診療甲狀腺癌應「趁早」

甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌惡性程度相對較低，預後較好，但仍有一部分患者治療效果差，例如惡性程度較高的低分化癌以及甲狀腺乳頭狀癌中的高侵襲型患者；同時，即便是分化較好的甲狀腺癌由於治療不及時、不規範加上漏診、誤診因素的存在，依然造成部分患者就診時病情較重、預後較差。因此廣大醫務工作者尤其是基層臨床醫生需要提高甲狀腺癌的認知水平，具備篩查及鑒別甲狀腺良、惡性結節以及規範化診療甲狀腺癌的的能力，從根本上提高國內甲狀腺癌總體診治水平。

通常甲狀腺癌以女性多見，其發病率隨著年齡的增加而上升，好發年齡為 30～60 歲。

一般情況下甲狀腺癌發展緩慢，甲狀腺結節出現下列特徵可懷疑為甲狀腺癌：

1）患者發現頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，或體檢無意中發現，或在超聲影像學等檢查時發現；

2）晚期可伴有不同程度的聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難和呼吸困難等癥狀；

腫物多質硬，邊界欠清楚。

如果癌腫局限在甲狀腺腺體內，則可隨吞咽上下活動，若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。

甲狀腺癌的篩查

臨床上僅約 5%～15% 的甲狀腺結節為甲狀腺癌，早診早治是疾病成功治療的關鍵，臨床上甲狀腺結節診斷的重點應放在對甲狀腺癌的早期篩查及鑒別診斷工作上來。

由於甲狀腺癌獨特的疾病發展程度、預後等因素，甲狀腺癌的篩查與其他惡性腫瘤的普查有所不同，其篩查的人群以及檢查方法均應有所側重。

甲狀腺癌高危人群 包括有甲狀腺癌家族史者、有童年頭頸部放射線照射史者、一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征（如家族性腸息肉病、多發性內分泌腺瘤綜合征等）的人群。

碘水平異常地區的甲狀腺結節患者 碘攝入量可能與甲狀腺癌的發生有一定的相關性，高碘地區易見甲狀腺乳頭狀癌，低碘地區容易發生甲狀腺濾泡癌及甲狀腺未分化癌。因此對於碘攝入量異常地區的甲狀腺結節患者應提高健康體檢的意識。

甲狀腺腫瘤檢查不同，臨床靈敏度和特異度存在較大差異。

超聲影像學檢查 熟練掌握甲狀腺癌診斷標準（微小鈣化、邊界不清、血流豐富、包膜不完整等），對於發現甲狀腺微小癌、多灶性甲狀腺癌、提高診斷準確率等方面將發揮重要作用（圖）。

圖 微小型甲狀腺乳頭狀癌的聲像圖（左）及多灶型甲狀腺乳頭狀癌的聲像圖（右）

細針抽吸細胞學檢查（FNA）FNA 進行細胞學、組織學、生物化學等檢查，可獲得直接的病理學證據，尤其對於超聲檢查不能確定的囊實性結節或亞臨床病灶，FNA 有助於甲狀腺癌的篩查，將成為今後重要的發展方向。

其他影像學檢查 CT 與磁共振成像（MRI）對於甲狀腺癌的作用主要是體現在定位診斷方面，包括與周圍血管、氣管、食管等重要器官的關係，但其對於甲狀腺癌的篩查臨床價值較低。

對於甲狀腺結節患者，應結合患者的年齡、性別、病史及臨床表現綜合分析。

甲狀腺癌好發於女性，兒童期甲狀腺結節 15%～20% 為惡性，其致病因素可能與放射接觸史及碘營養狀態等因素有關。如果患者具有以下臨床特徵，應懷疑為甲狀腺癌：

1）幼年曾有頸胸部放射線外照射史，此後出現甲狀腺結節者；

2）已存在多年的甲狀腺結節，突然生長迅速，腫塊變硬、固定者；

3）偶爾發現的甲狀腺內孤立結節、質硬、固定而不伴有疼痛；

4）甲狀腺結節伴有同側頸淋巴結腫大且有囊性變、微鈣化等惡性特徵者；

5）甲狀腺本身不對稱腫大或有腫塊，伴有聲嘶或頸交感神經麻痹綜合征（Horner 綜合征）；

6）其他部位有癌轉移，同時有甲狀腺腫物或結節者；

7）伴有面部潮紅、長期腹瀉而非膿血樣便的甲狀腺結節者。

對於懷疑甲狀腺癌者，應進一步進行超聲影像學檢查、FNA 或 CT 等檢查輔助診斷；對於疑似甲狀腺髓樣癌者，應結合血清學檢查如降鈣素和（或）癌胚抗原（CEA）進行鑒別診斷。高度懷疑惡性者，須術中行冰凍病理明確診斷。

基層醫院接診的甲狀腺腫瘤患者伴有以下情況者，建議轉往專科醫院診治。

1）體檢發現甲狀腺腫物，伴有聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難考慮腫瘤侵犯周圍器官、組織者；

2）發病前並無甲狀腺腫大史，近期突然出現質硬、活動度差的甲狀腺腫物而懷疑腫物惡性程度較高者；

3）已有多年的甲狀腺腫物病史，但甲狀腺腫物短期內快速增大，不排除未分化癌和惡性淋巴瘤者；

4）考慮甲狀腺癌伴有單側或雙側頸部多發轉移淋巴結，評估須進行區域或全頸功能性或根治性頸淋巴結清除術者；

5）臨床懷疑伴肺、骨等遠處轉移者；

6）評估患者甲狀腺為雙側多發癌灶，對於甲狀旁腺及喉返神經保留要求高而自身技術難以處理者，亦考慮轉診。

通過對甲狀腺癌的早期篩查以及合理化危險評估，對甲狀腺癌的早期診斷、精確分期和個體化、規範化治療具有較高的臨床價值。提高基層醫院對甲狀腺癌的診斷及規範處理水平將是今後一段時期的重要課題。

對於分化型甲狀腺癌的診治規範，可參考 2011 年發表的《分化型甲狀腺癌診治指南》。

本文作者：天津醫科大學附屬腫瘤醫院 高明 魏松鋒 于洋