【診療技能】快速上手：帶狀皰疹後神經痛診療

帶狀皰疹後遺神經痛（Postherpetic neuralgia, PHN）是帶狀皰疹最常見的併發症，可持續數月至數年，最長可達 16 年，嚴重影響人們的生活質量。PHN無疑是困擾中老年人群的頑痛症之一，是公認的世界級疼痛性疾病。患者長期遭受劇烈疼痛的折磨苦不堪言，不僅情緒低落，生活質量嚴重降低，由於四處求醫使得經濟窘迫，工作和社交能力降低甚至喪失，不論對於個人、家庭或社會都會產生不利影響。

帶狀皰疹後神經痛（PHN）定義為帶狀皰疹（HZ）皮疹癒合後持續 1 個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的併發症。

1. 疼痛的臨床表現

複雜多樣，可呈間斷，也可為持續性，特點如下：

疼痛部位：常見於單側胸部、三叉神經（主要是眼支）或頸部。

疼痛性質：多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。

疼痛特徵：自發痛、痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常。

病程：30%~50% 患者的疼痛持續超過 1 年， 部分病程可達 10 年或更長。

2. 其他

PHN 患者常伴情感、睡眠及生命質量的損害。

診斷主要依據帶狀皰疹病史和臨床表現，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。

需要鑒別診斷的疾病包括：原發性三叉神經痛、舌咽神經痛、頸神經痛、肋間神經痛、脊柱源性胸痛、 椎體壓縮後神經痛、脊神經根性疼痛和椎體腫瘤轉移性疼痛等。

四（））2（一）（）治療

目的：儘早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質量。

原則：儘早、足量、足療程及聯合治療。

藥物治療是基礎，應使用有效劑量的推薦藥物， 藥物有效緩解疼痛後應避免立即停葯，仍要維持治療至少 2 周。

1. 藥物治療

治療 PHN 的一線藥物包括鈣離子通道調節劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環類抗抑鬱葯（阿米替林）和 5% 利多卡因貼劑， 二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

（1）鈣通道調節劑（普瑞巴林、加巴噴丁）

加巴噴丁的起始劑量為每日 300 mg，常用有效劑量為每日 900~3600 mg，患者有腎功能不全的應減量， 主要不良反應為嗜睡和頭暈，需要數周緩慢滴定至有效劑量。

普瑞巴林劑量每日 為 150~600 mg，滴定期 5~7 天，在腎功能不全的患者中應減量。

為避免頭暈和嗜睡，兩葯均應遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

（2）三環類抗抑鬱葯（TCAs）

最常用的藥物為阿米替林，首劑應睡前服用，每次 12.5~25 mg，根據患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量 150 mg。

應注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用。青光眼、尿留、自殺等高風險患者應慎用。此外，該葯可能導致或加重認知功能障礙和步態異常。老年患者發生不良反應風險高，使用過程中要加強監測。

（3）利多卡因貼劑

對利多卡因貼劑或普瑞巴林單葯治療無效的 PHN 患者，採用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯合治療可以有效緩解疼痛 。

利多卡因貼劑最常見的不良反應包括使部位皮膚反應，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。

（4）曲馬多

應遵循低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次 25~50 mg、每日 1~2 次，每日最大量 400 mg。

應注意選擇控釋或緩釋劑型，並且不與 5- 羥色胺藥物（包括 SNRIs ) 同時使用，以避免 5- 羥色胺綜合征風險。該葯濫用率低，但也會發生藥物依賴，需逐步停葯。

（5）阿片類鎮痛葯

阿片類鎮痛葯治療 PHN 應遵循以下原則：在恰當的治療目標和密切監測下處方阿片類藥物，並嚴格選擇控緩釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應立即停葯，一般使用不超過 8 周 。

阿片類藥物的不良反應包括噁心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等， 在用藥後 1~2 周內可能發生耐受。

2. 微創介入治療

（1）神經介入技術：主要包括神經阻滯、選擇性神經毀損和鞘內藥物輸注治療。

（2）神經調控技術 ：脈衝射頻治療、神經電刺激。

來 源：《中國疼痛醫學雜誌》

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