【UpToDate】反覆發作的痛風

最近，全國各地開始飄起了雪，大多數人看到白雪覆蓋的街道、樓房、操場，都迫不及待地衝到其中，但有這樣一群病友，只能望而卻步，因為痛風正反覆折磨著他們。

許多痛風病友怨聲載道，嘗試了各種中醫西醫療法，痛風仍然不依不饒，是醫生醫術水平還是痛風如此難治？

本文節選編譯自UpToDate臨床顧問「急性痛風的治療」專題，描述如下：

引言

引言 —急性痛風(或痛風發作)是一種劇烈疼痛的致失能性炎症性關節炎，通常累及單個關節，但有時也可累及2個或更多關節。急性痛風發作治療的目標是迅速、安全地緩解疼痛和失能。即使不給予治療，急性痛風性關節炎也通常會在數日到數周內完全緩解，特別是在疾病早期。然而，給予任何一種廣譜抗炎藥物後癥狀都能更為迅速地緩解。

●急性痛風發作的治療目標是迅速且安全地終止疼痛和失能。在不治療的情況下癥狀通常會在數日至數周內緩解，但有幾種抗炎藥物可使癥狀緩解更為迅速。治療開始得越早，癥狀緩解得越快速和徹底開始降尿酸藥物治療對於治療急性痛風發作無直接好處，但如果患者在急性痛風發作時正接受降尿酸治療，則不應中斷。

●急性痛風發作的治療選擇取決於對患者個體的多項因素的評估結果，包括患者年齡、共存疾病和相關藥物治療，發作的特徵和既往治療的效果，受累關節的數量及是否便於行關節穿刺和關節腔注射，以及患者和醫生的意願。

●對於大多數能夠經口服藥的患者，我們建議使用口服糖皮質激素或非甾體類抗炎葯(NSAID)來治療急性痛風發作。秋水仙鹼對部分患者來說是安全有效的替代用藥。

·對於很多患者，特別是不宜在關節內注射糖皮質激素的患者和有NSAID使用禁忌證的患者，我們會使用口服糖皮質激素：潑尼松或潑尼松龍，初始劑量30-40mg，一日1次或分2次給予，至發作開始緩解後減量，通常用7-10日減停。由於糖皮質激素治療後的反跳性發作比其他藥物更多，特別是近期多次複發的患者，故我們會將這些患者的糖皮質激素減停過程延長至14-21日。

合併感染、既往對糖皮質激素不耐受、脆性糖尿病和術後(糖皮質激素可能增加切口癒合不良的風險)的患者可能更適合首選其他藥物，如NSAID、秋水仙鹼。對於痛風頻繁複發的患者，NSAID或低劑量秋水仙鹼可能也優於糖皮質激素，以避免糖皮質激素總劑量逐漸累積過多。

·強效口服NSAID可以作為口服糖皮質激素的替代，用於治療急性痛風發作，例如：萘普生(一次500mg、一日2次)或吲哚美辛(一次50mg、一日3次)。NSAID尤其適用於年輕(60歲以下)且無腎臟病、心血管疾病和活動性消化道疾病的患者。

癥狀發作後48小時內開始使用NSAID的效果最好。臨床表現完全消失後1-2日便可停用NSAID。NSAID治療痛風急性發作的總療程通常為5-7日。療程在癥狀發作最初24小時內便開始治療的患者中可能更短，而在癥狀出現數日後才開始治療的患者中可能更長。水楊酸對血清尿酸具有反常效應，故阿司匹林不可用於治療急性痛風發作。

·另一可以用於替代糖皮質激素或NSAID的藥物是秋水仙鹼，如果在急性發作開始的24小時內使用，其效果至少與其他藥物相當。秋水仙鹼的第1日總劑量不應超過1.8mg，可以選擇第1日一次0.6mg、一日3次的方案，也可先給予1.2mg、1小時後再給予0.6mg；大多數患者在24小時內疼痛無法完全緩解，但如果根據耐受情況繼續給予一次0.6mg、一日1次或2次的方案治療幾日，部分患者會繼續改善，隨著發作逐漸緩解，劑量可以減少(這時可以停止急性發作的治療)。部分國家的秋水仙鹼為0.5mg而不是0.6mg的片劑。

對於已在使用秋水仙鹼預防急性發作的患者和家中備有該葯但只在急性發作開始時使用的患者，選擇該葯是特別方便的。已經在使用秋水仙鹼預防痛風發作的患者，在治療急性發作的第1日過後應恢復預防性治療的劑量。有中至重度肝/腎疾病且正在使用細胞色素P450系統成分CYP3A4抑製劑或細胞膜P糖蛋白多葯耐葯轉運蛋白(P-gp)抑製劑的患者，要格外注意避免使用秋水仙鹼。

●對於不能經口服藥和/或僅有1-2個關節有活動性炎症的患者，排除感染後，我們建議行關節穿刺和關節腔內注射糖皮質激素。我們更傾向於使用曲安奈德或等效劑量的醋酸甲潑尼龍；曲安奈德的用法為大關節(如，膝關節)40mg，中關節(如，腕關節、踝關節、肘關節)30mg，小關節10mg。

●對於有多關節受累、不能經口服藥、已建立或方便建立靜脈通道且無糖皮質激素禁忌證的患者，我們建議全身性(靜脈)給予糖皮質激素。用藥的劑量和頻率取決於選擇的藥物。常用方案為甲潑尼龍一次20mg、一日2次，開始改善後逐漸減量，每次減半，然後以至少一次4mg、一日2次的劑量(或口服等效劑量)維持至少5日。未建立靜脈通道的患者可使用糖皮質激素肌內注射。

●對於其他現有治療措施均無效且頻繁複發的患者，還可以選擇IL-1抑製劑，如阿那白滯素或卡那單抗。需要權衡這些藥物對緩解癥狀的作用與增加嚴重感染風險的可能性。

●我們對接受抗凝治療的患者使用低劑量秋水仙鹼或口服糖皮質激素。如果有口服用藥的禁忌證，我們會選擇關節內注射糖皮質激素來治療急性發作。對於需要維持透析的晚期慢性腎臟病(CKD)或終末期腎病患者，我們一般採用關節內注射、口服或全身性使用糖皮質激素來治療急性痛風。

在痛風的成年男性患者中，約有一半的人血尿酸超標，但要注意的是，高尿酸並不一定意味著將來會發展為痛風，在高尿酸患者中，只有不到10%的人最終會發展為痛風，也因此並不需要馬上吃藥。專家建議，如果血尿酸沒有超過600umol/L，且沒有關節痛，不需要藥物治療。當然，指標高就代表要開始引起重視，除了仍需定期監測血尿酸外，還要注意飲食控制、增加運動，對待這一疾病，要樹立信心，並做好打持久戰的準備。