【病例】26歲男性 血栓形成 肺高壓=？

慢性血栓栓塞性肺高血壓（CTEPH）是一類因肺動脈栓塞進而引發肺動脈重構疾病。一旦確診該病，患者需終身抗凝治療，並由多學科協作團隊評估肺動脈內膜剝脫術（PEA）可行性及獲益風險比。阜外醫院荊志成教授給我們帶來這樣一則病例，一起學習吧。

病史

現病史

26歲男性，6月前出現活動後氣促，伴咳嗽、咳痰，3周前活動耐量進一步下降，平地步行100～200米即出現氣促不適。2周前於當地醫院行肺動脈CTA示：雙肺動脈栓塞，左上肺、右中肺、右下肺馬賽克灌注，右室稍增大，少量心包積液。下肢深靜脈超聲示：右側腘靜脈部分血栓形成。當地醫院開始給予低分子量肝素、華法林抗凝治療，國際標準化比值（INR）未達標。

既往史

既往無大創傷或下肢創傷史，無矯正外科手術史，無長期制動史，無激素替代治療史，無脾切除術史，無腦室心房分流/起搏器置入史，無甲狀腺疾病史，無惡性腫瘤史，無腎臟疾病史，無左心疾病史，無慢性肺病史。

用藥史和過敏史

低分子量肝素4000 IU Q12h，華法林2.5 mg Qd；無藥物過敏史。

個人史及家族史

未婚，職業為公司職員；不吸煙、不飲酒、無違禁藥物使用史；久居本地。無心肺疾病，無靜脈血栓栓塞症病史，無猝死家族史。

體格檢查

生命體征：體溫36.5℃，心率90 bpm，血壓108/64 mmHg，呼吸頻率14次/分。無口唇紫紺。無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音清，未及乾濕啰音。心尖搏動點位於第5肋間左鎖骨中線外0.5 cm，P2亢進，心臟各瓣膜區未及心臟雜音。無腹型肥胖，無肝脾腫大。無下肢水腫，腓腸肌無壓痛，無杵狀指、趾。

問題1. 入院時查D-二聚體4975 ng/ml，超聲心動圖：右房、室增大，右室壁增厚，三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）20 mm，左室內徑縮小，室間隔左移，右肺動脈增寬，肺動脈腔內見異常回聲附著，估測肺動脈收縮壓40 mmHg。肺通氣/灌注顯像：雙肺多發肺段性血流灌注受損，通氣正常，肺通氣灌注不匹配。下肢深靜脈超聲：右小腿腓靜脈血栓。以下哪項為該患者最準確的初步診斷？

A. 急性肺栓塞

B. 複發性肺栓塞

C. 慢性血栓栓塞性肺高血壓（CTEPH）

D. 複發性肺栓塞，合併CTEPH可能

專家解讀

正確答案是：D.複發性肺栓塞，合併CTEPH可能。

根據2014年歐洲心臟病學會（ESC）急性肺栓塞診治指南，患者存在右下肢深靜脈血栓形成，肺動脈增強CT結合肺通氣/灌注顯像可以確診肺栓塞。

根據2015年ESC肺高血壓診治指南，患者出現活動後氣促病程6個月（Ⅱa-C級推薦），超聲心動圖提示存在右心擴大，右室壁增厚等右心室重構徵象，存在三尖瓣反流速率2.9 m/s且室間隔左移、左室內徑縮小等肺高血壓高度可疑徵象，考慮診斷CTEPH可能，但患者接受抗凝治療時間僅2周，抗凝強度未達標，D-二聚體仍顯著升高，提示仍存在新鮮血栓形成，需在有效、規律抗凝3個月後在肺高血壓專科診治中心完善右心導管檢查、肺動脈造影以明確診斷（Ⅰ-C級推薦）。

問題2. 以下哪項超聲心動圖指標最有助於肺高血壓的診斷？

A. 左室射血分數

B. 右心房內徑

C. 右心室內徑

D. 三尖瓣反流速率

E. 左心室偏心指數

專家解讀

正確答案是：D.三尖瓣反流速率。

2015年ESC肺高血壓診治指南建議：根據靜息時三尖瓣反流速率及其他提示肺高血壓的超聲心動圖指標，將超聲心動圖發現肺高血壓的可能性分為低度、中度、高度（表1）（表2）。

問題3. 本例患者為26歲男性，既往無大創傷或下肢創傷史，無矯正外科手術史，無長期制動史，無激素替代治療史，無脾切除術史，無腦室心房分流/起搏器置入史，無甲狀腺疾病史，無惡性腫瘤史，無腎臟疾病史，此時患者需要進行哪些檢查以完善肺栓塞診斷？

A. 遺傳性易栓症篩查（包括抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纖溶蛋白缺陷、代謝缺陷及凝血因子水平異常）

B. 抗磷脂抗體綜合征篩查

C. 常見惡性腫瘤指標篩查

D. 以上均是

專家解讀

正確答案是：D.以上均是。

患者為年輕男性，肺栓塞起病前1.5至3月內無明確一過性或可逆性危險因素（如創傷、手術、長期制動、激素替代治療、嚴重感染等），首先要考慮易栓症可能。

易栓症分為遺傳性及獲得性兩類，其中遺傳性易栓症包括以下5類：① 抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺乏症，蛋白C缺乏症，蛋白S缺乏症；② 凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症（因子V Leiden突變），凝血酶原G2021A突變，異常纖維蛋白原血症等；③ 纖溶蛋白缺陷：異常纖溶酶原血症，組織型纖溶酶原激活物缺陷症，纖溶酶原活化抑制物-1增多症等；④ 代謝缺陷：高同型半胱氨酸血症（MTHFR突變）等；⑤ 凝血因子水平升高。而獲得性易栓症中常見的為：抗磷脂抗體綜合征，惡性腫瘤，骨髓增殖性疾病，腎病綜合征等。

診療經過

入院後查ANA抗體譜（-），ANCA（-），狼瘡抗凝物全套（-），抗心磷脂抗體（-），血同型半胱氨酸正常，停用華法林次日晨起查血漿蛋白S活性8%，血漿蛋白C活性54%，抗凝血酶III活性正常，腫瘤標記物未見明顯異常。

患者血漿蛋白S及蛋白C活性明顯下降，在考慮華法林影響的同時需高度懷疑遺傳性易栓症可能。停用華法林，換用直接Xa因子抑製劑-利伐沙班15 mg Bid抗凝治療，監測D-二聚體於5天后降至977 ng/ml，提示利伐沙班抗凝治療有效，繼續監測D-二聚體變化，3周後利伐沙班減量為10 mg Bid維持治療。

3個月後患者如約來院隨訪，查血漿蛋白S活性29%，血漿蛋白C活性恢復正常，抗凝血酶III活性正常，確診蛋白S缺乏症。複查D-二聚體575 ng/ml，肺動脈CTA示雙肺動脈各葉段多發充盈缺損。肺灌注顯像示雙肺多發性肺段性血流灌注受損，與3月前肺灌注顯像比較無明顯改變。超聲心動圖示右房室增大，較3月前有所回縮，右室壁增厚，TAPSE 20 mm，三尖瓣反流速率4.1 m/s，左室內徑大致正常，室間隔左移（圖1）。

患者進一步完善右心導管檢查，詳細血流動力學數據見（表3）。

肺動脈造影示：左、右肺動脈擴張，管壁僵硬，右肺下葉動脈開口閉塞，遠端血流灌注缺失；右肺上葉前段及中葉分支可見多發狹窄，遠端血流灌注呈節段性減低（圖2）；左肺下葉內前基底段開口重度狹窄，余基底段動脈亞段以下分支可見多發狹窄性病變，遠端血流灌註明顯減低（圖3）。

圖2

圖3

問題4. 本病例下一步應該如何處理？

A. 單純終身抗凝治療

B. 肺高血壓靶向藥物治療

C. 經皮腔內肺動脈成形術（PTPA）

D. 終身抗凝治療 評估肺動脈內膜剝脫術（PEA）指征

E. 終身抗凝治療 肺高血壓靶向藥物治療

專家解讀

正確答案是：D.終身抗凝治療 評估PEA指征。

結合右心導管肺循環血流動力學數據，患者有效、規律抗凝治療3個月後肺動脈平均壓43 mmHg（≥25 mmHg），肺小動脈楔壓10 mmHg（≤15 mmHg），肺通氣/灌注顯像不匹配，肺動脈增強CT示雙肺多發充盈缺損，肺動脈造影示雙肺動脈多發狹窄性病變，確診CTEPH。

根據2015年ESC肺高血壓診治指南中CTEPH治療流程（圖4），推薦患者接受終身抗凝治療，同時由一個多學科組成的CTEPH治療團隊進一步評估PEA可行性。

問題5. 肺動脈內膜剝脫術的手術適應證及禁忌證各有哪些？

專家解讀

不同於部分急性肺栓塞患者所進行的肺動脈取栓術，PEA只有將肺動脈內膜與中膜剝離才能達到手術效果。PEA指征是由多方因素綜合決定的，目前為止尚無統一標準。其決定因素包括合適的患者，團隊的經驗及可利用的資源，當然其中很重要的一點是患者接受PEA的獲益風險比。PEA基本條件包括術前WHO心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，肺動脈病變主要累及雙肺動脈主幹、葉動脈及段一級分支。年齡大並非PEA的禁區，同時肺血管阻力升高及右心室功能不全也並非PEA的禁忌證。

問題6. 如果無法進行肺動脈內膜剝脫術，患者下一步應該如何處理？

專家解讀

無法進行肺動脈內膜剝脫術的患者應該在終身抗凝治療基礎上，考慮加用肺高血壓靶向藥物治療，同時可以考慮行經皮腔內肺動脈成形術。1項大型隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床試驗及其延長期試驗證實，鳥苷酸環化酶激動劑-利奧西呱可以讓無法手術或術後複發/殘餘肺高血壓的CTEPH患者在提高運動耐量，降低肺血管阻力等方面獲益，但在到達臨床惡化事件時間上與對照組無明顯差異。在2015年ESC肺高血壓診治指南中該葯被推薦用於治療無法手術或術後複發/殘餘肺高血壓患者（I-B級推薦）。

目前經皮腔內肺動脈成形術尚未被廣泛應用，但已獲得越來越多業內人士的關注。日本同行是這方面的翹楚，其通過改進操作流程，引進血管內成像技術等方式大大減少了再灌注肺水腫的發生率。中國在這方面也已積累了一定的經驗。目前該項技術仍建議由有經驗的肺血管專科診治中心操作。

診治經過：經過心內科、心外科、體外循環中心、術後恢復室聯合組成的CTEPH診治團隊評估，患者有行肺動脈內膜剝脫術指征，無絕對禁忌證，獲益風險比高，在深低溫停循環下行肺動脈內膜剝脫術，術後即刻漂浮導管測PAP 26/8/20 mmHg。術後肺組織大體標本（圖5）和肺組織病理（圖6）（圖7）（圖8）（圖9）。

問題7. 肺動脈內膜剝脫術後患者應該如何管理？

專家解讀

肺動脈內膜剝脫術後患者仍應在肺高血壓診治中心規律隨訪，規律抗凝治療，並建議在術後6～12月內至少複查一次右心導管檢查。

預後：術後6個月患者來院隨訪，活動耐量恢復正常，6分鐘步行距離720米。D-二聚體持續正常。血漿蛋白S活性26%，血漿蛋白C及抗凝血酶Ⅲ活性正常。超聲心動圖示：各房室內徑正常範圍，右室壁厚度正常，三尖瓣少量反流，TAPSE 22 mm。右心導管肺循環血流動力學數據顯著改善（表4）。

肺動脈造影示：左、右肺動脈擴張，右肺上葉及下葉個別亞段動脈水平可見管壁不光滑及輕度狹窄，余肺動脈分支狹窄及閉塞病變，遠端血流灌注無明顯減低，血流灌注速度正常（圖10）（圖11）。

圖10

圖11

教學點

1. CTEPH是一類因肺動脈栓塞進而引發肺動脈重構疾病。在癥狀性肺栓塞發生後2年內，CTEPH發生率為0.1%～9.1%。

2. CTEPH患者以中老年居多，青少年少見。一旦青少年疑診CTEPH，應高度警惕易栓症可能。

3. 臨床疑診CTEPH的患者可進一步完善超聲心動圖檢查。一旦超聲心動圖中度至高度疑診該病，可進一步完善肺通氣/灌注顯像，隨後轉診至肺血管專科診治中心進一步完善肺動脈增強CT、右心導管及肺動脈造影檢查。

4. 一旦確診CTEPH，患者需終身抗凝治療，並由多學科協作團隊評估PEA可行性及獲益風險比。

5. PEA術後殘存或複發肺高血壓、無法行PEA的患者應考慮接受肺高血壓靶向藥物治療，及經皮腔內肺動脈成形術。

6. 肺動脈內膜剝脫術後患者仍應在肺高血壓診治中心規律隨訪，規律抗凝治療，並建議在術後6～12月內至少複查一次右心導管檢查。

7. 一旦CTEPH患者在經歷了肺動脈內膜剝脫術、接受了最充分肺高血壓靶向藥物治療及肺動脈介入治療後，肺高血壓病情仍控制不理想，應考慮肺移植。

心在線·特邀專家

荊志成

主任醫師，博士生導師，中國醫學科學院阜外醫院內科管理委員會副主任，兼血栓性疾病診治中心主任，兼阜外醫院16病區主任，兼心血管疾病國家重點實驗室固定PI。擅長領域：肺動脈高壓、靜脈血栓形成與肺栓塞、先心病艾森曼格綜合征、房顫抗凝與卒中、心肌炎與心肌病。

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