李翰卿醫學全集 - 傷寒醫理 2

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神經衰弱神經衰弱證辨治從心腎神經衰弱是西醫之病名，屬於神經官能症的一種，在中醫屬於內傷雜證範疇，常見於失眠等證，在臟腑經絡方面，多力心、肝、腎、脾、胃的病變。一度時期，神經衰弱從肝論治的觀點十分盛行。秦氏從本病各種癥狀的主次和多少以及臟腑之相互關係進行分析，認為本病中，肝的病變占居重要位置。因肝同心、腎、脾、胃有著生克關係，肝有病變往往會影響到各臟腑，而各臟腑有了病變也會影響到肝。但李老認為此說當屬牽強。他認為，內傷臟腑類疾病的五行傳變，生克乘侮，具有廣泛的理論指導意義，所有的內傷雜證均可按五行傳變模式傳變轉化，不獨神經衰弱一病為然。古人云：「牽一髮而動全身。」也就是說，人體任何一部分都是互有關聯的，而沒有獨立存在的東西。本病肝臟的癥狀較多見。所以秦氏認為神經衰弱的機制首當責之於肝。而李老則根據多年的臨床經驗認為，神經衰弱屬於心腎方面病變的癥狀較多。因為患本病之人，不是由於勞心過度，便是由於房室過度，或者二者兼而有之。而郁怒傷肝之人也必然兼有以上兩種原因方能形成本病。當然，肝傷日久，亦會發展成為神經衰弱，但畢竟是少數的。附案：患者張某，男，21歲。門診號：73100。1964年3月10日初診：患再生障礙性貧血合併肺部感染，住院1年多無明顯效果。特別是最近1個多月以來，肺部感染雖然基本控制，但右髖部又發生一個大的膿腫，高燒39*(2持續不退，時時鼻衄，神志時清時昧，甚或譫語呢喃，血色素4．8克／分升。察其面色皓白，自汗盜汗，舌質嫩紅，脈滑數有力。診為營血熱熾復夾熱毒證。治宜清營涼血，佐以清熱解毒消癰。處方：犀角9克生地15克白芍10克丹皮9克茅根30克小薊炭10克銀花9克連翹9克服藥4劑後，發熱稍減，繼服26劑，膿腫好轉，膿汁明顯減少，體溫降至37．5℃。繼服1個月後，膿腫痊癒，血色素上升至7克／分升，精神明顯改善。繼治2個月，愈。按：此例患者屬再障合併感染，感染髮高燒及出血成為矛盾的主要方面，辨證屬於營血熱熾復夾熱毒之證，系由營分邪熱不解，深入血分，即葉天士在《溫熱論》中提出「耗血動血」之證。故宜「急則治其標」，採用清法、止血法為主。方用犀角地黃湯加味。犀角地黃湯重點在於清熱解毒，涼血散瘀，其中犀角咸寒，清熱涼血，內平火熱，用治熱入營血之耗血動血，能使火平熱降，毒解血寧；生地甘寒，一以佐犀角清熱涼血，一以養陰生津，補陰液耗傷；赤芍、丹皮清熱涼血，活血散瘀。加用茅根、小薊炭重在涼血止血；銀花、連翹以助犀角清熱解毒。全方力專清解熱毒，涼血止血，此為一則再障貧血合併感染，體現「急則治其標」的典型案例。心悸怔忡心悸證治中醫學對本病早有論述，如《紅爐點雪》中說：「悸者，心卒動而不安也。驚者，心跳而怕驚也。怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也。」驚悸與怔忡在程度上有輕重之分，其發病原因也有差別。因外因所引起，如突然受刺激，受到驚嚇而發，心悸時作時止，謂之「驚悸」，病情輕；不因驚恐而發，心中動搖不寧，無休止時者，謂之「怔忡」，病情較重。怔忡多由內因而造成，外無引起心悸產生的任何因素，病人自覺心中惕惕，稍勞即發，全身情況較差，其發病也緩，其病情較重。心悸怔忡發病的主要原因與精神因素有關。心動不安可由心血不足、心陽衰竭、水飲內停、瘀血阻絡、痰火互結等所致，但其臨床表現皆以心中動悸不安為主，中醫學統稱為「心悸」，可見驚悸、怔忡雖以虛者為多，但亦有實證，因而在臨床時應切實掌握辨證論治，方能取得較為滿意的效果，絕不可拘泥於一般的治療方法。附案：案一陳某，男，34歲。門診號：33452。1960年8月9日初診：心悸失眠，疲乏無力，面色無華，前幾天咳嗽、咯血，舌質暗，苔薄白，脈細無力。西醫診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄與閉鎖不全。處方：炙甘草9克党參7．5克桂枝7．5克熟地9克生白芍7．5克黑芝麻7．5克阿膠4．5克(烊化) 生龍牡各9克茯神7．5克2劑，水煎服。按：本案風濕性心臟病、二尖瓣狹窄與閉鎖不全，屬中醫心悸怔忡，辨證為氣陰兩虛證。因氣陰、氣血虧虛，使心失所養，而致神不守舍，心悸；疲乏無力，苔薄白，脈細無力，是氣血雙虧；舌質暗，是血行不暢。故用炙甘草湯加減，辛潤通陽，氣血並補，通利血脈，鎮驚安神。方中党參、炙甘草補中益氣；白芍酸斂和營，養血柔筋；桂枝通陽和營，活血通絡；黑芝麻、熟地、阿膠益氣補血；生龍牡、茯神鎮驚安神。案二李某，男，40歲。門診號：12429。1959年1月7日初診：心悸氣短，下肢及顏面浮腫，面色萎黃，大便稀，小便黃，苔薄白，脈滑。處方：陳皮7．5克茯苓皮6克生薑皮6克桑皮7．5克大腹皮7．5克車前子6克(另包) 懷牛膝15克生白芍9克。2劑．水煎服。按：脾虛運化功能失調，不能蒸化水液，濕邪浸漬肌膚，停聚成飲，故見肢體浮腫，濕困中焦，停聚成飲，寒飲迫上，水氣凌心，心陽阻遏，則見心悸氣短。水濕內聚，三焦決瀆失司，膀胱氣化不利，則出現小便不利，水走大腸而大便稀。綜上所述，一切癥狀都是水濕內停陽氣不運之故。本案病機在於脾虛，以致寒濕浸漬。，治法當理氣健脾，通陽利水，故以五皮飲加減治之，寒濕盡除，心悸自止。案三李某，女，28歲。門診號：57207。1963年6月10日初診：因分娩時出血過多，面色蒼黃，心悸失眠，氣短乏力，苔薄白，脈虛無力。此證屬心血不足，胸陽不振。治宜益氣養血，安神止驚。處方：党參7．5克麥冬6克五味子6克炒棗仁9克當歸4．5克菖蒲4．5克茯神7．5克甘草6克2劑，水煎服。按：本案病機在於氣血不足，因而益氣養血為其正治，故氣生而心悸除。方以党參、甘草、麥冬、五味子益氣養陰；棗仁、當歸和血斂津；茯神、菖蒲通竅安神。案四馮某，男，45歲。門診號：73800。1964年2月7日初診：心悸失眠，健忘，自汗，氣短，不思飲食，苔薄白，脈細弱。此證乃思慮過度，勞傷心神。治宜健脾養心，益氣補血。歸脾湯加減：党參4．5克白朮6克黃芪4．5克當歸4．5克茯神6克遠志4．5克木香6克元肉4．5克五味子3克2劑，水煎服。按：本案病機在於心血虧虛，故以歸脾湯治之，使氣旺血生，則心悸自愈。胸痛胸痛總關氣血瘀滯治則不離活血利氣胸痛是以胸膺滿悶不舒、疼痛時作為主症的疾病，甚則左胸疼痛如絞，徹背引臂。胸痛是病人的一種自覺癥狀，多發於中年人或老年人。歷代醫家對本病多有論述，有「胸陽不足」、「痰熱壅肺」、「瘀血痹阻」等各家學說，眾說各有建樹，豐富了中醫對胸痛的理論認識和治療經驗，但亦存在各執偏極之嫌。李老認為，心、肺兩臟居於上焦胸中，心主血。肺主氣，前者為血液運行之主導，後者為一身氣化之總司．血賴氣推方能運行，氣賴血載方能布達，氣血以流通為順。「通則不痛，不通則痛」，不論任何原因引起的胸痛，其表現總歸不出氣血瘀滯不通。治療大法不外活血利氣(行氣)。因此，李老自擬活血利氣湯，臨證時在此基礎方之上，根據不同病情適當加味，治療各種胸痛病人而每獲良效。活血利氣湯組成：旋覆花9克茜草6克瓜蔞9克五靈脂6克生蒲黃6克處方大意：方中五靈脂、生蒲黃合用為《局方》「失笑散」。功擅活血祛瘀，散結止痛，用於各種瘀血停滯，胸腹頭身疼痛等症。茜草活血祛瘀，以助上二葯加強行瘀之力。瓜蔞利氣寬胸，並能清肺化痰，旋覆花降氣止嘔，消痰利水。後二味重在宣降肺氣，寬胸利氣。諸葯配伍活血利氣，行瘀散滯，為治療氣血瘀滯之胸痛的一個理想基礎方。加減運用原則：瘀血較甚者。加歸尾、桃仁或丹參、赤芍；氣滯較甚者，加鬱金、香附、枳殼；痰濕較甚，食欲不振者，加陳皮、半夏、雞內金；胸陽不振者，加薤白、益智仁；氣虛者，加生黃芪。附案：案一王某，男，54歲。門診號：32478。1960年3月8日初診：胸痛胸憋3個月，性格急躁易怒，不欲飲食，舌苔薄白，脈弦。氣性喜散，蘊結而不散，則為氣鬱，氣為血帥，故氣滯血必瘀。治宜理氣降氣，活血化瘀。方用活血利氣湯加味：旋覆花9克茜草6克瓜蔞9克桃仁6克鬱金3克當歸尾7。5克五靈脂6克生蒲黃6克薤白9克2劑，水煎服。服藥後胸痛消失，胸憋減輕。於上方中加枳殼3克，桔梗4．5克，五靈脂、蒲黃各減3克。服藥2劑而愈。按：本例患者，屬胸痛而血瘀氣滯較重，同時兼有胸陽不振，故用活血利氣湯加桃仁、歸尾、鬱金、枳殼、桔梗以加強活血行氣之力，加薤白以振奮心陽。案二趙某，男，39歲。門診號：70218。1963年7月28日初診：胸痛、胸憋2年，每逢情緒激動而加重，食欲不振，舌苔薄白，脈弦。肝氣失於條達，氣滯血瘀故胸痛，肝氣鬱結，輒易乘脾，故見食欲不振，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方用活血利氣湯加味：旋覆花9克茜草4．5克瓜蔞9克陳皮6克雞內金6克半夏7．5克五靈脂4．5克生蒲黃4。5克專病論治2劑，水煎服。服藥後，胸痛、胸憋減輕，但食欲不振，咯白色泡沫樣痰，故用陳皮、雞內金、半夏理氣健脾，燥濕祛痰，痊癒。案三常某，男，37歲。門診號：79656。1964年4月26日初診：胸痛、胸憋已3—4個月，食欲不振，厭油食，大小便正常，舌苔薄白，脈弦。方用活血利氣湯加味：全瓜蔞15克旋覆花9克茜草6克五靈脂6克生蒲黃6克鬱金4．5克當歸尾7．5克枳殼4．5克2劑，水煎服。服藥後，癥狀明顯減輕。方中枳殼、鬱金、歸尾有理氣活血止痛的作用。囑咐患者勿再生氣。案四趙某，女，26歲。門診號：45532。1961年5月20日初診：胸部憋悶，月經期下腹部脹痛，月經最少，舌苔薄白，脈緊。方用活血利氣湯加味：旋覆花9克茜草6克丹參15克全瓜蔞9克香附4．5克當歸尾7．5克赤芍7．5克五靈脂4．5克生蒲黃4．5克2劑，水煎服。按：本例患者除胸憋之外，兼有痛經，故加香附以理氣。氣為血帥，血為氣母，氣行血行，氣滯血瘀。故用理氣活血化瘀之品以理氣活血，通則不痛。案五陳某，女，45歲。門診號：92907。1965年10月27日初診：胸痛已3年余，伴氣短乏力，太息為快，小便不禁，舌苔薄白，脈沉細。方用活血利氣湯加味：旋覆花9克茜草4．5克全瓜蔞9克五靈脂4.5克100生蒲黃4．5克生黃芪7．5克益智仁6克水煎服，服藥2劑後好轉。按：患者除有胸痛之外，兼有氣短、乏力、小便不禁之氣虛癥狀，故加黃芪補氣昇陽，益智仁溫中助陽固澀。慢性肺原性心臟病本虛標實寒熱相間病位心肺治從心腎慢性肺原性心臟病，簡稱肺心病，多發於地處寒冷的東北、華北、西北等北方地區。是由慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病引起的心臟病。多因喘咳等肺系疾病遷延不愈，漸至肺、心、脾、腎等臟器功能失調，出現氣喘、心悸、水腫、腹脹、唇青舌紫等表現。李老認為，肺心病是一個非常複雜的危重證候，中醫學雖無「肺原性心臟病」這一名稱，但歷代文獻對本病之診治記載頗詳，大致屬於咳喘、心悸、痰飲、水腫等範疇。由於本病發病緩慢，病程較長，多表現為慢支——肺氣腫一一肺心病不可逆轉的發展過程，且多為年老、久病、體衰患者，故臨床表現以本虛為主，急性發作期以虛中夾實、痰熱壅肺為特點，而血瘀見症，不論急性期、慢性期均普遍存在。本病遷延日久不愈，多傷及脾腎之陽，易造成下焦脾腎虛寒與上焦心肺鬱熱相間出現的虛實寒熱錯綜複雜的危重證候。從病的先後和傳變來看，本病由肺而起，逐漸波及心，長期反覆發作，進一步影響到脾、腎，後期則以心腎功能衰退為主要表現。具體來講，肺主氣，司呼吸，上通氣道、咽喉，開竅於鼻，外合皮毛，肺為五臟之華蓋，又屬嬌臟，不耐寒熱，因此，外邪侵襲人體，首先犯肺，導致肺失宣降，肺氣逆亂，發為咳喘。咳喘既久，痰熱內蘊，漸至肺氣虛而短氣、喘促，肺傷日久，必及於心。心與肺同居上焦，肺主氣，朝百脈，輔心而行血脈。肺氣虛、氣滯，不能治理調節心血的運行，則心氣虛衰，無力推動血脈，血流不暢，而致血瘀，出現心悸、唇甲紫紺、脅下痞塊等血瘀之候。心血不足，血不養心，則更加重瘀滯及水腫。腎主水而肺為水之上源，《景岳全書》載：「蓋水為至陰，故其本在腎，水化於氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛，則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所制而妄行。」水液代謝失調，溢於肌膚，則為水腫；水液停積，則為痰飲；水邪泛濫，則面浮肢腫；水飲上凌心肺，故心悸喘咳。又肺失肅降，也可導致腎陽不升，腎不納氣，則氣喘更為加劇。因此，本病雖曰肺心，實則以心血瘀阻、腎不主水、陽虛水泛為病機之根本，故應著重從腎心論治。發病臟腑雖然以心腎為主，但肺、肝、脾等臟往往多被涉及，痰飲、瘀血、氣滯、氣虛、陰虛、陽虛、寒象、熱象常相夾在一起，只不過隨著病情的變化，出現孰者為主，孰者為輔，孰多孰少而已。故在治療用藥上，也應隨著證候的變化，在抓住主要原因進行治療的同時，不忘輔以第二位、第三位的治療方法，以達到標本兼顧、綜合治理、提高療效的目的。基於上述思路，結合多年的治療肺心病之經驗。李老常將肺心病分為五種證型，詳見下述：一、心腎陽虛，痰飲阻滯型 [證候表現]氣短咳喘不能平卧，吐泡沫痰，輕度浮腫，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脈沉細弱或沉細微而數。[治則]宣陽化飲。[方葯]真武湯加減：附子3～6克茯苓5克白朮6克白芍6克生薑3片杏仁3克人蔘3克[加減]瘀血阻滯，輕度紫紺者，加丹參6克。[案例]劉某，男，55歲。門診號：86274。1964年1月21日初診：咳嗽30多年，咳喘氣短，上坡或用力、負重時加重20餘年。近1年來日漸嚴重，尤其最近入冬以來，咳喘氣短，不能平卧，心悸浮腫。經用氨茶鹼、抗生素類藥物無效，後改予中藥止咳定喘治療2個月亦無效。現症怯寒，四肢厥冷，脈沉微。治宜溫腎化飲。方用真武湯加減：附子5克党參3克杏仁3克陳皮6克茯苓5克白朮6克白芍6克生薑3片服藥2劑後氣短稍見好轉，以後根據腹脹時加厚朴3克，咳嗽嚴重時加紫菀6克的加減法，治療1個月，浮腫、氣短、咳喘諸症大多消失。按：本案證屬心腎陽虛，痰飲上沖，故在溫陽利水濕之真武湯基礎上加杏仁、陳皮以溫化寒痰，党參益氣健脾，合苓、術以治生痰之源。二、上實下虛，痰濁中阻型 [證候表現]咳喘而不能平卧，胃脘痞滿，口苦口千，顏面或眼瞼浮腫較重，頭部時時汗出，足冷，或手足厥冷，舌苔黃厚，或黃膩，脈弦滑。[治則]化痰降逆溫腎。[方葯]蘇子降氣湯加減：蘇子9克橘紅6克半夏6克當歸6克前胡6克厚朴6克肉桂5～6克黑錫丹3克人蔘3克[案例]安某，女，46歲。門診號：56972。1962年11月22日初診：咳嗽30餘年，喘20多年，近三四年來加重，尤其今年入冬以來，病情更重，喘咳吐痰，不能乎卧，顏面、四肢、腹部均浮腫，尤以食後咳喘更重，頭汗出，足冷如冰，舌苔黃厚而膩，口唇、舌、面頰、手指均青紫，脈弦滑。證屬上實下虛、痰飲不化之重症。治宜化痰降逆溫腎。方用蘇子降氣湯加減：蘇子9克橘紅6克半夏9克當歸9克前胡9克厚朴9克肉桂9克黑錫丹3克党參6克補骨脂9克服藥2劑後咳喘好轉，又繼服4劑後，根據情況改予金匱腎氣丸合黃芪鱉甲散加減治之，2月而安。按：本例患者為上實下虛、痰飲不化之重症，故用蘇子降氣湯加重肉桂用量，另加補腎助陽之補骨脂，意在加強溫腎助陽，益火之源，以救下虛。三、腎陽不足．寒水上沖型 [證候表現]咳喘不能平卧，頭汗如珠，腰腿疼痛，足冷如冰，下肢浮腫，舌苔白，脈弦緊，尺大或兩尺均微。[治則]溫腎納氣。[方葯]金匱腎氣丸加減：生地9克山藥9克山萸肉9克五味子9克茯苓9克澤瀉9克丹皮9克附子9克肉桂5～9克車前子9克懷牛膝9克若無山萸肉，可改用補骨脂9克。[案例]張某，女，40歲。門診號：27898。1960年3月18日初診：咳喘數十年，近1月來連續喘嗽不止，不能平卧，心悸，腰酸背困，足冷如冰，7～8天來下肢出現浮腫，咳喘更加嚴重，頭汗時出，但足趾更冷，經西藥抗生素、氨茶鹼，中藥小青龍湯、蘇子降氣湯、射干麻黃湯、定喘湯等治療半月余無效。口唇舌質微青紫，舌苔白，脈沉細，尺大而弦。治宜溫腎納氣。方用金匱腎氣丸加減：生地12克山藥9克山萸9克茯苓9克五味子9克澤瀉9克丹皮9克車前子9克附子9克肉桂9克懷牛膝9克服藥2劑，咳喘明顯改善，浮腫亦大部分消失．繼續原方治療半月，癥狀大部分消失。按：本例咳喘患者屬腎陽虛，腎不納氣型，故用濟生腎氣丸溫陽補腎而利水。方中五味子與六味地黃湯合用名都氣丸，主治腎陰虛而氣喘呃逆者，五味子功擅納氣平喘，故本方能在溫補腎陽之基礎上增加利水消腫、納氣平喘之功效。四、痰飲不化．氣陰兩虛．氣滯血瘀型 [證候表現]咳嗽氣短，不得平卧，全身浮腫，口苦口千，頭暈頭痛，心煩心悸，時而胸脅竄痛，煩躁易怒，舌苔白，質暗，口唇紫暗，脈弦滑。[治則]治宜補氣養陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。[方葯]咳嗽遺尿方加減：柴胡6克半夏9克陳皮9克青皮9克党參9克麥冬9克五味子9克當歸9克白芍9克黃芩9克[加減]咳嗽嚴重者，加紫菀9克。若無柴胡，可改用川芎9克。[案例]柳某，女，54歲。門診號：49051。1961年11月20日初診：咳嗽30餘年，氣短10餘年。最近入冬以來咳嗽氣短嚴重，不能乎卧，不能走路，心煩心悸，胸脅時而竄痛，頭暈頭痛，食慾很差，手足心熱，口乾苦，下肢高度浮腫，舌苔白，口唇舌質均紫暗，脈弦滑。治宜益氣養陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。方用咳嗽遺尿方加減：柴胡9克當歸9克白芍9克麥冬9克党參9克五味子9克半夏9克陳皮9克黃芩9克紫菀9克茯苓9克服藥2劑後．咳喘氣短、浮腫均明顯改善，繼服40劑而癥狀基本消失。五、氣陰兩虛，痰濁中阻．上熱下寒型 [證候表現]喘咳氣短不能平卧，或因精神極度疲憊而不能坐起，或不能翻身，全身浮腫，或下肢浮腫，全身極度消瘦，口苦幹，夜間尤甚，腹脹而怕冷，煩躁易怒，心悸心煩，脈弦滑而大或虛大，舌苔薄白或光剝如鏡，舌質紫暗。[治則]益氣養陰，理氣化痰，清熱溫腎。[方葯]黃芪鱉甲散加減：黃芪]5克人蔘6克地骨皮9克紫菀9克茯苓9克柴胡9克半夏9克知母9克生地9克白芍9克麥冬9克肉桂9克陳皮9克甘草6克[加減]心悸較重者，加五味子9克。[案例]郭某，女，73歲。門診號：68243。1963年1]月24日初診：3年前曾因氣胸而手術治療，術後經常氣短，疲乏無力。近7—8天來發現咳喘、浮腫、紫紺，西醫診斷為肺心病。給予地高辛、氨茶鹼及青黴素、鏈黴素、慶大黴素、紅霉素等抗生素而病情不見好轉，並出現嘔吐、神志朦朧、時而譫語等現象。患者家屬要求中藥配合治療。查其舌質如豬腰子之狀，喉中痰聲轆轆，神志朦朧，時而譫語，輕度浮腫，脈弦滑大。證屬氣陰欲脫、痰濁中阻、上熱下寒之重症。治宜益氣滋陰溫腎以固其脫，輔以理氣化痰清熱平喘以治其標。方用黃芪鱉甲散加減：黃芪15克人蔘6克五味子9克紫菀9克茯苓9克柴胡9克半夏9克知母9克生地9克白芍9克麥冬9克肉桂9克陳皮9克甘草6克2天1夜，連服3劑後，第2天夜晚神志完全清楚，精神好轉，咳喘、氣短、浮腫亦減輕。繼服3劑後，咳喘氣短大部分消失，浮腫亦減六七成。囑其停用西藥，單獨服用中藥36劑而基本痊癒。按：本案屬氣陰兩虛、痰濁壅盛、寒熱錯雜之危急重症，故重用黃芪合用人蔘益氣固脫，生脈散(人蔘、麥冬、五味子)合生地、白芍重劑滋陰生津，上述兩組葯益氣滋陰以治其本。二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草)燥濕化痰，理氣和中，可祛壅阻中焦之痰濁；紫菀辛苦溫，化痰止咳平喘；柴胡、知母清熱；肉桂辛甘大熱，溫補脾腎之陽而散寒。諸葯配伍，標本兼顧，寒熱並用，故能使氣陰復而正氣得固，痰濁除而咳喘自止。心力衰竭心衰多陽虛補陽宜小劑少火能生氣壯火則食氣心力衰竭，從總的方面看是一個心腎陽虛證，所以常用真武湯加人蔘、杏仁取效。又因本證是一個正虛邪實證。補陽則陰不支，補陰則陽易敗，所以用藥稍有不慎即會使病情加重。例如：患者和某，女，35歲，風濕性心臟病，二尖辦狹窄，反覆咳血20年。2年前在某院手術後出現全心衰竭，至今不但不見改善，反日漸嚴重。全身浮腫，尿少，呼吸困難，心悸心煩，不得平卧。改請某醫以中藥治療。醫查其症見口渴身熱，心悸心煩，氣短而喘，不得平卧，脈數而結代(註：應稱促代脈)，診為心陰虧損。處方：人蔘10克，麥冬10克，生地10克，花粉15克，黃連10克，五味子10克，石斛1O克，白芍15克，甘草10克。並繼續配合服用地高辛等西藥。服藥後，是夜諸症更加嚴重，呼吸困難，神色慌張，有欲死之狀。邀李老診視，李老云：患者高度水腫，心悸氣短，乃心腎陽虛、水氣上逆凌犯心肺之象，危證也，急宜真武湯加減治之。處方：附子l克，白芍1．5克，白朮1.5克，人蔘1克，茯苓1．5克，杏仁1克。次日之晨，診其浮腫減輕，尿量增多，呼吸困難明顯改善。此時因李老公務繁忙，由筆者代其診治，患者家屬云：「此方量小力微，病情深重，可否改加分量?」前醫亦適在其側，云：「兵微將寡豈能制大敵，不可也。」余聽後亦感頗有道理，乃在原方上加1O倍量予之。次日，家屬來邀云：「諸症加劇，請速前往診治。」李老詢諸症之後，云：「此患陰陽大衰，又兼水腫實邪，正虛而邪實，補其陽則陰大傷，而煩躁倍加，補其陰則陽氣難支，浮腫短氣更甚。其脈一息七至，且有間歇，乃陰不戀陽，陽氣欲敗，非熱盛之實證，亦非陰虛有熱之虛證，故治之宜小劑耳。君不知《內經》有『少火生氣，壯火食氣』乎!此病用藥之量稍有不慎，則命在頃刻矣。」余遵其意，再以原方原量子之。1月之後，患者呼吸困難大見改善，浮腫消失，並能到戶外活動。眩暈眩暈四證風火痰虛風為病源治從肝脾眩是眼黑，暈是頭旋，眩暈即古人所說的頭旋眼黑，俗語所謂發「黑眼風」是也。此證輕者閉目定神則止，重者如坐車船，甚者不敢開目，自覺天旋地轉，不能站立。對於該病的病因病機，歷代醫家雖眾說紛紜，但明清以來，臨床醫家多宗漢代張仲景及金元四大家中劉河間、朱丹溪的「無痰不作眩」理論，主張痰為病源，從痰論治。如《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證並治篇》說：「心下有支飲，其人苦冒眩。澤瀉湯主之……卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。」後世劉河間、朱丹溪在此基礎上進一步提出「無痰不作眩」、「因痰致眩」的學說。如《丹溪心法?頭眩》曰：「頭眩，痰夾氣虛併火，治痰為主，夾補氣葯及降火藥。無痰則不作眩……」李老對此有不同看法，認為眩暈總分四類證候，即風、火、痰、虛，其中風為病源，即痰、火皆因風起，在臟腑病機上，與肝、脾、．腎最為相關，且實證多起於肝，虛證多源於脾腎。一、風火痰郁，起於肝風眩暈本是風的癥狀，但這裡的風，多屬內風，正如《醫學從眾錄》言：「以為風者，非外來之風，指厥陰風木而言，與少陽相火同居，厥陰氣逆，於是風升火動，風生必夾木勢而克土，土病則聚液而成痰。」《內經》雲「諸風掉眩，皆屬於肝」。「肝開竅於目」。肝上連目系而應於風，肝氣易郁，肝陽易亢，肝陰易虛，這些均易引致肝風內動，風動則火隨風升，火升則痰因火動，風夾痰、火上沖於頭目，則發為眩暈之症。因此，李老認為眩暈的主要原因就是肝風內動，故治眩之中，應時時不忘肝風，可隨證加入天麻、鉤藤、菊花、石決明等平肝熄風之品。附案：案一侯某，女，69歲。門診號：51458。]962年2月23日初診：主訴：頭暈目眩，心悸，頭目脹痛。面潮紅。素有高血壓病病史，舌苔薄白，脈弦。證屬肝腎虧虛，肝陽上亢型。治宜補肝腎，潛肝陽，熄肝風。處方：生石決明9克杭菊花9克天麻6克橘紅6克生龍牡各9克茯神4．5克半夏4．5克薄荷3克生杜仲9克牛膝9克服上方3劑，頭暈目眩明顯減輕，但仍有頭脹頭痛感。原方加鉤藤9克，繼服1劑，諸症大都消失。按：此患者年逾古稀，肝腎虧虛，水不涵木，肝陽上亢，發為眩暈。故治宜補肝腎，潛肝陽，熄肝風。方中杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨，益腰膝；天麻、鉤藤、石決明、生龍牡等潛肝陽，熄肝風；橘紅、半夏健脾化痰，和中降逆止嘔；菊花疏散風熱，清肝明目，薄荷散風熱而清利頭目；茯神安神定悸，以增強平肝潛陽之功。諸葯配伍可補肝腎而潛肝陽，化痰濁而散風熱，達到熄肝風而止眩暈的目的。案二王某，男，26歲。門診號：79257。1963年6月14日初診：頭暈，頭痛，視物不清，直視，眼球不活動已半月余，經省城某醫院眼科診斷為「內直肌麻痹」。舌苔薄白，脈滑。證屬肝旺脾虛，風痰上擾型。治宜平肝熄風，燥濕化痰。方用二陳湯加味：橘紅7。5克半夏6克南星4．5克茯苓6克杭菊花6克枳殼4。5克僵蠶6克全蠍3克甘草3克服上方2劑後，頭暈、頭痛消失。上方去菊花繼服2劑後，眼球稍能活動，囑其守方繼服10劑後眼球活動復常，視物漸清。按：此案系肝旺脾虛，風痰上擾，蒙蔽清竅所致，故以二陳湯加平肝熄風之品治之。方中二陳湯健脾理氣，燥濕化痰。南星助半夏以化痰，並善除經絡中之風痰，主要用於由風痰上擾所致的頭目眩暈。全蠍辛而善走，為熄風、祛風之要葯，專能熄風解痙，祛風止痛，並能引諸熄風之葯直達病所，以增強諸葯熄風止痙定搐之作用。僵蠶善於疏散肝經風熱，菊花則平肝明目而止眩。諸葯配伍，健脾燥濕化痰，平肝熄風而解痙，達到風痰除而眩暈停、眼轉動而視物清的效果。二、痰濁致眩．脾虛濕盛脾主運化升清，但在病理情況下又是「生痰之源」。脾之功能正常，則水谷得以運化，其中之精微物質賴脾氣之升清上輸於肺而營運全身，濁陰下降，使糟粕得以排泄。若嗜酒肥甘，饑飽無常，或思慮勞倦，傷及於脾，則脾失健運，水谷不能化為精微，聚濕而生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，發為眩暈。若痰濁郁久，極易化火，痰火上犯清竅，亦可致眩暈加重。如《醫燈續焰》說：「胸中痰濁，隨氣上升，頭目高而空明，清陽所注，淆濁之氣擾亂其間，欲其不暈不眩，不再得矣。或兼見吐痰嘔飲、胸痞腸鳴等症，脈左滑。」《丹溪心法．頭眩)也說：「頭眩，痰夾氣虛併火，治痰為主……無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。」同時，脾之運化升清有賴於肝氣疏泄調暢氣機，若肝木橫肆，乘及脾土，則可致使脾虛，從而形成肝氣犯脾、痰濁中阻的眩暈，甚至形成虛中夾實、寒熱錯雜的證候。因此，在治療上，應以健脾燥濕化痰為主，方用六君、二陳之類，根據具體證候不同，或加理氣、平肝、祛風、熄風之品等。附案：案一李某，女，47歲。門診號：20244。1959年10月7日初診：頭暈近2周，近日漸加重，伴有噁心、汗出、納呆、乏力，舌苔白膩，脈沉細無力。證屬脾胃虛弱，痰濁中阻。治宜健脾益氣、燥濕化痰為主，兼以鎮肝熄風，收斂止汗。方用六君子湯加味：党參9克生白朮9克茯苓7．5克半夏6克陳皮4．5克雞內金4．5克生龍骨9克生牡蠣9克遠志4．5克炙甘草3克二診：服上方2劑後，頭暈噁心、納呆、汗出、乏力均減輕，惟大便時有下墜感，同時白帶較多。此中氣虛也。上方加生黃芪15克，以補氣昇陽，治氣虛下陷，大便下墜感。另加生山藥9克，以健脾燥濕止帶。2劑，水煎服。三診：服藥後諸症均進一步減輕，但脅痛明顯，系肝氣橫逆所致。二診方加炒白芍9克，以養血斂陰，平肝止痛。2劑，水煎服。四診：服藥後，諸症基本消失，但月經來潮時，又有反覆，感到頭暈，背冷，汗出多。此仍素體脾虛，陽氣不達，衛氣不固所致。繼服上方2劑，以益氣斂汗。並囑其每遇月經來潮即服此葯2劑。追訪照此用藥2月，以後停用，經期亦未再犯。按：本案系脾虛濕盛，痰濁中阻，蒙蔽清竅而致眩暈，故以六君子湯健脾益氣，祛除痰濕，加雞內金以助消化，加生龍牡、遠志以鎮肝熄風。收斂止汗。二診因脾虛濕盛，中氣下陷而小腹下墜，白帶增多，故加山藥以健脾燥濕，加黃芪以補中益氣，昇陽固脫。三診加炒白芍意在養血斂陰，柔肝而緩急止脅痛。案二王某，女，52歲。門診號：83020。1964年12月16日初診：近1個月來自覺頭暈目眩，身倦無力，胃脘痞滿，口苦，噁心，不欲冷飲，大便溏瀉，每日2～3次，尿黃，時有足腫，午後加重，苔薄白，脈虛而細。此乃脾陽不振，痰濕中阻，兼肝陽上亢之證。治宜健脾益氣，燥濕化痰，平肝熄風。方用六君子湯加減：党參6克生白朮9克茯苓6克陳皮7．5克半夏7。5克澤瀉6克蒼朮6克杭菊花9克天麻6克白蔻仁3克二診：服上方2劑後，頭暈消失，仍有身倦，腹部有跳動感，口苦有所加重。因頭暈、噁心等主症消失，故上方去天麻、半夏。口苦加重為肝經有熱之象，故宜去辛燥之半夏，而加入酸微寒之生白芍，以養血斂陰而平肝，抑木扶土而止痛。服藥2劑後，口苦頓失。按：此例眩暈系由脾虛痰濕中阻，兼肝陽上亢所致，故用六君子湯加蒼朮以健脾益氣，燥濕化痰，天麻、菊花平肝潛陽，澤瀉利水，利小便而實大便，白蔻仁化濕行氣，溫中止嘔，共使痰濕除而嘔惡止，肝陽平而眩暈停。二診去辛燥之半夏及天麻，加白芍之酸寒養血柔肝，抑木扶土，以善其後。案三李某，女，36歲。門診號：46905。1961年9月18日初診：近1周來頭暈而脹，項強，關節疼痛，兩足沉重，納呆，噁心，喜熱飲食，大便溏薄，小便黃，苔白膩，脈滑。此屬風濕痹阻清竅之證。治宜健脾化痰，祛風勝濕。方用二陳湯加味：陳皮7．5克半夏9克茯苓7．5克羌活4。5克獨活4．5克蒼朮6克白朮6克生薑3片服藥2劑後，主症明顯改善，再服2劑。頭暈止而諸症除。按：此案屬脾虛痰濕中阻，兼外感風濕之眩暈。方中以二陳湯加蒼朮、白朮燥濕健脾以化痰濕，羌活、獨活祛周身上下之風濕而活絡通竅，佐以生薑暖腸胃而助脾運以化痰濕。治外感風熱眩暈用解表必兼活血將活血化瘀療法及活血化瘀藥物廣泛地運用於臨床各科內傷雜證的治療，是李老學術經驗和用藥方法的一大特色，並取得過重大成果，如活血化瘀非手術療法治療宮外孕，其中宮外孕工號方、宮外孕Ⅱ號方早已載入醫學辭典和教科書中，為醫學界所皆知。但將活血化瘀法用於外感病，特別是風熱外感，如外感頭痛、眩暈等，且一樣取得神奇療效的經驗，則鮮為人知。在瘀血證方面，李老多主張「百病皆瘀」說，在瘀血成因上認為不但寒邪可以致瘀，熱邪也同樣可以致瘀。他說：《內經》多注重寒凝血瘀，而《傷寒論》則多注重熱邪郁滯而致瘀，如「陽明證，其人善忘者，必有蓄血也」，「發熱七八日……至六七日，不大便，有瘀血」，「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下」等。這裡所說的蓄血證、瘀熱在里證、熱人血室證等，皆屬於因熱致瘀血。葉天士說：「夏日熱久入血，最多蓄血一證，譫語昏狂……」王清任《醫林改錯》更明確指出寒熱均可致瘀，說：「血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。」李老在挖掘繼承前賢經驗之基礎上，將活血之法用於外感風熱證上，每能獲得奇效，可謂匠心獨用。附案：案一段某，女，45歲。門診號：90727。1965年5月31日初診：頭暈、頭痛2日，頸部疼痛，轉側則更甚，自感發熱惡寒，舌苔薄白，脈浮數。此系風熱表證。治宜辛涼解表，清熱解毒，兼以活血。處方：杭菊花9克連翹9克薄荷4．5克柴胡4．5克當歸尾6克赤芍6克銀花9克蔓荊子6克甘草3克服上方1劑，主症明顯減輕，2劑而愈。按：本方以辛涼解表、疏風清熱為主。方中銀花、連翹清熱解表，疏散溫邪，薄荷、菊花疏風清熱，清肝明目而治頭痛頭暈。柴胡透表解熱，透達少陽之邪外出。在柴胡的用量上，李老頗多計較，發熱重惡寒輕者用量輕，多為4．5克，惡寒重發熱輕者用量重，多用9克。蔓荊子辛苦微寒，善治外感風熱頭痛，其辛能散風，苦微寒能清熱，其葯輕浮而易上行，可散頭面之風邪。歸尾、赤芍二味活血化瘀，針對風熱致瘀而設，能使氣血通而瘀滯除，頭目清而眩暈止，妙用二味活血，可使療效明顯提高，療程明顯縮短，是為用藥獨特之處。案二屈某，女，30歲。門診號：56999。]962年11月26日初診：頭暈頭痛2日，症見寒熱往來，口苦咽干，噁心，腹痛，舌質暗，苔薄白，脈弦。此為少陽證。治宜和解少陽，疏風清熱，兼以活血化瘀。方用小柴胡湯加減：當歸9克生白芍9克柴胡3克茯苓3克黃芩3克杭菊花9克半夏6克五靈脂4．5克生蒲黃4．5克服藥1劑而主症轉輕，2劑而痊癒。按：此案用小柴胡湯，主葯柴胡、黃芩、半夏和解少陽，退熱降逆；當歸、白芍意在補血養陰以柔肝；五靈脂、生蒲黃為《局方》失笑散，功能活血化瘀，散結止痛。唐容川《血證論》言：「蒲生水中，花香行水，水即氣也，水行則氣行，氣止則血止，故蒲黃能止刀傷之血。靈脂氣味溫以行血。二葯合用，大能行血也。」李老常用此二味於內傷雜症之中，用其活血化瘀，散結止痛，每獲良效，用於外感頭暈頭痛等證，同樣神驗。