醫案090回 | 糖尿病=氣陰兩虛？那就錯了~

小編說：上期講的是經典方劑玉液湯，其實糖尿病也不是都益氣陰就可以了，還有一些新的療法，效果也是不錯的呢~090回案1劉某，男，67歲，1978年9月14日就診。初診：患者於1968年患糖尿病，症見多飲多食多尿。查空腹血糖在11.2mmol／L，尿糖（＋＋＋＋）。服用D860或優降糖、降糖靈，食量控制在300g左右，病情基本控制，有時反覆。1976年並發冠心病，4個月以前查空腹血糖16.2mmol／L，而加用胰島素32U／d。近日「三多」癥狀明顯，食量控制在250g，面部發麻，全身乏力，口腔潰瘍，大便乾燥，舌黯紅，脈沉細。案2王某，男，20歲。1981年1月22日就診。初診：患者多飲多尿多食1年余，未予重視。8個月前因頭暈來我院，查血糖39.5mmol/L,尿糖（++++），酮體強陽性，診斷為糖尿病酮症。即用胰島素治療，每日60U，病情未能控制，患者經常出現酮體，身體極度虛弱。於1981年1月22日來中醫科門診求診。症見：飢餓感強，食量控制在350g，口微渴（每日飲水1500ml），乏力、氣短，自汗，唇黯、舌紫、舌下靜脈青紫，苔白微膩。--祝諶予醫案

案1：中醫辨證為氣陰兩傷，血脈瘀阻。以降糖活血方加減治療。方葯：生黃芪30g，山藥15g，蒼朮15g，玄參30g，葛根30g，丹參30g，茜草15g，川芎10g，當歸10g，赤芍15g，益母草30g ，廣木香10g，天花粉30g，水煎服，每日1劑。同時繼續運用胰島素32U／d．皮下注射；優降糖7.5mg／d．降糖靈75mg／d口服。二診：治療3個多月，服藥100餘劑，癥狀基本消失，病情穩定，複查空腹血糖正常，24h尿糖定量陰性。胰島素用量逐漸減至8U/d。1979年1月因病情反覆，胰島素增至20U／d，但守方服藥6個月後，胰島素逐漸停用，複查空腹血糖6.7mmol／L，24h尿糖定量陰性，遂將湯劑改制丸常服，以鞏固療效。案2：中醫診斷：消渴，辨證為陰陽兩虛兼血瘀型。初服益氣養陰葯2個月，療效不明顯。現畏寒肢冷，余症同前。治則：益氣溫陽補腎活血。方葯：生黃芪30g，生、熟地各30g，葛根15g，丹參30g，桂枝20g，制附片10g，茯苓30g，丹皮20g，澤瀉10g，山藥10g，五味子10g，桑寄生30g，雞血藤30g，仙靈脾12g，菟絲子30g，枸杞10g，菊花10g，暫未停胰島素。2周後四肢轉溫，舌瘀之象亦輕，尿酮體陰性，24h尿糖定量25g。原方加水蛭15g、五加皮15g，以加強活血化瘀之力，繼服2周後，24h尿糖微量。後仍以降糖活血方為主加減治療1年余，逐漸將胰島素減量，血糖尿糖正常，余證皆除，現已參加工作。按以上兩案均是祝諶予醫家治療糖尿病的驗案。案例1以血瘀表現為主，故選用降糖活血方治療，不僅臨床癥狀消失，而且停用胰島素使血糖控制滿意。說明活血化瘀治療糖尿病具有明顯的改善癥狀及降低血糖、減少尿糖的作用。案例2患者，中醫辨證為陰陽兩虛，瘀血阻滯，治宜溫陽育陰，補腎活血。但初診時僅予益氣養陰治療，因葯證不符，故療效不佳。後改為益氣溫陽、補腎活血治療，以金匱腎氣丸合降糖活血方加減，取得滿意療效，不僅使臨床諸症明顯改善，而且原用的胰島素漸減，並且使血糖、尿糖滿意控制。說明中醫藥治療糖尿病要取得較好的療效，必須要準確的辨證，血瘀為主者應活血化瘀；氣虛血瘀者應益氣活血；氣滯血瘀者應理氣活血；氣陰兩虛，瘀血內阻者要益氣養陰，活血化瘀；陰陽兩虛，瘀血阻滯者應溫陽育陰，兼予活血，上述病案均用了黃芪配山藥，丹參配葛根，前4例中還用蒼朮配玄參等對葯。蒼朮配玄參降低血糖。施今墨先生認為，蒼朮治糖尿病，以其有「斂脾精」的作用，蒼朮雖燥，但伍玄參之潤，可制其短而用其長。名家經驗早在20世紀70年代，祝氏在整理病案資料時，發現很多糖尿病患者出現血瘀癥狀，如舌質紫暗或淡暗，舌邊有瘀點或瘀斑，舌下靜脈紫黯曲張，面部瘀斑或色素沉著，下肢麻木或疼痛，或刺痛或痛有定處，指甲色澤紫黯，耳郭色晦暗萎縮等，分析血瘀的成因主要為氣滯血瘀，氣虛血瘀，因此有創見性將活血化瘀法用於糖尿病的治療。自擬降糖活血方：木香10g，當歸10g，益母草30g，赤芍15g，川芎10g，葛根15g，丹參30g，蒼朮15g，玄參30g，生地30g，生黃芪30g。用治血瘀型糖尿病。若氣虛血瘀者用補陽還五湯加減，氣滯血瘀者用血府逐瘀湯加減。對於糖尿病血管病變（冠心病、腦血管意外後遺症、脈管炎）及長期注射胰島素治療的患者，祝氏採用活血化瘀治療也獲得較好的療效。在臨床治療糖尿病時，常在辨證的基礎上，單用蒼朮配玄參治療隱性糖尿病，獲得降血糖的滿意效果。黃芪配山藥降尿糖，黃芪甘溫入脾肺二經，補中益氣，昇陽固表；山藥甘平，益氣陰，固腎精。二葯合用，一氣一陰，一脾一腎，互相協同，益氣生津，健脾補腎，澀精止遺，降低血糖，減少尿糖。臨床用單味生黃芪15～30g，水煎代茶飲，對某些糖尿病患者消除癥狀，降低血糖及減少尿糖均有較好療效，藥理研究表明：黃芪有降血糖作用，給家兔口服黃芪，可使血糖明顯下降；山藥也有較好的降低血糖作用。丹參配葛根活血養血、生津止渴。二葯相配有養血活血，生津潤脈之功效。用於瘀血內阻，兼有陰虛所致的心悸、胸悶刺痛、口乾、舌質暗紅，脈細澀等症。現代藥理研究，丹參具有擴張冠狀動脈，增加冠狀動血流量與抑制血小板黏附和聚集抑制凝血功能和促進纖溶的功能。葛根能擴張心腦血管，具有降壓作用，可用於糖尿病合併高血壓及冠心病引起的心絞痛。另外葛根還用於降低血糖，因此丹參配葛根臨床廣泛用於糖尿病的血管病變的防治，具有較好的療效。
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