當宮內孕撞上宮外孕，誰能笑到最後？

　　通俗地來說我們把同時合併有宮內妊娠和異位妊娠的情況稱之為「複合妊娠（heterotopicpregnancy，HP）」，其本質上是雙卵雙胚著床在兩個部位發育的一種特殊的多胎妊娠。隨著近年來輔助生殖技術及促排卵技術的廣泛應用、性傳播疾病的流行，異位妊娠的發生率也在呈同步增長的趨勢。複合妊娠的發病率已從上世紀50年代的萬分之一發展到今天的百分之一，所以還是很值得婦產科醫生去重視的。

　　發病機制　　機制一 宮內宮外同時受孕（同期復孕）　　卵巢同時排出2個卵子分別受精，或卵子受精後分裂成2個獨立的分裂球，分別著床於宮內和宮外所致。這種情況在複合妊娠中較為常見。　　機制二 宮內先受孕，宮外後受孕（異期復孕）　　受精卵在宮內著床以後，大量的HCG有可能使卵巢內卵泡發育並排卵，精子可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管而受精。由於孕期輸卵管蠕動減少，使受精卵著床於輸卵管，造成宮內外不同期複合妊娠。這種情況在複合妊娠中較為罕見。　　診斷　　臨床診斷——複合妊娠「四聯征」　　典型臨床表現通常具有以下四聯征：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大。臨床對於停經後有腹痛、陰道流血、尿HCG陽性的患者，尤其是使用促排卵藥物及輔助生殖-胚胎移植術後的患者應特別注意複合妊娠的發生，儘可能做到早期診斷。血HCG是診斷異位妊娠的主要手段之一，但HCG在複合妊娠同單純宮內妊娠中倍增的時間並未發現明顯區別，缺乏診斷特異性。　　陰道超聲診斷　　陰道超聲最早可在妊娠5周時發現複合妊娠。典型超聲表現：除正常宮內妊娠囊外，異位妊娠部分未破裂前可在附件區見到胚囊，周圍有絨毛界面形成的高回聲環，形態似「洋蔥圈」，部分可見胚芽和原始心管搏動；破裂出血不多時可在子宮側方見到混合性包塊，由輸卵管、血塊、胚胎構成，多數呈低回聲，內部回聲不均，形態不規則，邊界不清。

　　宮內妊娠合併宮頸妊娠的陰道超聲學表現（「洋蔥圈」征）　　核磁（MRI）　　具有無損傷性、能夠多平面成像、組織解析度高、對血流敏感等特點，可以精確測出妊娠囊大小及解剖部位。對正常妊娠合併異位妊娠已達中期者，其診斷輸卵管間質部及子宮肌壁間妊娠非常有價值。

　　MRI T2WI下的複合妊娠影像學表現　　腹腔鏡診斷　　是診斷異位妊娠的金標準。妊娠期使用安全，集診斷與治療於一體，操作時對宮內妊娠影響較小。

　　腹腔鏡下診斷複合妊娠　　治療　　複合妊娠治療的難點在於治療異位妊娠的同時維持正常的宮內妊娠以獲得良好的妊娠結局，並保護患者的生育力（大多複合妊娠的病因或誘因為輔助生殖技術中促排卵所致，所以患者保胎的慾望大多很強烈）。當然，如果患者及其家屬不打算保留宮內妊娠，治療重點和單純處理異位妊娠相同。這裡著重介紹複合妊娠下宮內保胎的治療措施。　　複合妊娠的常見治療措施有腹腔鏡減胎術、宮腔鏡電凝減胎術、開腹減胎術、超聲引導下注葯減胎術、介入栓塞術、Foley管球囊壓迫法等多種治療方案。具體的措施根據患者的生命體征、孕囊的部位和大小等多方面因素綜合考慮。　　（一）腹腔鏡　　優點：與傳統的開腹手術相比，氣腹環境使手術空間增大、視野清晰，減少術中對子宮的機械刺激；子宮不需暴露於空氣中，盆腔內環境受到的干擾小。比開腹手術更安全，減少了術後流產、感染、早產的發生。與藥物治療相比，腹腔鏡手術能將異位妊娠組織盡量去除乾淨，治療效果徹底，並能加固薄弱的子宮角部及剖宮產瘢痕部位的子宮肌層，減少子宮破裂的發生率。　　不足：僅適用於診斷時孕周早，腹腔內妊娠包塊小，血HCG水平低的患者。宮角妊娠及肥胖和嚴重粘連的患者不適合應用腹腔鏡。　　手術策略：對於輸卵管壺腹部的妊娠，採取輸卵管切除術。切除患側輸卵管後，避免了持續性宮外孕的發生。並且切除輸卵管比病灶清除的手術過程更為簡單，縮短了手術時間。對於間質部妊娠，採用套扎切除法。由於間質部血供豐富，如果直接切除間質部，可能出血多，止血困難。套扎法避免了縫扎創面損傷到子宮，造成宮內孕的流產的可能。因此認為套扎法簡化了手術操作，縮短了手術時間，減少了手術出血，降低了手術對宮內妊娠的影響。

　　腹腔鏡手術下取出的異位妊娠胚胎　　（二）開腹手術　　適用於宮內妊娠合併異位妊娠破裂大出血、失血性休克等情況，以期迅速止血搶救患者生命。術中注意儘可能縮短手術時間，減少對宮內妊娠的影響。對合併一些特殊部位如宮角妊娠，也多採用，因為能更好地縫合、止血。　　（三）宮腔鏡　　適應證：主要用於剖宮產瘢痕部位及宮頸複合妊娠。　　手術策略：首先在宮腔鏡下凝結異位妊娠部位的血管，然後在超聲引導下以胎盤鉗鉗夾或吸引器吸引去除妊娠組織。　　不足：由於膨宮液壓力可能會干擾宮內胚胎，手術部位肌層仍然薄弱，術後可能會發生不規則的產前出血，繼發感染及子宮破裂。　　（四）超聲引導注葯　　適應證：患者生命體征平穩、無腹腔內活動性出血、異位妊娠孕囊未破裂、非間質部的異位妊娠孕齡＜8周（孕8周前絨毛髮育不成熟，與組織聯繫尚不牢固，抽吸時組織容易分離，因此可減少異位妊娠處，尤其是輸卵管處的破裂及出血；超過孕8周，滋養細胞生長旺盛，絨毛已侵蝕輸卵管肌層和漿膜層，單純抽吸仍殘留很多滋養細胞，殘留的滋養細胞生長浸潤而導致病變部位的輸卵管組織可能，容易發生破裂出血）、非間質部的輸卵管妊娠孕囊直徑＜25mm（如妊娠囊太大，病變部位的輸卵管過度膨脹，組織脆弱，容易發生破裂），有條件隨訪。　　方法：B超引導下將妊娠囊內妊娠組織吸出後注入氯化鉀或高滲糖水。　　不足：藥物治療後殘存的胎盤組織，有發生胎盤植入的可能，仍有一半的患者需行手術治療，且存在一定的致畸風險。　　（五）血管介入栓塞治療　　適應證：宮頸、腹腔的複合妊娠。用於與手術和藥物的綜合治療。　　不足：可能使宮內妊娠囊受到輻射，並可能影響子宮內膜容受性，使患者以後的生育力下降。要求術者技術嫻熟，縮短造影時間，盡量減少放射線暴露。　　（六）Foley管球囊壓迫　　用於宮頸複合妊娠。術中去除宮頸異位妊娠組織後，在超聲引導下，放置Foley管球囊壓迫妊娠處出血部位。為防止Foley管脫落，可進行宮頸環扎。術後48h無陰道出血，去除Foley管及宮頸環扎線。　　無論那種治療方式，術後即開始保胎治療：HCG2 000 U 和孕酮 20 mg，交替使用，1 周后停用孕酮，繼續應用HCG至4個月或以上，過程中定期查血和超聲，監測宮內胚胎髮育情況。　　相信通過今天的學習，大家對複合妊娠的病因、發病機制、臨床變現和診療各個方面有了進一步的認識。在以後的臨床工作中遇到早孕且有促排卵治療、輔助生殖技術胚胎移植治療、以及人工流產或藥物流產後有腹痛及陰道流血者均應予高度重視，警惕宮內外複合妊娠的可能，爭取早診斷早治療，爭取讓宮內寶寶在經歷一場「血雨腥風」的「惡戰」之後「笑到最後」，咱們才能笑的最好！　　本文由「醫學界婦產科頻道」獨家發布，轉載須經授權並標明作者註明出處！（圖片來源網路，與本文無關）如果老師您有不同的觀點，歡迎聯繫小編，小編個人微信：（dq010110），麻煩老師註明身份：醫院 職稱 姓名，期待您的參與！　　想和超過20萬的同行分享您的行醫故事、臨床經驗、經典病例及專業知識嗎？還等什麼，速來投稿吧！投稿郵箱yxj-fck@yxj.org.cn，文章發表即有稿酬哦！
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