感染性休克搶救預案

一、診斷

1、密切觀察神志、肢端色澤、皮溫、血壓、脈搏及尿量，定時心肺聽診。

2、詳詢病史。注意感染症據如寒戰、高熱、冷汗、腹痛腹瀉、出血等。

3、查三大常規，RBC比容，血型，血鉀鈉氯，CO₂CP（必要時血氣分析），BUN、CR。

4、病原學檢查：選查血培養、腹水、痰、中段尿、大便等普通細菌、厭氧菌及特殊培養，並作葯敏試驗。

5、疑DIC查BPC計數、出凝血時間、PT/PA、纖維蛋白原、三P試驗、優球蛋白溶解試驗。

6、查X線，心電圖，必要時放置中心靜脈壓測定裝置及心電監護儀。

7、診斷標準：

①有誘發休克的病因。

②意識異常。

③脈細速大於100次/分或不能觸知。

④肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓後再充盈時間大於2SEC），皮花，粘膜蒼白後發紺，尿量小於30ML/H或尿閉。

⑤收縮壓小於80毫米汞柱（10.7千帕）。

⑥脈壓小於20毫米汞柱（2.67千帕）。

⑦原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。

凡符合上述第一項，以及2、3、4項中的兩項和5、6、7項中的一項者，可診為休克

嚴重程度的判斷

二、治療

（一）、一級護理，病危，心電監護，記錄24小時出入量，必要時留置導尿，酌情吸氧，平卧或「V」形位，注意保暖，避免搬動，暫禁食。儘快建立靜脈通道，嚴重休克應開兩條大通道，必要時作靜脈搏切開。

（二）、控制感染

1、G—桿菌：

1）三代頭孢：頭孢哌酮、益保世林、菌必治、頭孢安噻肟等。如經濟困難可選頭孢唑啉或丁氨卡那（注意腎功）。

2）喹諾酮類抗生素：環丙沙星、氧氟沙星或左氧氟沙星，0.2VD2/日。

3）抗β—內醯氨酶抗菌素複合製劑：舒普深、特治星等。

2、G+球菌：

首選青黴素G800-1600萬單位/D，金葡菌選新青Ⅱ或頭孢唑啉4-6G/D（或丁氨卡那0.4-1.0G/D）效果不好亦可選頭孢三代藥物。

3、厭氧菌：首選滅滴靈1.0G/D。要求廣譜、聯合、足量。可首劑衝擊。

中毒性菌痢搶球預案

一、診斷依據

1、流行病學：病人和帶菌者是傳染源，通過糞一口途徑傳播，人群普遍易感，兒童多見，全年均可發病，以7-9月高峰。

2、臨床表現：多見於2-7歲兒童，起病急驟，高熱40度，個別體溫不升。反覆驚厥、嗜睡甚至昏迷，迅速發生呼吸衰竭及休克，而腸道癥狀軟輕，用直腸拭子或生理鹽水灌腸後才能發現粘液，顯微鏡下可見紅、白細胞，此型病死率達20% 以上，目前此型已少見，治癒率不斷提高。

按主要表現可分三型：

1）休克型

早期為微循環障礙，面色蒼白，四肢厥冷，脈細速，血壓正常或偏高，脈壓小。後期微循環淤血缺氧，口唇及指甲紫紺，皮膚花紋，血壓下降或測不出，可伴發心功能不全，少尿或無尿。肺循環障礙可表現為肺水腫，亦可突然呼吸加深加快，呈進行性呼吸障礙，直至呼吸停止，曾稱肺型，實為並發呼吸窘迫綜合症。

2）腦型

大多數患兒無腸道癥狀而突然起病，因腦缺氧、腦水腫、顱內壓升高或腦疝而發生驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期即有嗜睡、面色蒼白、反覆驚厥、血壓正常或稍高，很快進入昏迷，瞳孔大小不等，對光反射遲鈍或消失，眼球下陷呼吸深淺不均、節律師不整，或有呼吸暫停、雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜運動等異型呼吸，常因呼吸驟停而死亡。

3）混合型

兼有以上兩型表現，病情最為嚴重。

3、實驗室檢查：

1）血WBC升高，以中性為主，甚至高達20-30 ×10⁹/L

2）大便常規鏡檢見大量ＷＢＣ；便培養志賀氏菌生長。

二、常規檢查

1、查血常規18項，尿常規10項。

2、大便常規1/日，共2次、大便培養1/日，共2次。

3、必要時查電解質１、腎功能、血糖。

三、治療

病情較兇險，必須針對主要予盾積極搶救。

1、抗菌素治療　

選用喹諾酮類，常用環丙沙星0.2g或頭孢三嗪2.0g，2次/d　，靜滴。兒童應用頭孢三嗪50-100mg/kg體重。

2、降溫解驚天　

高熱易引起驚厥，加重腦缺氧或腦水腫，可綜合物理降溫、安乃近或亞冬眠療法，爭取在短時間內將體溫降至36-37度，可用氯丙嗪或異丙嗪1-2mg/kg體重，肌注或以生理鹽水稀釋至5ml靜脈注射，每2-4小時一次。冬眠時間不超過24小時。驚厥不止可靜注安定0.1-0.4mg/kg體生重，水合氯醛溶液灌腸30-60mg/kg體生重，苯巴比妥鈉肌注5-8mg/kg體重。

3、預防循環衰竭

１）早期應用血管擴張藥物，以解除血管痙攣：可用阿托品，兒童0.03-0.05mg/kg體重，成人2-2.5mg，靜注5-15min/次；山莨菪鹼副作用小，兒童0.2-2mg/kg體重，成人20-40mg，用藥方法同阿托品。至面色轉達紅、四肢轉暖、血奪回升穩定後停葯。

２）擴充血容量，糾正酸中毒，維持水電解質平衡：應首先輸給2：1液；吐瀉嚴重，有酸中毒時可用5%碳酸氫鈉；經上述治療血壓仍不穩定者可用多巴胺，有增強心肌縮力，改善腎臟血液供應升壓作用。有左心衰竭時可用西地蘭等，氫化考的松或地寒米松適用於中毒癥狀較重者。

4、防治腦水腫及呼吸衰竭

對於脫水及酸中毒不明顯的中毒性菌痢患者，早期控制過多的含鈉液輸入，兼有預防腦水腫作用，當發現呼吸衰竭時即快速輸入20%甘露醇溶液5-10mL/kg體重或25%山梨醇4-8mL/kg體重。注意給氧、吸痰，以保持呼吸道通暢。

肝性腦病搶救預案

一、診斷

1、根本原因：重型肝炎、肝硬化失代償。

2、誘因：進食高蛋白飲食、胃腸道出血、應用過量利尿劑或鎮靜劑、感染、電解質紊亂、手術、大量放腹水等。

3、臨床表現及分期：

1）期（前驅期）：輕度性格改變及行為異常。欣快激動或淡漠少立言，行為偶爾失常，應答尚準確，但反應遲鈍。可有撲翼樣震顫。腦電圖多數正常。

2）期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力、理解力減退，計算力下降，言語不清，睡眠時間倒錯，可有幻覺恐懼、狂躁。有明顯神經體征：腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣、babinski征陽性，撲翼樣震顫陽性，腦電圖異常。

3）（昏睡期）：患者完全喪失神志，不能喚醒。淺昏迷時對痛和不適尚有反應，腱反射、肌張力亢進，有時呈張目凝視狀，檢查不能合作；深昏迷時各種反射擊消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發驚厥、踝陣攣和換氣過度。

4、實驗室檢查：

血氨升高，血清氨基酸測定支/方比例下降，腦電圖改變。

二、處理

（一）、加強支持治療

1、病危，一級護理，心電、血壓監護。

2、急查血氨、電解質（鉀、鈉、氯、鈣）、CO₂CP、GLU、肝功、腎功、三大常規。注意與糖尿病高滲性昏迷、酮症酸中毒、低鈉性腦病鑒別。

3、低蛋白飲食，前三天需禁蛋白，改善後可給蛋白20g/天，漸至30-50g/天。每天熱量葡萄糖可給予300-400g。

4、水電解質及酸鹼平衡：記24小時出入量，查生化、腎功，必要時查尿鉀、鈉。每日入量2000毫升，伴腹水、浮腫者，入液量應量出為入（尿量+1000毫升）。限鈉，氯化鈉小於3-5 g/日，腹水多者不給或小於0.25g/日。注意鎂低。

5、補充維生素C、B、K、A、D（但禁用維生素B6），ATP、COA等。

6、蛋白、血漿在出血、放腹水後致腦病可給予。

7、鎮靜（只限於病人煩燥時用）：安定10毫克肌注，東莨菪鹼0.3-0.6肌注交替給葯。

8、其它：

1）保持腦細胞功能：冰帽降低顱內溫度，減少能耗。

2）保持呼吸道通暢，必要時吸氧。

3）防治腦水腫（見腦水腫診治方案）

4）防治出血及休克

（二）清除和抑制腸道有毒物質的產生和吸收

1、抗生素：氟哌酸0.3，2/日PO。滅滴靈0.4，2/日 PO。

2、干擾腸道細菌繁殖：培霏康 2粒，2/日口服；乳酶生 0.9， 3/日口服

3、灌腸或導瀉清除腸內積食或積血：口服或鼻飼50%硫酸鎂30-60毫升。

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