進階必備 | 妊娠合併糖尿病診治完全攻略

妊娠合併糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM 包括在孕前已確診和妊娠期首次被發現的糖尿病患者。據估計孕婦中 6%～7% 並發糖尿病，且其中大約 90% 為妊娠期糖尿病。並發妊娠糖尿病的孕婦其發生妊娠高血壓、先兆子癇，以及胎兒發生巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血症的風險增加。並發妊娠糖尿病的女性之後發展為糖尿病的風險是增加的。

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PGDM 與 GDM 的診斷

1. PGDM 的診斷：

（1）妊娠前已確診為糖尿病的患者；

（2）妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達到以下任何一項

2. GDM 的診斷步驟：

（1）在妊娠 24～28 周以及 28 周后首次就診時根據空腹血糖情況確定是否行 OGTT 試驗：FPG ≥ 5.1 mmol/L，可以直接診斷 GDM，不必行 OGTT；FPG<4.4 mmol/l，發生="" gdm="" 可能性極小，可以暫時不行="" ogtt；4.4="" mmol/l="" ≤="" fpg＜5.1="" mmol/l="" 時，應儘早行="">

（2）OGTT 試驗：OGTT 試驗前連續 3 天正常飲食，禁食至少 8 h，5 min 內口服含 75 g 葡萄糖的液體 300 ml。服糖前及服糖後 1 h、2 h，3 項血糖值應分別低於 5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為 GDM。

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妊娠期血糖控制目標

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血糖監測

新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩定者以及孕期應用胰島素治療者，應每日監測血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐後 2 h、22：00 血糖（即血糖輪廓試驗）；血糖控制穩定者，每周應至少行血糖輪廓試驗 1 次，根據血糖監測結果及時調整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM 患者，在隨診時建議每周至少監測 1 次全天血糖，包括 FBG、三餐後 2 h、22：00 血糖共 5 次。

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飲食管理

對妊娠糖尿病孕婦進行飲食治療的目標是使其血糖正常化、預防酮症發生、保持適當的體重增加，並對胎兒的健康有所貢獻。

1. 基於孕前體質指數推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質量增長標準如下

註：妊娠所需能量（kcal/d）= 能量係數（kcal/kg）×理想體質量（kg），理想體質量（kg）= 身高（cm）-105。多胎妊娠者，在此基礎上每日增加 200kcal 能量攝入。

2. 營養結構

推薦飲食碳水化合物攝入量佔總能量的 50%～60%，優先選擇低血糖指數食物且應盡量避免食用蔗糖等精製糖；飲食蛋白質攝人量佔總能量的 15%～20%；脂肪攝人量佔總能量的 25%～30%；膳食纖維推薦每日 25～30 g；維生素及礦物質量均有所增加。每日食物種類儘可能多樣化，如不同顏色蔬菜 5～8 種，水果 2～4 種，堅果 1～2 種，有計劃的增加粗糧、薯類、牛奶、雞蛋、精瘦紅肉、海魚、橄欖油及新鮮水果、蔬菜、藻類食物等。

3. 餐次的合理安排

少量多餐、定時定量進餐。3 頓正餐加 2～3 次加餐，早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的 10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占 5%～10%，有助於防止餐前過度飢餓。

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合理運動

對於沒有運動禁忌證的孕婦，每周應保持 150 min 及以上的中等強度運動， 對於既往沒有規律運動的孕婦，運動持續時間可從 10 min 逐步延長至 30 min，頻率為 3～4 次/周。為了防止低血糖的發生，建議進食 30 min 後運動，保持心率＜120 次/min，有先兆流產或合併其他嚴重併發症者不適於運動。當血糖＜3.3 mmol/l 或＞13.9 mmo/l 時，應停止運動。運動可選擇有節奏的項目，如散步、上肢運動等，避免劇烈運動。

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藥物治療

胰島素為妊娠期間血糖控制的一線用藥，美國食品和藥物管理局（FDA）批准的胰島素類似物有門冬胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素；我國目前推薦使用且通過我國國家食品藥品監督管理局（CFDA）批准的胰島素類似物為門冬胰島素與地特胰島素。

1. 妊娠期胰島素的治療方案

（1）基礎胰島素治療：空腹血糖高的孕婦，選擇中效胰島素睡前皮下注射；睡前注射中效胰島素後空腹血糖已經達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射長效胰島素。

（2）餐前超短效或短效胰島素治療：餐後血糖升高的孕婦，進餐時或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰島素。

（3）胰島素聯合治療：即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。是目前應用最普遍的一種方法。由於妊娠期餐後血糖升高顯著，一般不推薦常規應用預混胰島素。

2. 妊娠期胰島素應用的注意事項

（1）懷孕最初的 3 個月里，由於孕婦胰島素敏感性改變不明顯，所以胰島素使用量比較小，胰島素初始使用應從小劑量開始，0.3～0.8 U/（kg·d）。胰島素分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整後觀察 2～3 d 判斷療效，每次以增減 2～4 u 或不超過胰島素每天用量的 20% 為宜，直至達到血糖控制目標。

（2）胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現象和 Somogyi 現象均可導致高血糖的發生。前 2 種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現 Somogyi 現象時應減少睡前中效胰島素的用量。

（3）妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰島素需要量達高峰，妊娠 36 周后稍下降，應根據個體血糖監測結果，不斷調整胰島素用量。

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胰島素注射及心理治療

胰島素注射優先選擇的部位是腹部，在距肚臍 3～5 cm 兩側的一個手掌的距離內注射；至 26 孕周時因子宮不斷增大，皮下脂肪減少，在腹部注射胰島素時可能傷及腹內胎兒，此時可選擇大腿的前面或外側面、手臂外 1/4 處和臀部。注射部位應經常輪換，以免反覆注射引起皮下脂肪增生和硬結。妊娠期間應個體化治療的同時還要關注患者的心理，對於病情的過度擔心可能造成睡眠不佳、焦慮等心理精神問題，更加不利於血糖控制，應及時給予心理治療。

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產後及早母乳餵養及定期複查

母乳餵養可減少產婦胰島素的應用, 有助於預防兒童肥胖、2 型糖尿病等，鼓勵母乳餵養。妊娠期間首次發現高血糖者應在產後 6～12 周行 OGTT 評估代謝狀態，即使產後評估血糖正常，該類人群未來發展為糖尿病及心血管疾病等的風險仍然較高，以後至少每 3 年複查 1 次。

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