圍術期靜脈血栓栓塞症的診斷、預防與治療專家共識（2017版）

王秀麗（共同執筆人），王庚，馮澤國，江偉，李軍，張蘭，張英澤（共同執筆人），陳紹輝，金善良，姚尚龍（共同執筆人），袁紅斌，徐懋，郭向陽（負責人） 一、前言 圍術期靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE），是圍術期患者的常見併發症和重要死亡原因之一，多見於老年患者、骨科、婦產科、血管外科和胸外科手術患者，以骨科手術圍術期最為常見。超過40歲的患者，其VTE風險大約每10年增加一倍。骨科手術患者DVT的發生率明顯高於非骨科手術患者，我國每年接受全髖關節置換術、全膝關節置換術和髖部周圍骨折手術等骨科大手術的數百萬病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出現有癥狀的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），因此骨科手術圍術期的抗栓治療極其重要。美國1988年調查結果提示：大約17％的孕產婦死亡是由於靜脈血栓栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發DVT的高危因素。來自國內60家大型醫院的統計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰升高至2008年的1.45‰。因此，對手術患者VTE及早診斷，並進行有效的預防和治療不僅可以降低發生PE的風險，從而降低患者死亡率，還可有效地減少醫療費用。 二、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞症的定義/診斷 （一）定義 靜脈血栓栓塞症（VTE）：是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈迴流障礙性疾病。 深靜脈血栓形成（DVT）：是指血流在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈迴流障礙。可發生於全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見於骨科大手術後。下肢近端（腘靜脈或其近側部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防DVT可降低發生PTE的風險。 肺栓塞（PE）：指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主幹或其分支引起肺循環障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說的PE即指PTE。圍術期的PTE多見於下肢靜脈系統的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術期患者死亡的重要原因之一。 （二）診斷 可根據其臨床表現，結合物理、實驗室檢查，做出較明確診斷。 1. 臨床表現 下肢DVT主要表現為下肢腫脹、疼痛、患側肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無臨床癥狀，約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發生無明顯臨床癥狀的肺栓塞。 PE的臨床表現取決於栓子的大小和肺循環狀態，清醒患者的主要癥狀為突發呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態下，PE主要表現為突發、無誘因的低氧血症，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血症和循環衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續15分鐘以上。需除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血壓下降）。 有下列情況可考慮PE：①下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；②外傷後呼吸困難，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；④原因不明的血壓降低、不能解釋的休克；⑤暈厥發作；⑥低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、發紺；⑦心衰時洋地黃治療效果不佳；⑧原因不明的肺動脈高壓，右室肥大；⑨X線片示肺部楔形影；⑩放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。 2.臨床可能性評估 對下肢DVT形成可能性的評價，初步評估可採用以下Wells評分表，Wells評分是最常用的驗前概率評分： 表1 Wells評分

根據Wells評分，DVT的可能性：Wells評分＜2分可能性小；Wells評分≥2分為可能。 3. 常用檢測方法 （1）多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診斷DVT的首選方法。B型超聲檢查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達90%，而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；採用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。 （2）D-二聚體（D-Dimer）檢測，酶聯免疫吸附法（ELISA）檢查D-dimer敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術後、感染、創傷等皆可導致D-dimer升高。另外，隨著年齡的增加，D-dimer的特異性會進一步下降。陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小於0.5mg/L（超過50歲，以年齡X10對應值為標準）基本可排除DVT。單獨根據D-dimer不足以診斷或排除DVT,但是與驗前概率Wells評分聯合應用，可以提高DVT的診斷和排除率。 （3）順行靜脈造影是診斷DVT的金標準，對於體內較深部位的靜脈血栓，順行靜脈造影診斷較為準確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬於有創檢查，費用高。CT血管造影也是檢查下肢靜脈、下腔靜脈以及肺動脈管腔有無血栓的有效方法。 （4）其它檢查還包括放射性核素顯像（放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原）、磁共振靜脈血管成像、血管內鏡、血管內超聲等。 因此，術前麻醉科醫師如懷疑患者有DVT的形成，診斷流程為： （1）根據病史及危險因素分析評估，進行DVT形成危險分級和Wells評分； （2）Wells評分＜2分的患者，檢測D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進行加壓超聲探查及其他相關檢查； （3）Wells評分≥2分的患者，直接進行加壓超聲探查及各項相關檢查； 根據上述評分及檢查結果，與患者及家屬交待病情，制定相應的手術麻醉方式。 DVT診斷策略流程見圖1

圖1 DVT診斷策略流程 註：CEUS: 對比增強超聲造影 CUS：對比超聲造影 MRV: 磁共振靜脈血管成像 CTV: CT靜脈成像 三、圍術期靜脈血栓栓塞症（VTE）風險的評估及預防 任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，可分為原發性和繼發性兩類。原發性危險因素由遺傳變異引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反覆發作的VTE 為主要表現。繼發危險因素包括後天獲得的多種病理生理異常，如：手術局部操作、癌症、化療、中心靜脈置管、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術期活動減少、卧床、制動及體位固定使血流緩慢；創傷後組織因子釋放、外源性凝血系統激活等因素導致凝血系統激活，使血液處於相對高凝狀態等。 圍術期VTE的防治需要術者與麻醉科醫師共同協商，制定術前、術中、術後規範化的防治措施並嚴格實施，才能有效降低其發生率，減少相關不良事件。 對發生VTE的危險因素進行準確評估，建議如下： （一）術前 1.危險因素評估 術前應評估導致血栓形成的各種誘發因素，針對可改善的危險因素給予相應處理，並選擇適合患者情況的手術及麻醉方式。急診手術也應採取合適的預防措施，最大程度地降低VTE發生。術前可參考Caprini評分對不同手術進行術前VTE風險評估（表2），也可根據危險因素進行分層（表3）。 表2 Caprini評分行術前VTE風險評估

表3 VTE危險因素分層

^*指僅含有所列危險因素中的一項 2.相應措施 在保證患者圍術期基本生命體征穩定的情況下，根據術前危險因素評估，給予相應的處理（表4）。 表4 術前VTE危險因素評估與處理措施

術前推薦意見：術前根據病史、D-dimer及下肢多普勒超聲等檢查進行詳細VTE風險評估，對於VTE中度以上風險的患者，與患者及家屬進行充分溝通，術中應加強管理，並給予高度重視。對於術前採用藥物預防VTE的患者，應該充分評估藥物作用對於術中管理和有創操作的影響，根據藥物代謝特點、患者因素、麻醉和手術要求等選擇或停用藥物。 （二）術中 1. 危險因素評估 術中是否會發生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體位、手術時間長短、術中是否輸血、術中使用止血藥物等密切相關。術中危險因素評估見（表5） 表5 術中危險因素評估

2．相應措施 根據術中危險因素評估，給予相應的預防措施。術中首選預防VTE的方法為間歇充氣加壓裝置（IPC），其次是彈力襪。不推薦腔靜脈濾器作為術中初級預防措施。其處理措施見表6。 表6 術中危險因素評估後處理

術中推薦意見：術前下肢多普勒超聲檢查可作為圍術期VTE評估的常規檢查方法；應重視中度以上風險的VTE患者，維持術中血流動力學穩定，尤其警惕極高度危險的VTE。 （三）術後 1. 術後危險因素評估 術後發生血栓栓塞症較術前、術中更常見。其誘發危險因素包括：①既往有血栓形成病史，術後卧床過久，活動受限；②某些特殊部位手術：如骨科大手術（全髖關節置換、全膝關節置換、髖部骨折手術），重度創傷，脊髓損傷等；③術中使用骨水泥不當，或長時間使用止血帶；④術後體內容量不足，利尿脫水治療不當；⑤術後止血藥物或脂肪乳劑使用不當；⑥術後DIC 救治不當等。 2. 術後預防措施 包括基本預防、物理預防和藥物預防 （1）基本預防措施：①術後抬高患肢，防止深靜脈迴流障礙；②常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動，做深呼吸及咳嗽動作；③術後適度補液，多飲水，避免脫水；④建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。 （2）物理預防措施：利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術後下肢深靜脈血栓形成的發生率。包括：①足底靜脈泵；②間歇充氣加壓裝置；③梯度壓力彈力襪等。 單獨使用物理預防僅適用於合併凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低後，仍建議與藥物預防聯合應用。對患側肢體無法或不宜採用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規篩查禁忌證，包括：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓症、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用於下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。 （3）藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。藥物包括： 1）低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根據體重調整劑量。嚴重出血併發症較少，較安全。一般無須常規監測凝血功能變化。 2）Xa因子抑製劑：可用於肝素誘發的血小板減少症，其治療劑量較穩定，無需常規血液監測。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發生，且不增加出血風險。 （A）間接Xa因子抑製劑：如磺達肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更好地降低骨科大手術後下肢深靜脈血栓形成的發生率，安全性與依諾肝素相似。 （B） 直接Xa 因子抑製劑：如利伐沙班，QD口服，與藥物及食物相互作用少,應用方便。 3）維生素K 拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用於下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：①治療劑量個體差異大，需常規監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調整劑量控制INR 在1.5 ～ 2.0之間，若INR ＞ 2.5 會增加出血危險。② 易受藥物及食物影響。 4）藥物預防注意事項：①由於每種藥物作用機制、分子質量及抗Xa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差異，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用於嚴重腎損害患者。②在進行椎管內置管操作（如手術、穿刺等）前、後的短時間內，應避免使用抗凝藥物，並注意抗凝藥物停葯及拔管時間。 5）藥物預防禁忌證：①絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低於 20×10⁹ / L ；肝素誘發血小板減少症者，急性細菌性心內膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。②相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至（20～100）×10⁹/L ；類風濕視網膜病患者。 （四）放置下腔靜脈濾器（IVCF） IVCF不推薦作為術中預防VTE的初級預防措施。放置IVCF的指征是存在抗凝絕對禁忌證的VTE患者或抗凝過程中發生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴重併發症。IVCF長期放置可使下肢DVT發生率增高。因此,對於下肢遠端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進行抗凝溶栓治療，且近期確實需要接受手術的患者，術前盡量使用臨時性下腔靜脈濾器（過濾網），以減少併發症發生。 術後推薦意見：①對圍術期中度以下風險的VTE患者，應及時採用機械物理預防VTE，密切觀察凝血指標，必要時應儘早開始聯合藥物預防；②對圍術期中度以上風險的VTE患者，且進行某些特殊部位手術：如全髖關節置換、全膝關節置換、髖部骨折手術、重度創傷，脊髓損傷等，一旦高出血風險降低，應儘早開始藥物預防或聯合機械物理方法預防；藥物預防應採用LMWH或UFH。 參考文獻 1. Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al． Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a Scientific statement from the American Heart Association［J］． Circulation，2011，123: 1788-1830． 2. QaseemA，SnowV，Barry P，et al． Joint American Academy of FamilyPhysicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venousthromboembolisminprimarycare: aclinical practiceguideline fromthe American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians［J］． Ann Intern Med，2007，146: 454－458． 3. LederleFA，ZyllaD，MacDonaldR，et al． Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and those with stroke: background reviewfor an American College of Physicians clinical practice guideline［J］． Ann Intern Med，2011，155: 602－615． 4. MaheI，BergmannJF，d"Azemar P，et al． Lack of effect of alowmolecular-weight heparin （ nadroparin） on mortality in bedridden medical in-patients: a prospective randomised double-blind study［J］． Eur J Clin Pharmacol，2005，61: 347－351. 5. Cohen AT, Davidson BL，Gallus AS，et al. ARTEMIS Investigators． Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomized placebo controlled trial［J］． BMJ，2006，332: 325－329． 6. 中華醫學會重症醫學分會. ICU患者深靜脈血栓形成預防指南.中華內科雜誌，2009，48（9）：788-792. 7. Riess H，Haas S，Tebbe U，et al． A randomized，double-blind study of certoparin vs． unfractionated heparin to prevent venous thromboembolic events in acutely ill，non-surgical patients: CERTIFY Study［J］． J Thromb Haemost，2010，8: 1209－1215． 8. Shorr AF,Williams MD. Venous thromboembolism in critically ill patients. Observations from randomized trial in sepsis, Thromb Haemost,2009,101:139-144. 9. Gharaibeh L,Albsoul-Younes A,Younes N. Evaluation of VTE Prophylaxis in an Educational Hospital: Comparison Between the Institutional Guideline (Caprini2006) and theACCPGuideline (Ninth Edition). Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Oct;22(7):627-632.

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