王四進老師講傷寒論（36）

?王四進老師講傷寒論（36）第一百三十六講 講於2015年2月8日桂枝去桂加茯苓白朮湯也有小便難，這個腸胃有濕熱也是小便難，就是說有濕熱就不用小柴胡。外邪內陷太陰可能是寒造成的理中湯證，也可能會化熱，是因為病人體質的不同。面目身黃是濕熱發於表了，就是鮮桔子的顏色，如果是陰黃就是面色灰暗的暗黃。口渴喝水後又吐出來了，這就是水逆的五苓散證了，寒下中氣傷到脾陽有水飲了。這不是柴胡證的吐了，柴胡湯就不中了，有水飲吃飯也吐了。後代醫家就用茵陳五苓散了，治療這種濕重於熱、濕熱造成的黃疸，陰黃就用茵陳術附湯，茵陳加上白朮和附子，如果熱重於濕就用茵陳蒿湯。金貴黃疸篇裡邊有個諸黃、腹疼、而嘔者，宜小柴胡湯，跟這個是矛盾的。茵陳蒿湯治陽黃有大黃梔子清濕熱、活血，能走血分，一個原則就是清利小便的葯多於活血的葯。第一百條，「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。五十一。桂枝（三兩，去皮）甘草（二兩，炙）大棗（十二枚，擘） 芍藥（六兩）生薑（三兩，切） 膠飴（一升）。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。」。浮取脈澀就是氣血不足，澀還主濕，濕邪阻滯氣機，導致血脈流通不暢。中氣虛營衛不足，浮取侯營衛之氣。你看舌苔沒有厚膩，腸胃就虛寒，因為深部臟腑行的是氣血，體錶行的是營衛。沉取是弦脈，證明裡邊有寒有飲，弦脈是痛症。這種脈象應該出現肚子疼，因為肝木克到脾土了，脾胃太虛寒了，肝氣鬱陽氣升不上去。小柴胡湯證肚子疼也是脈弦、陽脈澀，在中氣不足、里虛的情況下，先用建中湯，溫里後再用小柴胡湯。小柴胡湯里的黃芩和柴胡偏於疏散、清解，大於溫補，急疼按肚子是硬的、繃緊的、腹肌緊張。肚子是擰著勁兒地疼，它不是刺疼，是腸痙攣的那種疼。腹診好像是兩根筋是硬的，甚至有鼓起來的，肚子鬆軟的疼得很少。但不是板狀腹，那就是腹膜炎了。用小建中湯好點，還不徹底還是肚子疼，那就是柴胡證的肚子疼。因為它倆的脈不好分別，先固里就不會錯，用小柴胡湯的時候可以去黃芩加白芍。小建中湯是偏於脾陰虛，因為白芍用得多。裡邊有濕熱和痰飲的嘔家，不可用建中湯，因為甜主中滿。小建中湯用飴糖一升，一升就是一碗，膠飴就是麥芽糖。可以溫中補虛，稼穡味甘，糧食是從土中生長的，土的精華是甜，所以就入脾，舌苔厚膩、黃膩、好嘔吐的人就不能用。女人要常建中，男人要常理中，女怕陰虛、男怕陽虛。建中湯裡面大量的白芍能養脾陰、補肝血，再有桂枝、白芍能建中，理中湯和小建中湯都是太陰病的方子。飴糖我沒有用過那麼大的量，肚子不太疼可以用一兩勺。如果腹中急疼量小了肯定不行，多用點又不會死人。蔡長福老師治過一個女人，疼得用東西頂著胃三天三夜了，就用了一碗飴糖，芍藥一大把得有二百克。喝完葯半個小時就不疼了，急重症量重才能止住。第一百零一條，「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解」。柴胡四證具備一證就行了，本來是柴胡湯證但他用下法了，病人陽氣還行，沒有陷下入里。還有柴胡證，還可以給他柴胡湯，蒸蒸就是熱，而振就是冷。這就有點顫汗，折騰過後身上出點汗病就解掉了。這是自身陰陽調和後的反應，不是柴胡湯造成的反應，這種瞑眩反應而頭暈目眩，要告訴病人不要緊張。第一百零二條，「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。五十二」。中氣不足的人得到傷寒，會造成營血不夠、心血不足，沒有傷寒的癥狀，只表現為心慌、心跳、心煩。這種情況就不要去解表了，虛人感冒建其中，這就偏於甘溫除熱了，肯定還有點發熱，但不是裡面有濕熱。而是脈沉遲澀，心血不夠就會煩。小建中湯好不了再用柴胡湯或桂枝湯，脾陽不足先用理中湯再用桂枝湯解表。新加湯就是沒有飴糖和党參，那也是虛人感冒肌肉疼。
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