美國急性卒中治療指南解讀

美國心臟協會/美國卒中協會在2013年1月31日在線發布了急性缺血性中風早期治療的新指南，3月份《stroke》雜誌正式發表該指南。新指南特彆強調了卒中醫療質量的重要性，更新了溶栓、神經保護和影像策略等多項內容，美國神經病學學會確認了「本指南作為神經內科專業醫生教育工具的價值」。

（2013 AHA/ASA：急性缺血性卒中早期管理指南）

由美國心臟協會卒中委員會的科學聲明監督委員會指定，來自不同領域。整個共識的過程嚴格遵守美國心臟協會的利益衝突政策。小組成員分配到自己專業領域相關主題，重點回顧了上一版指南之後發表的卒中文獻，並按照美國心臟協會卒中協會的證據分級方案起草建議。

指南的目的是降低卒中發病率和死亡率。本指南既提倡卒中醫療系統的整體概念又體現卒中醫療的各個細節，從患者的識別到緊急醫療服務啟動、轉運、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時。本指南討論了卒中早期評估和一般性治療，以及缺血性卒中具體的干預措施，如再灌注策略和腦復甦的一般性生理學優化。由於很多建議來源於有限的數據，急性缺血性卒中亟需進一步研究。

注重醫療質量控制

以往的臨床指南多關注臨床技術規範，新指南用大量篇幅對卒中醫療體系進行了描述，包括卒中中心認證、遠程卒中系統、遠程放射和卒中醫療質量控制。其中對於卒中醫療質量控制，美國指南是首次涉及，意義重大。

指南指出，醫療質量控制的關鍵是建設質量控制委員會，建立卒中登記基礎上的資料庫，找出指南與實踐間的差距，並制定相應干預措施。這對全球卒中治療領域都具有極大的借鑒價值。

急診影像策略

與以往指南不同，新指南把缺血性腦血管病患者分成了兩類，即癥狀未緩解的患者和癥狀已緩解的患者。

新指南指出，對疑似TIA的患者進行評估時，應常規行無創性腦血管成像檢查（Ⅰ/A），建議行顱內血管的CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等檢查，以排除近端顱內血管狹窄和（或）閉塞（Ⅰ/A）。如顱內血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須行上述檢查。無創腦血管成像檢查發現異常後，須經導管進行血管造影來確診顱內血管狹窄的存在及其程度。

靜脈溶栓

缺血性卒中發病3h內

新指南依然把標準靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。新指南指出，建議給能在缺血性卒中發病3h內給予治療的入選患者應用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（Ⅰ/A）。對於在溶栓時間窗內的患者，指南首次引入急診流程時間控制的概念，把患者到院至用藥時間（DNT）作為指南的重要內容。新指南指出，對於適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應儘快開始，到院至用藥時間應在60min以內（Ⅰ/A）。將這一時間控制在60min，目前已獲得大量循證證據支持，嚴格控制時間可使溶栓患者的死亡率降低22%。這個時間標杆的設立對我國急診流程的管理亦具有極大價值。

溶栓適應證相對放寬

對於以往指南認為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。對於以往認為是相對禁忌證的情況（既往3個月有大手術和心肌梗死史），新指南也採用了更為積極的態度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內接受大手術、近期發生過心肌梗死。同時須權衡潛在增加的風險和預期獲益（Ⅱb/C）。

血管內治療

對於動脈內治療，新指南給出了更多推薦，這主要源於新治療設備的研發和新研究結果的發布。其中，經導管動脈溶栓治療並沒有更多新推薦。但對於機械取栓，新指南推薦了4種新的取栓裝置。這些裝置都可用於缺血性卒中急性期治療，只是證據級別和應用效果有所不同。

新指南指出，與靜脈溶栓治療類似，從癥狀出現到動脈溶栓實現再灌注的時間越短，患者臨床轉歸越好，應盡量減少用藥前的延誤（Ⅰ/B）。

進行動脈溶栓治療要求患者處於經驗豐富的卒中中心，所處中心能快速完成腦血管造影並配有訓練有素的介入醫生。應強調儘快診斷、儘快治療。鼓勵機構制定標準以認證能勝任動脈再通操作的醫生（Ⅰ/C）。

選擇機械取栓時，支架取栓器（如Solitaire和Trevo）效果通常優於螺旋取栓器（如Merci）（Ⅰ/A）。與支架取栓器相比，Penumbra系統相對有效性尚不明確。對於經仔細選擇的患者，Merci、Penumbra系統、Solitaire和Trevo取栓器可單用或與藥物溶栓聯用，以使血管再通（Ⅱa/B）。

上述器械改善患者預後的效果尚不明確，須繼續通過隨機對照試驗進一步予以證實。

對於有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的（Ⅱa/C）。對於大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進行補救性動脈內溶栓或機械取栓可能是合理的，但需要更多隨機試驗數據證實（Ⅱb/B）。

神經保護

儘管其推薦級別不高（原因是缺乏隨機對照研究證據），但這條推薦的意義重大。這是神經保護治療的破冰之旅，他汀類藥物從預防藥物逐漸增加了缺血性卒中急性期治療的作用。未來，亦需要對他汀類藥物用於缺血性卒中急性期治療，開展進一步臨床研究，以提高相關證據級別，增強我們對遵循指南推薦的信心。

美國指南是全球指南的「風向標」，這些新的變化亦會對我國腦血管病臨床實踐和未來研究方向有所觸動。

中華醫學會神經病學分會腦血管病學組於2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經衛生部批准在全國開始推廣，2007年初人民衛生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版，為規範國內腦血管病診治起到了積極作用。由於近年不斷有新研究證據發表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此，中華醫學會神經病學分會委託腦血管病學組對第1版指南進行修訂。為方便臨床使用，本版指南內容包括了急性缺血性腦卒中發病後全部診治過程。撰寫組通過複習相關研究證據、徵求各方意見並充分討論達成共識後形成推薦，旨在幫助臨床醫生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中，醫生應參考本指南原則和新的進展並結合患者具體病情進行個體化處理。

在循證醫學原則指導下，參考國際規範，結合國情、可操作性、第1版使用經驗和新研究證據進行修訂。推薦強度和證據等級標準參考了國際指南和常用標準，並結合國情和實用性制定。對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據（文獻檢索至2009年11月）的歸納和分析評價，然後根據證據等級和共識給出推薦意見。推薦意見儘可能依據最可靠的證據（如A級證據），缺乏高等級證據時則參考當前可得到的最好證據，並充分討論達成共識。對國內常用療法，在循證醫學原則指導下，充分考慮國情和經驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素。