掌握急診TIA診治，看這一篇就夠了

以眩暈為主訴至急診就診的患者，雖然後循環卒中的比例並不大，然而一旦誤診漏診，後果不堪設想。對此，仔細的病史採集、特異性體格檢查和輔助檢查，有助於防止卒中漏診。哪些檢查對患者疾病的篩查效果更好？本文給您支上幾招。

絕大多數TIA患者會前往急診科就診，而TIA患者在短期內發生卒中的風險明顯升高，因此，在急診科基於患者的臨床表現，提供恰當的診斷和管理策略，是改善患者預後的重要基礎。本文將對TIA患者的診斷、評估和治療要點進行總結。

TIA的診斷

短暫性腦缺血發作（TIA）是起源於血管的短暫局灶性功能障礙發作，其持續時間變化很大，通常為2～15分鐘，不過也有持續長達24小時的情況；癥狀發作後，患者不遺留持續的神經功能缺損。在急診場合，將TIA於其他局灶性神經系統癥狀加以鑒別是一大挑戰，接下來將從病史、查體與輔助檢查幾個方面對TIA診斷進行詳述。

TIA所產生的局灶性癥狀基本可以歸因於某個特定的血管病變。大多數情況下，患者在就診時癥狀已經消失；如果此時患者癥狀並沒有消失，則不能診斷TIA，並且需要排除卒中及類似疾病。問診時主要傾向於局灶性癥狀開始的時間和過程、合併症、風險因素和用藥等情況，非局灶性癥狀相對來說不太常見。

因局灶性癥狀來就診的患者，常見「陰性」癥狀包括肢體無力、言語減少或改變、視力減退、感覺障礙，「陽性」癥狀則包括非自主運動、言語難以理解、視覺閃光或暗點、感覺異常、疼痛等。

一般而言，陰性癥狀更可能是腦缺血或梗死，而陽性癥狀則傾向於偏頭痛或癲癇發作等相關診斷。不過，眩暈的癥狀是其中的一個例外，這可能是後循環缺血的一種癥狀，並且即使眩暈患者沒有任何其他神經系統癥狀，也同樣有可能是TIA或卒中。

TIA通常突然發生，而沒有前驅癥狀。雖然TIA的癥狀持續時間並不確定，但大多數患者癥狀持續時間是短暫的，研究顯示，對於癥狀持續時間超過1小時的患者，有高達50%的患者影像學可以發現梗死的證據。

TIA患者的體格檢查通常是正常的，如果存在神經功能缺損，則首先應考慮卒中。體格檢查必須保證系統、全面地對神經功能進行評估，並對TIA相關風險因素進行檢查，包括心律、血壓等等。

卒中常用的NIHSS評分僅在癥狀持續的情況下可用，TIA患者的評分結果將為0分，且該評分對於非優勢側半球病變和較小的後循環病變評估價值不高。此外，共濟失調、視力下降、Horner綜合征和記憶障礙等情況是NIHSS評分可能漏掉的局灶性神經功能缺損，在對患者進行評估時切莫遺忘。

目前沒有針對TIA的診斷性實驗室檢查，但需要進行多項檢查，來評估TIA患者的風險因素，並排除可能與TIA相混淆的其他疾病。所有患者都應該完善血糖和電解質檢查，同時通過血小板計數排除炎症、血小板增多、骨髓增生異常的可能。對於抗凝治療或肝功能不全的患者，需評估國際標準化比值（INR），對於疑似特殊病因的患者，應當有針對性地進行檢查（如妊娠、毒理學篩查等）。

此外，應進行心電圖和心臟監測，以評估患者可能的心房顫動、心室肥大或心臟缺血癥狀。美國AHA推薦使用24小時心電監測來篩查陣發性房顫，如果疑似栓塞或隱源性病因，則可延長至30天。經胸超聲心動圖有助於評估卵圓孔未閉、心臟肥大、二尖瓣狹窄、室內血栓、心內膜炎和瓣膜疾病等情況，對於疑似心源性栓塞的患者也可使用。

影像學檢查

患有短暫性腦缺血性神經癥狀的患者，應在癥狀發作的24小時內進行神經影像學評估，對於就診延遲的患者，應儘快使用MRI（包括DWI序列）作為首選的影像學檢查。CT和MRI的灌注成像以及MRI的FLAIR序列有助於進一步增加CT和MRI檢查的敏感性，並且在卒中的情況下，可以通過灌注成像識別缺血半暗帶。

對於疑為TIA的患者，建議使用MR血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA），對顱內血管的狹窄情況進行評估，以進一步指導接下來的血管內干預選擇。

風險分層

目前已有多種評分可以用來評估TIA患者的卒中風險，其中ABCD系列評分是最常用的一類，可將患者的卒中風險分為高、中、低，從而指導下一步的治療。該系列評分經過不斷完善，在原來的基礎上添加了神經影像學評分，預測價值也有所提升，為臨床決策提供了一個框架。

對患者的風險評估的項目越多，風險分層及預後判斷便會越準確。不過，目前尚無一個完美的評分系統，因此需要醫生有更加敏銳的臨床意識。

治療

TIA最重要的治療目標便是卒中的預防，因此，TIA的治療需要優化腦血流量，同時注意識別和治療潛在的風險。當患者的病情穩定下來後，便應針對潛在的病因進行具體干預。為了降低卒中的發病率，主要的治療措施包括抗血小板治療、抗凝治療，以及手術或介入治療動脈狹窄。

對於TIA患者的急診處理，目前沒有具體的指導方針，事實上，在患者前來就診時，癥狀多已經緩解。有研究表明，與坐位或直立位相比，仰卧位更能保證腦部的血流量，因此對於沒有缺氧癥狀的卒中高風險患者，可建議患者仰卧。而當患者在室內環境下氧飽和度低於94%，則給予吸氧，但無低氧患者則不需要。

對於非瓣膜病性房顫患者，美國ASA卒中指南建議在TIA事件發生14天內啟動抗凝治療。抗凝治療的常用藥物特點見表3。對於抗凝治療存在禁忌的患者，建議使用乙醯水楊酸加氯吡格雷。TIA患者的顱內出血風險較低，因此與卒中不同，面對TIA患者，更傾向於在診斷後早期接受治療。

另外，在一些特定的情況下也可以使用抗血小板加抗凝治療，包括存在冠狀動脈疾病的房顫患者、風濕性疾病患者已在抗凝期間發生TIA、機械瓣膜等。

推薦在所有非心源性TIA患者中使用抗血小板治療。阿司匹林、阿司匹林+雙嘧達莫、氯吡格雷、西洛他唑是我國指南推薦用於急性缺血性卒中和TIA二級預防的幾種藥物，具體用法為：

? 阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）單葯治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單葯抗血小板治療的最佳劑量為75～150 mg/d。

? 阿司匹林（25 mg）＋緩釋型雙嘧達莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。

另外對於以下幾種情況，推薦給予阿司匹林加氯吡格雷雙重抗血小板治療：

? 發病24小時內ABCD2評分≥4分的高危TIA患者，儘早給予雙抗治療21天；

? 發病30天內伴有重度顱內動脈狹窄（70%～99%）的TIA，儘早給予雙抗治療90天。

對於頸動脈狹窄達50%～90%的患者，可考慮頸動脈內膜切除術。理想情況下，手術應在診斷後2周內進行，並且推薦使用他汀類藥物和抗高血壓治療。

頸動脈支架和頸動脈內膜切除術的優劣一直是研究的重點。有學者對一系列研究結果進行了回顧，認為對於高齡患者，與內膜切除術相比，血管內治療與圍手術期卒中或死亡風險增加有關，而在70歲以下患者兩種操作差別不大。

首先應當進行評估的是患者的血壓。對於所有血壓大於140 / 90 mmHg的患者，推薦採用抗高血壓治療，以將血壓降至該數值以下。雖然指南並沒有明確推薦降壓的速度，不過對於TIA患者，考慮使用口服藥緩慢降壓為佳。

對於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平大於100 mg/dL的患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低卒中風險。即使患者的LDL-C水平低於100 mg/dL，雖然目前尚缺乏證據，但指南仍然推薦強化他汀類藥物治療。此外，還應對患者的糖尿病、肥胖、營養、吸煙飲酒情況和運動情況進行評估。

流程小結

參考文獻：

Duca A, Jagoda A. Transient Ischemic Attacks : Advances in Diagnosis and Management in the Emergency Department[J]. Emergency Medicine Clinics of North America, 2016, 34(4):811-835.

中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014. 中華神經科雜誌, 2015,48(04): 258-273.