目標。如果DBP不低於55～60 mmHg，並沒有證據顯示積極控制SBP是有害的。為此，NHLBI早在2010年開始實施SPRINT，目的顯然是，希望獲得繼續支持JNC 7積極降低老人收縮壓主張的有力證據。

而JNC 8（2014年）編寫專家則認為將老年人血壓降至 <150/90 mm Hg 可顯著減少卒中、心衰與冠心病。將其血壓進一步降至<140 mm Hg 並無更多獲益。JNC 8專家認為JNC 7所推薦的目標值證據不足，故將<150/90 mmHg作為老年高血壓患者目標值。但2015年公布的SPRINT結果完全顛覆了此前各國高血壓指南（包括JNC 8）推薦的高血壓標準和降壓的目標值，證明服3種降壓藥使從達標收縮壓140mmHg的降至120mmHg以下更好。2017新指南無疑堅信，SPRINT這個結果是最權威的科學證據。但JNC 8也宣稱，指南推薦的起始治療血壓水平、治療目標、以及治療用藥均有嚴格的證據支持。我們究竟相信誰的證據更充分可信？

似乎有意反駁美國高血壓新指南，在11月13日曾發表JNC 8的美國醫學雜誌（JAMA）的內科學子刊發表了一篇薈萃分析，該項薈萃分析納入74個試驗、超過30萬患者，平均年齡63.6歲。結果顯示，在一級預防中，降壓治療與改善主要心血管事件的關係取決於基線收縮壓水平。在基線收縮壓160 mmHg以上的試驗中，治療組的死亡風險降低，主要心血管事件大幅降低。基線收縮壓為140～159 mm Hg，治療也能降低死亡率，但降低主要心血管事件的作用就沒那麼顯著了。在基線收縮壓低於140 mmHg的試驗，治療與死亡率和主要心血管事件均不相關。這結果否定了作為新指南主要根據的SPRINT的結論。可見，這些權威的大組多中心隨機對照研究及薈萃分析結果彼此相互否定。怎麼辦？除了再組織多幾個更大、更權威的隨機對照研究，來證實或反對SPRINT及新指南的結論還是JNC 8的推薦，就無其他辦法？

幾十年來依據臨床流行病學-循證醫學方法確定高血壓標準的方法，其實早應該改變了！因為循環系統是由心臟、血管系統、血液系統、腎臟、循環調控等子系統構成的血流運輸、分配系統。這些複雜結構共同湧現的整體功能就是保證身體所有組織、器官隨時有充足的血流供應，清除廢物和維持內環境穩定。血壓是循環系統實現整體功能保證血流供應的主要調控變數，是決定各組織、器官血流供應的關鍵參數。循環系統有多個調節子系統參與血壓、血容量調控,主要有腎素-血管緊張素（AT）-醛固酮系統；下丘腦-垂體-加壓素系統；心鈉素系統。其中腎臟在血壓和血容量調控中居於關鍵位置。血壓除與動脈子系統相關外，還與心臟、動靜脈系統、腦循環網、腎循環網、各器官循環網及循環調控等子系統密切相關，說明血壓的維持需要全循環系統各個部分的參與，才能在機體從事日常各種複雜活動時，精確分配各器官組織的血流需要。

血壓的高低調控是無比複雜的，高血壓的發生進展，對心腦腎大小動脈的致動脈硬化作用經歷多個不同階段，持續數十年，任何時間都可能導致心腦腎及周圍血管病，充滿不確定性和難以預測性。用分析-還原論（簡化論）理論及以其為基礎的統計學方法，人為的「干預試驗證明」，無法處理高血壓的定義、標準、最隹藥物治療等複雜醫學、病理生理學難題。是時候改變我們的習慣思維，學習和應用系統醫學的理論和方法處理這一重大醫學難題！