探討戰國消化生理三焦腑解剖實質四原則

自戰國消化生理三焦腑創立，在今本《內經》中相關資料比較分散，漢時《難經》提出三焦有名無形，導致紛爭2000餘年。為尋求共識，在前人認識的基礎之上，我們提出「探討三焦腑解剖實質四原則」即：依《營衛生會》定上、中、下三焦之解剖部位；從病邪「居肓之上，膏之下」考肓膏概念及與三焦之關係；不可用三焦之經脈循行擴大三焦之解剖部位；定位三焦形態切不可超出「腑」的概念。

兩周史料如《尚書》、《詩經》、《大學》等證明，我國先民早已關注心、腹、腎、腸、肝、肺等內臟器官的生理功能了，認為每一個器官都有情感，並借用這些器官抒發情感。因此我推斷早在春秋戰國時期，先民們對心、肺、肝、腎、脾、膽、胃、大腸、小腸、膀胱十個器官的生理功能進行過探討，只不過臟腑概念尚欠明確。《莊子》證明那時的人們常講「五藏」，商鞅也講「勞其四肢，傷其五藏」。《素問·五藏別論》根據天六地五十一常數原則，明確提出：「五藏者，藏精氣而不瀉；六腑者，轉化物而不藏」。給人感覺《五臟別論》對人體臟腑功能的歸類有些突然；從先民們對各器官早已賦予情識論分析，又感到這一認識論的發展過程順理成章。追述「六府」詞義，首見於《尚書·大禹謨》之水、火、木、金、土、谷，講的是禹王改進國家管理制度在國家設立的六個府庫機構，「六府」分別主管相關「財用支出」。《大禹謨》中的「六府」，屬社會學範疇，與人體解剖學無關。從《內經》綜合分析，《五臟別論》當出於兩漢。從先秦至兩漢的數百年間，正是人體經脈調節理論不斷演繹的重要發展時期，正是原始中醫學理論不斷探討出新時期。《五臟別論》中的「六腑者，轉化物而不藏」，我推斷是我國先民在腹腔網膜(膏肓)解剖的基礎上，從網膜與胃腸的解剖關係分析，體悟到網膜系統在胃腸消化、吸收過程中起轉化作用的時候，借用「天六地五十一常數」創原始中醫理論體系，提出「三焦腑概念」，將十個臟器發展為十一臟器，配作五臟六腑的結果。五臟六腑理論是先進的。

三焦腑理論創立以後，由於歷史條件的限制，資料保存困難，至《內經》成書被分散記於許多篇章中，內容多不一致，反映了後世學者的諸多感悟。尤其當《難經》提出三焦有名無形之後，2000餘年來紛爭不已。當代台灣學者楊仕哲總結出七個學說，真乃綾羅萬象，五花八門。楊先生指出：「三焦一詞會有如此大的爭議，產生於後世醫家各抒已見」。他說：「當一個研究議題會造成如此眾多且紛亂的說法，通常代表在基本研究方向上出了問題」。「三焦」的命運，與當今「經絡概念」的命運是一樣的。歷代學者對三焦的不同認識，大約因他們的歷史條件不同，選擇角度不同，取材不同為其重要原因。現在，我們的條件較好，應該可以說清楚一些了。

我們認為，在三焦的探討中，首先將古人認為三焦之生理功能在於解釋五穀在胃腸中腐熟後之精微物質的輸布問題，即三焦腑屬於消化系統，它執行消化物質的吸收、輸布問題。在此前題下，我提出探討三焦腑解剖實質四原則，以求在此基礎上展開上、中、下三焦之解剖部位，解剖實體，生理功能的探討，藉此尋求學術界的共識，促進當今中醫事業的發展。

一、依《靈樞·營衛生會》定上、中、下三焦之解剖部位。

在今本內經中，《靈樞·營衛生會》記錄三焦解剖部位最為明晰。《營衛生會》除「願聞三焦之所出」，此處「三焦」應為「上焦」外，以下則明文將上、中、下三焦之解剖部位分開論述：「上焦出於胃上口，並咽以上，……中焦亦並胃中，出上焦之後……下焦者，別迥腸，注於膀胱而滲入焉。」考「胃上口」，古人早已將胃上口命名賁門，將胃下口命名為幽門。根據現代解剖學定位，「胃上口」應指賁門即胃底部延伸1．5厘米左右之食道部位，以及包裹它的部分小網膜，食道再由此「上膈」。上膈後的食道等不屬上焦了。這一認識，與《經脈》「心主手厥陰心包絡之脈，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦」應該是一致的。在《經脈》篇中，心主手厥陰心包絡之脈「下膈，歷絡三焦」；三焦手少陽之脈「散絡心包、下膈、循屬三焦」都說明古人將三焦之解剖部位定在「下膈」後的腹腔之內。這一點常被歷代學者忽視。當代學者廖育群在《歧黃醫道》中指出：「至於腑的準確部位，根據《靈樞·經脈》的記載，『三焦，手少陽之脈，起於小指……散絡心包，下膈，循屬三焦。」又「手心主厥陰心包絡之脈，起於心中，……出屬心包絡，下膈，歷絡三焦」。廖氏指出，「這兩條與三焦腑有直接聯繫的經脈，均在下膈之後與三焦腑相通。這就說明三焦腑所在部位是居於膈下，與膈上毫無關係。前述諸家之說大多未能搞清這一點。」可見將三焦腑之解剖部位放在腹腔內討論，是戰國時期創立三焦腑用以解釋消化生理的醫家們的本意與宗旨。

二、從病邪「居肓之上，膏之下」考證「肓膏」概念及與三焦之關係。

《左傳·成公十年》(公元前581年)秦醫緩指出病邪「居肓之上，膏之下。」對於「肓」之概念與實質，歷來無人考證。筆者在徐中舒《甲骨文字典》的閱讀中受到啟迪，現書於下：

徐中舒在《甲骨文字典》中收載與

(亡)有關的字較多，1386頁載

(亡)，指出，甲骨文一期《合集))591作

，《乙》4544作

，五期《台集》36681作

。徐中舒解曰：金文天亡簋作

，杞伯簋作

，毛公鼎和

鍾均作

。《說文》「

，逃也，從

從

」。……1387頁

徐氏收「

」，……徐解曰，

，從(亡)，從(人)

，與《說文》

字篆文構形略同。《說文》：「

，氣也。」徐氏在1389頁釋義指出：

，……「疑為宗廟祭物。」其實，1387頁之字形構成與一期《乙》738心(

)字構形完全相同。

，於省吾等學者釋心，即人體胸腔之心。故，

，當為人體胸或腹腔之某組織。《說文》「

，氣也」，徐氏「疑(

即

為宗廟祭物」，這使我們想到商周常用之祭品多為膏脂類。膏是什麼?春秋戰國時期，先民對動物腹腔內的油脂已有界定，叫「載角者脂，無角者膏」，即豬、兔頭上無角，腹腔之油脂稱膏，牛、羊頭上長角，腹腔之油脂稱脂。所以，膏亦可統指腹腔內的油膜。《周禮·庖人》「……共祭祀之好羞，……膳膏膻」。鄭玄註：膏香，牛脂；膏臊即犬膏；膏腥，即豕膏；膏膳即羊脂。意思是說：古時，因季節不同，人們在祭祀先祖時所用動物膏脂不同。肓(

)是否就屬於膏脂類物質?醫緩不就是將膏盲連在一起講的嗎!

，根據秦醫緩意見在膏的下方(病邪在肓之上，膏之下。)醫緩講膏與肓相連，那麼肓(

)是否就指胃體後部的小網膜。而

(肓)之部位，據《靈樞·四時氣》講：「氣盛則厥逆，上沖腸胃，熏肝，散於肓」。《四時氣》講，「熏肝、散於肓」。可見，

(肓)在肝附近。因此，我們推斷：

，指胰頭前壁的網膜囊。現代解剖告訴我們，網膜囊在肝、十二指腸的遊離緣前有一孔，叫腹膜腔網膜孔。秦醫緩說，病邪「居肓(

)之上」大約就指這個部位。從

之字形分析，這個「

」字，恰好描繪了小網膜與網膜囊、網膜囊孔的形態特徵(請參解剖學腹腔網膜圖)。由此論之，肓在膈下，膏肓恰指腹腔內的網膜系統。歷代許多學者用油膜……一腔之大腑解三焦，看來是可通的。(肓、亡、

都具有huāng的發音。)用小網膜、網膜囊解釋上焦是可通的。

三、不可用三焦之經脈循行，生理病理擴大三焦之解剖部位。

歷來在探討三焦形態時存在廣義三焦說，廣義三焦說者往往將胸腹腔，全身各間隙，乃至擴大到腠理、玄府，奇論百出。廣義三焦說多依三焦經脈循行範圍、生理功能而推導，而立說，我們不能同意廣義三焦說。難道：「肺手太陰之脈，……下絡大腸，……」，能說大腸是肺嗎?在排除廣義三焦說，將三焦腑之解剖部位定位在腹腔後，腹腔內的相關組織與三焦腑的關係，是我們今後探討三焦必需把握的原則之一。我在《戰國消化生理三焦配六腑新論》(中國中醫基礎醫學雜誌2007．6)中探討過上、中、下三焦的解剖部位問題，由於本人知識的局限性，未能對「肓之上，膏之下」展開較為深入的探討，現在當我們在上文探討過肓(亡、

)與上焦的關係之後，對於中焦腑的認識，用得著東漢《白虎通議》講「中焦若編」。《白虎通議》是當時的學者們對許多問題展開爭辯後的共識，具有代表性。《白虎通議·性情》載：「三焦者，包絡府也，水谷之道路，氣之所終始也。故上焦若竅，中焦若編，下焦若瀆。」《白虎通議》由班固整理成冊，講三焦為「包絡府」，「包絡」當然指腹腔內的包於臟器之外的網膜；「水谷之道路，氣之所終始也。」將三焦腑之生理功能主消化吸收輸布過程基本概括了。雖「上焦若竅，中焦若編」與《營衛生會》中霧、漚不同，霧、漚是形容詞，是形容上焦、中焦之生理功能的。而竅、編將上、中二焦之形態與解剖部位結合起來了。上文我們在考亡(

)講到小網膜後的網膜囊及網膜囊孔，這個「孔」就是「上焦若竅」。「中焦若編」我們不敢與《中藏經》中的「霍亂」相聯。我國周代早有掛著敲擊的樂器編鐘，當今出土編鐘不少，我們何不將中焦被古人形容為掛著的編鐘呢!「中焦若編」恰指中焦(大網膜)掛在胃大灣。根據班固等學者的意見：中焦腑是指掛在胃大灣下的大網膜無疑。

四、定位三焦形態切不可超出「腑」的概念。

據息，趙棣華撰《中西醫結合探臟腑》於1984年出版，提出三焦、胰臟之說以來，追踵者有之。從中西醫結合探討三焦生理功能，將上、中二焦的某些生理功能與胰臟結合起來，也許是有一定道理的。但是當我們分析古人對脾的認識：古人將脾的解剖部位定位在「肝左者，膽也；下者，脾也；方上者，胃也。」可見，古人所說的脾，是指當今之胰位的胰。且在《內經》中，古人所講脾之生理，多包涵當今胰的生理機能。因此，戰國時期，胰(脾)已屬於「臟」了。為何古人在完善五臟六腑理論時，還要將屬臟之脾(胰)另說成「三焦腑」呢?!從臟腑理論發展過程分析，三焦、胰臟學說肯定是站不住腳的。今天當我們站在較多史料面前，可以對戰國消化生理之三焦理論進行梳理的時候，當我們在「胃上口」範圍探討三焦理論的時候；當聯想到病邪「居肓之上，膏之下」，當我們從甲骨文中，《說文》中都讀到

、

、

及「

，氣也」的時候，擴展了我們探討上焦的視野；當我們思考「中焦亦並於胃中」，「中焦如漚」不知如何深化認識的時候，恰好讀到《白虎通議》中講「中焦若編」的時候，使我們認識到中焦如編鐘一樣掛在胃的下方。由此我們有望共識上焦即小網膜，網膜囊，中焦即大網膜了。

關於下焦的認識，《營衛生會》講下焦解剖部位產生了錯位。本來「三焦」之生理定位在胃腸與相應脂膜對五穀之消化後的吸收、輸布過程，下焦與「水」的關係，當指大腸之腸系膜對大腸內食糜殘渣中水分的吸收。但《營衛生會》將其解剖結構錯位於「別迴腸；注於膀胱而滲入焉」的右側輸尿管了。《靈樞·五癃津液別》亦說：「……水谷……並行於腸胃之中，別於迴腸，留於下焦。」第三十一難也說：「下焦者，當膀胱上口，主分別清濁。」上述史料都將大腸系膜從大腸中吸收水分的生理作用全錯位於當時解剖所見的右側輸尿管而與膀胱相連了。《素問·靈蘭秘典》說：「三(下)焦者，決瀆之官，水道出焉。」歷史上的認識錯位，難道我們今天不應該澄清嗎!

根據古人的一系列記載，用腹腔網膜系統分別探討上、中、下三焦腑的實體解剖結構，應該是可行的。將三焦器官釋讀為胰，混淆了臟、腑概念，缺乏可取的道理。

那麼三焦腑是如何完成胃腸之精微物質的吸收輸布的呢?從《營衛生會》分析：古人認為「穀人於胃」後所產生之「氣」直接輸布至肺，並將此氣分作營、衛二氣，說「營在脈中，衛在脈外」。隨後引出了三焦之解剖，生理的論述。《白虎通議》說：「三焦者，包絡腑也，水谷之道路，氣之所終始也。」兩者比較，《白虎》講的比較全面、深刻，認為：三焦腑是水谷之精微物質輸布的道路，是營衛二氣的起始傳送的基礎。在今天這些論述都可解清。限於篇幅，恕不再議。簡言之，三焦腑完成精微物質的輸布是通過腹腔各部網膜內之毛細靜脈、各級淋巴管道的吸收後輸布的。所以用脂膜、募原、腔子、大囊、大包說解釋三焦都是可通的。《白虎通議》將「三焦」定名「包絡府」，屬於最早的「三焦」即腹腔脂膜說。

有關三焦之病理問題，治療問題可在此前提下另作探討。（嚴健民）

二00八年八月二十八日