影像挑戰：青年女性，視物成雙伴眼瞼下垂（結果公布）

患者女，24歲，主因「視物成雙2周，加重1周」於2016年9月2日收入天津市環湖醫院神經內科三病區。患者入院前2周，逐漸出現視物成雙，癥狀呈逐漸加重趨勢，當時自覺視力正常，無噁心嘔吐，無耳聾耳鳴，無意識或言語功能障礙，無肢體活動或感覺異常，無肢體抽搐或二便失禁。入院前1天就診於外院，查頭MRI平掃＋增強＋MRS回報中腦背側導水管周圍異常信號，邊緣輕微強化，考慮炎性脫髓鞘炎或代謝類病變可能（圖1），遂收入我科。既往多睡、睡眠異常3年余，表現為白天不可抑制的睡意，經短時間睡眠可緩解；睡前偶有幻覺；偶爾出現大笑後渾身無力，數秒後可恢復正常。未予診治。3年前因「膽囊結石」行微創手術。入院前1個月曾有「上呼吸道感染」史，發病前自訴已痊癒。無家族史。入院後內科體檢未見明顯異常，神經科查體：神清，言語流利，雙瞳孔左∶右＝3∶3，光反應（＋），雙眼瞼下垂、睜眼費力，雙眼內收均不能，右眼上視不能（圖2），雙眼下視可見旋轉眼震，復視（＋），雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌力Ⅴ級，肌張力可，腱反射減退，雙側Babinski征（-），雙側感覺及共濟檢查對稱。入院完善相關檢驗，化驗回報：空腹血糖：7.82mmol/L（應用激素後）、血流變、免疫、S-CRP、肝腎功能、電解質、心肌酶、血脂、血尿便常規、凝血功能、甲狀腺功能等均正常範圍。風濕免疫化驗：抗核抗體＋，抗SSA抗體＋，抗Ro-52抗體陽性，抗著絲點蛋白B抗體（ACA）＋，抗鏈「O」抗體、IgG滴度等均高於正常。入院後行腰穿，腦脊液常規、生化、免疫、塗片、細胞學均未見異常，腦脊液IgG指數0.97（正常值＜0.85）；副腫瘤標誌物等檢測未見異常。腹部超聲示：膽囊切除術後。經顱多普勒示：左椎動脈流速減慢，血流頻譜欠佳。婦科超聲及盆腔CT均未見異常。四肢肌電圖、重頻電刺激、體感誘發電位、腦幹聽覺誘發電位、瞬目反射、常規腦電圖等未見異常。

（圖1：患者影像學檢查；A-C為2016年9月1日於外院檢查；A：頭MRI平掃T2FLARI像；B：頭MRI增強；C：頭MRS；D-F為2016年10月13日於天津市環湖醫院檢查；D：頭MRI平掃T2FLAIR像；E：頭MRI增強；F：頭MRI平掃T2像；G-I為2017年3月9日於天津市環湖醫院檢查；G：頭MRI平掃T2FLAIR像，H：頭MRI平掃增強；I：頭MRI平掃T2像）

（圖2：患者眼部查體；A：雙眼瞼下垂、睜眼費力；B-C：雙眼內收均不能 ；D：右眼上視不能）

診治經過

腦脊液抗NMDAR抗體（＋＋），血清抗NMDAR抗體（-）。考慮診斷抗NMDAR腦炎，予人免疫球蛋白400mg/kg每日一次靜脈點滴（5d）及甲潑尼龍500mg每日一次靜脈點滴（5d）衝擊治療，隨後甲潑尼龍240mg每日一次靜脈點滴（3d），120mg每日一次靜脈點滴（3d），後改為潑尼松60mg每日一次口服，逐漸減量至半年後停葯。患者視物成雙癥狀明顯好轉，仍有多睡、睡眠異常癥狀。2016年10月隨診複查，肝腎功能、電解質、心肌酶、血脂血糖、血尿便常規、凝血功能等均正常範圍，複查頭MRI平掃＋增強（2016年10月13日）示中腦異常信號，未見明顯強化（圖1）。於2017年3月隨診複查：頭MRI平掃＋增強（2017年3月9日）示較前次檢查（2016年10月13日）無明顯變化（圖1）。行腰穿複查腦脊液常規、生化、免疫、病理均正常範圍，化驗腦脊液NMDAR抗體（-）；血NMDAR抗體（-）。動態腦電圖提示：清醒腦電：以10/s左右的α節律為主，電壓正常範圍，分布以雙側頂枕為著，雙側基本對稱，調節調幅欠佳；前頭部導聯散在出現少量快波活動；未見陣發性異常及癇樣波發放。睡眠腦電提示：對稱頂尖波、對稱紡錘波。睡眠監測回報：（1）平均睡眠潛伏期明顯縮短（正常＞10min，＜5min具病理意義）；（2）可見2次SOPEMPs（≥2次具病理意義），考慮發作性睡病可能性大。神經心理量表評分：簡易智力狀態檢查量表（MMSE）30分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）30分，漢密爾頓（Hamilton）抑鬱量表1分（害怕拖累別人），抑鬱自評量表（SDS）29分，焦慮自評量表（SAS）31分，漢密爾頓（Hamilton）焦慮量表4分（焦慮心境、害怕一人獨處、注意力不集中、抑鬱心境），精神神經量表（NPI）患者評估分級10分（幻覺，表現為睡前自覺身上有東西爬，頻度：經常，程度：輕度；睡眠/夜間行為，表現為白天睡眠過多，頻度：非常頻繁，程度：輕度）；護理者苦惱分級1分。

最終診斷

抗NMDAR腦炎

討論

抗NMDAR腦炎是最常見的一種自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE）的類型，但以眼肌麻痹為首發癥狀的極其少見。本病例患者為年輕女性，急性起病，有眼肌麻痹表現，腦脊液抗NMDAR抗體（＋＋），符合抗NMDAR腦炎診斷。

本病例患者頭MRI表現為局灶性的中腦背側導水管周圍異常信號，邊緣輕度強化，經免疫治療1個月後，頭MRI病灶信號未再強化，腦脊液抗NMDAR抗體轉陰。但患者為年輕女性，突發中樞神經系統局灶性癥狀，影像學表現為腦幹病變，腦脊液寡克隆帶陰性，是否並發多發性硬化或孤立綜合征，尚需長期隨訪。同時患者還存在多種系統性自身免疫性疾病相關抗體，是否為混合性結締組織病也需進一步觀察隨訪。

中國女性抗NMDAR腦炎患者卵巢畸胎瘤的發生率為14.3％-47.8％。本例患者盆腔CT等檢查結果均未發現腫瘤跡象。也許腫瘤過小而不能被影像學檢查發現，需後期複診。

本例患者有睡眠障礙3年，睡眠監測提示發作性睡病可能性大，發作性睡病癥狀是否與抗NMDAR抗體相關，或是共病現象，並且患者是否病情發展至出現精神病癥狀，仍需繼續追蹤。目前尚無抗NMDAR抗體與睡眠障礙關係的研究，故進一步探討其相關性是有必要的。

在最新的中國AE共識中，睡眠障礙被列為AE的伴隨癥狀之一，另外多導睡眠監測也被推薦為必要時可進行的檢查，以客觀評價AE的睡眠障礙。因此在中國AE中，睡眠障礙是AE診斷的線索之一。

[參考文獻]

陸達, 鄭娜, 田志岩, 李攀, 張惠紅, 劉麗萍, 周玉穎.以眼肌麻痹為首發癥狀的抗Ｎ-甲基-Ｄ-天冬氨酸受體腦炎一例.中華醫學雜誌.2018;98(9):704-705.

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