第三章 甲狀旁腺疾病 第一節 甲狀旁腺疾病的診斷和治療原則

第三章甲狀旁腺疾病

第一節 甲狀旁腺疾病的診斷和治療原則

一、概述

甲狀旁腺激素(PTH)是人體內調節鈣、磷代謝的主要激素之一，它與1，25-雙羥維生素D₃[1，25（OH）₂D]和降鈣素共同維持人體內血鈣、磷代謝的平衡。PTH主要是升高血鈣水平，它的作用方式是促進體內破骨細胞吸收骨組織、釋放鈣至血液，直接促進腎小管鈣回吸收、抑制磷回吸收，還刺激腎小管上皮細胞內的1α-羥化酶活性引起血1.25（OH）2D升高，間接促進腸道主動鈣吸收。所以原發於甲狀旁腺的疾病表現往往是血鈣升高或降低、或是與骨骼吸收增強或減弱、尿路排鈣增多或減少相關的癥狀和體征。血中PTH水平測定是判斷甲狀旁腺是否存在病變的關鍵，但PTH水平測定有用針對C-端、N-端或全分子PTH抗體的三種方法，如用針對C-端的抗體進行測定則測定值未泌能反映真正的腺體分泌能力，因為C-端PTH受腎功能影響較大，老年人及腎功能不全患者容易引起C-PTH的蓄積；用針對N-PTH抗體或全分子PTH抗體測定則能準確反映甲狀旁腺分泌情況，尤其用雙抗體測定全分子PTH還可以排除惡性腫瘤所分泌的PTH相關蛋白（PTHrP）的干擾。另外，判斷PTH分泌是否異常還要根據個體的日夜節律、年齡、妊娠等生理性因素而定。

二、PTH測定的影響因素

1．日夜節律:象某些其他激素一樣，PTH的分泌也有日夜節律性。20點及凌晨4點有兩個寬高峰。iPTH於6：30~10：00下降的速度有很大個體差異，10點才全部降至降至基礎水平，故鑒別正常人和輕度甲旁亢症應在10點以後抽血分析iPTH。原發性甲狀旁腺機能亢進病人PTH分泌節律消失，提示腺瘤某種程度的分泌自主性。

2．年齡: 胎兒期甲狀旁腺分泌功能是受抑制的。雖然人類10周胎兒甲狀旁腺已存在PTH（原）分子，但胎盤有主動鈣轉運功能，其作用結果是致胎兒血濃度高於母體。這樣的高血鈣環境可能是胎兒甲狀旁腺分泌功能的強烈抑制因素。患甲旁亢的孕婦所產新生兒更易患低鈣性抽搐，可能是胎兒甲狀旁腺受抑製程度更重要標誌。就生理意義而言，正常母體的胎兒，高血鈣和甲狀旁腺功能處於相對靜止狀態，符合此期以生長為主的代謝需要。胎兒生後2~3天血鈣逐漸下降，第3~10天逐漸回升正常水平，早產兒和糖尿病患母的新生兒血漿iPTH比同齡足月產兒上升晚，且濃度明顯低。<3歲組嬰幼兒血鈣和iPTH濃度比3歲以上所有年齡組都高；19歲以下的青少年血iPTH濃度比成年男子高，因此認為人體的生長期是PTH分泌高峰期，此後血iPTH緩慢下降至成人水平. 19歲以下階段還有波動，以9歲為低值區，青春發育期又升高。表明PTH的分泌量與骨骼生長快慢密切相關。青狀年男女血iPTH水平穩定，沒有性別差異，但有種族差別，白人婦女與白人、黑人和東方男子iPTH水平相近，但黑人婦女和僑居西方的東方婦女血iPTH水平就低得多，造成種族差別的原因可能是白人婦女進肉食多，而肉類含磷高，高血磷間接促進PTH分泌。過了青壯年時期，血PTH各種片段水平都隨著年齡增長而升高，尤其是C-PTH。

3．女性的特殊影響因素: A.月經周期：血中iPTH水平在卵泡期進行性上升，在LH峰值處達到高峰，其高峰值比卵泡早期和黃體後期高出30％～50％，排卵後進行性下降到初始水平。B.妊娠：孕20~24周其值逐漸下降，晚孕期PTH逐漸升高，生理意義是：胎兒80%的鈣質在晚孕期獲得，此期母體甲狀旁腺分泌增加，以動員骨鈣供胎兒需要。

甲狀旁腺疾病雖然不屬於常見病，卻也不屬於少見病，臨床癥狀和體征不典型者很多。如原發性甲狀旁腺機能亢進（原發甲旁亢）在早期血PTH、Ca可以波動性升高，偶而測一次未必能抓住異常點，這就需要多次重複測定，有的患者只表現為某一系統的損害而缺乏其他系統損害；有的患者骨破壞已很嚴重而由於合併佝僂病/骨軟化或已有腎損害使血鈣可以正常、甚至低於正常。有的原發性甲狀旁腺功能減退（原發旁減）患者血Ca降低，而血PTH水平在「正常水平」，這情況也應該被視為甲狀旁腺功能低下。

臨床上還可見到臨床表現酷似甲狀旁腺病變的二類疾病：①假性甲旁亢，血中全分子PTH正常或降低，由於某些惡性腫瘤（如肺癌、腎癌、胰腺癌等）分泌PTH或某些細胞因子所致，PTHrP與PTH的氨基酸序列相似、活性也相似；②假性甲旁減：血中PTH反而高於正常。由於PTH受體或受體後信號的遺傳缺陷，導致PTH抵抗所致。

三、有關甲狀旁腺疾病的診斷和療效判斷的實驗室檢查

1.血生化指標測定

(1)血清總鈣（totalserum calcium）: 各實驗室的正常值範圍略有差異，測定方法不同也對結果有一定影響。除疾病外，實驗性干擾因素很多，分析結果時應予注意。血鈣值偏高: 主要原因有血標本久置空氣中，血液被濃縮。血鈣值偏低: 用草酸鹽抗凝，血清鈣與草酸結合成草酸鈣沉澱；血清白蛋白降低，白蛋白每1g /dl可結合0.8mg鈣。因此，可用4.0g/dl白蛋白為基數，每降低1g白蛋白加0.8mg鈣校正。PH值對血總鈣也有一定影響，PH升高，總鈣趨向降低，Ca²⁺向細胞內轉移。

(2)血清離子鈣（serum ionized calcium）: 目前測定血液及其他液體中Ca²⁺濃度的最好方法是選擇性鈣離子電極法。本法的非技術性干擾因素較少，但必須限定抗凝所用的肝素劑量（肝素使Ca²⁺測定值偏低）或改用其他抗凝劑。所測樣本中的PH值和存在的鈣結合物對Ca²⁺測得值有影響。

(3)血清無機磷:血磷受飲食攝入磷的影響較明顯，當攝入磷不足時，機體不會像缺鈣那樣立即動員骨磷入血，而是先出現血磷降低。正常成人血清鈣總量（mg/dl）×無機磷（mg/dl）之乘積範圍為36~40。如低於35，有骨軟化症或佝僂病可能，高於40可見於維生素D或維生素A中毒。

(4)血清鎂: 血清鎂測定對代謝性骨閏診斷的重要性在於缺鎂常與其他代謝性骨病或全身性疾病同時並存。血鎂正常並不能排除鎂代謝異常。正常人血清鎂總量為0.7~1.0mmol/L，其中遊離鎂約0.40~0.55mmol/L，陰離子結合鎂約為0.23~0.35mmol/L。嚴重的高鎂血症可導致心律紊亂、心肌梗死和呼吸衰竭。低鎂血症常合併低鈣血症和手足搐搦症，尤其多見於重疾病和新生兒。

(5)尿鈣測定:正常人尿鈣排泄量為<200mg/24小時。留尿時應避免容器被來自來水、污垢的鈣質污染。影響尿鈣排泄的因素有: ① 年齡，20歲前尿鈣排量較高，20~60歲較穩定，② 體重，由於骨代謝和機體生理需要量等原因，尿鈣排量與體重（嚴格講，應該是骨組織總重量）有正相關關係；③ 性別，男性的尿鈣相對較多。④ 腎小球濾過率，尿鈣和肌酐清除率呈正相關。

(6)尿磷: 尿磷排泄的最好表示方法是腎小管磷重吸收率。

2.骨形成標誌

(1)骨鈣素（osteocalcin,OC）: 該蛋白因富含γ-羧基谷氨酸又稱為骨的谷氨酸蛋白（BGP），僅分布於骨本質、牙本質、血小板和巨核細胞中，在骨組織中的功能主要是與磷灰石結合，調節鈣晶體的長度，促進骨基質成熟，也促進破骨細胞行使功能，其在血小板和巨核細胞中的功能尚不清楚。另外，血小板和巨核細胞也不分泌BGP到胞外。

BGP由成骨細胞和骨細胞產生，由細胞分泌後一部分整合到骨基質中，另一部分釋放入血，它反映體內成骨功能，也反映成骨-破骨細胞的偶聯情況。在骨吸收增強時，如果BGP升高，說明成骨和破骨活動偶聯，如果BGP不高，則反映成骨與破骨活動脫偶聯。採用針對全分子和N-mid片段的抗體的方法才又穩定又敏感。

BGP測定的標本用血清或肝素抗凝血漿均可，EDTA會造成假性升高，溶血會造成濃度降低。21~50歲成人全分子BGP參考值為5.2±2.4ng/ml。

(2)I型原膠原羧基端前肽（procollagen type I carboxy-terminal propeptide, PICP）: 骨組織中有機成分主要是I型膠原（佔90%）。I型膠原由兩條α1鏈和一條α2鏈成三螺旋分子單體而構成。成骨細胞先合成原膠原。原膠原分子在氨基酸和羧基端具有較長的延長肽，這兩端的延長肽不參與形成三螺旋結構，而是當前肽分子分泌到胞外時被酶剪切下來進一步代謝。成熟的的膠原分子單體通過分子內部和分子間連接聚合成不溶性膠原纖維。

PICP是原膠原分子羧基端前肽，被剪切後釋放入血，能反映成骨功能。然而它可以被肝吸收而分解，所以其濃度受肝功能影響，又由於體內疏鬆結締組織也含有I型膠原（當然還有其他膠原成分如III、V和VI型膠原），所以骨外組織的膠原纖維合成旺盛時也會影響其濃度。

PICP測定標本可用血清或肝素、EDTA抗凝血漿，勿用枸櫞酸抗凝血漿，4℃可放5d，超過此期須凍存-20℃或以下。成人血清PICP正常參考值為38~202μg/L（男）和50~170μg/L（女）。

值得一提的是，與PICP相對應的I型原膠原N端前肽(PINP)並不是反映骨形成的指標。

(3)骨源性鹼性磷酸酶（bone alkailine phosphatase, BAP）:骨組織鹼性磷酸酶由成骨細胞分泌，其功能是促進骨基質鈣化。以往用血清總鹼性磷酸酶（TALP）濃度評價成骨細胞活性，是非常駐粗糙的，因為TALP由骨、肝、腸、腎和胎盤來的同工酶混合組成，其中僅50%來源於骨。目前國外已獲得BAP的單克隆抗體，並製成EIA試劑盒。成人正常參考值為11.8±4.3μg/L。

3.骨吸收標誌

過去用清晨空腹尿鈣測定作為反映骨吸收的指標，並認為空腹形成的尿已排除了飲食攝入鈣的影響。實際上，尿中鈣排量受腎臟功能影響很大，所以尿鈣測定並不能特異地反映骨吸收情況。

體內羥脯氨酸（HOP）主要存在於各型膠原纖維中，占膠原纖維氨基酸的13%，膠原蛋白分解後產生的遊離HOP不能再利用，所以尿液中HOP排量大體上能反映膠原分解。由於人體膠原一半在骨，且骨膠原轉化速度比其他組織快，所以過去也用尿HOP排量反映骨吸收。實際上，血中HOP來源具有多源性，故尿HOP反映骨吸收的特異性和敏感性並不高，已證實尿HOP排量與鈣動力學試驗和骨組織形態計量分析結果無明顯關聯。

(1)尿吡啶並啉(Pyr)和脫氧吡啶並啉(D-Pyr): 成熟I型膠原三螺旋分子之間借Pyr和D-Pyr的共價連接是羥賴氨醯吡啶並啉和賴氨醯吡啶並啉。兩者在各組分布有所不同，已知的分布區域如下表。

Pyr 和D-Pyr在有關組織中的分布

由於Pyr和D-Pyr僅存在於成熟的I型膠原中，新合成的未成熟膠原不含有，而I型膠原大多分布於骨，且骨膠原代謝率最高，所以Pyr和D-Pyr排量主要反映骨吸收狀況，其中D-Pyr的骨特異性更強些。另外，Pyr和D-Pyr分解出來後在體內不代謝，全部以原型從尿中排出，故不受肝功能影響。飲食中Pyr和D-Pyr在腸道不吸收，故其測定值不受飲食因素影響。與尿HOP相比，Pyr和D-Pyr的特異性和敏感性者明顯提高，且留尿標本無需限制飲食。

由於Pyr和D-Pyr見光分解，留置標本及實驗操作均要避免強光照射。

(2)I型膠原N終端肽（NTX）: NTX系I型膠原蛋白N端與吡啶交聯的肽段，已可用單克隆抗體（RIA法）在血樣中測出。

ICTP主要在腎臟排泄，腎功能不全時血中ICTP升高，在甲旁亢、Grave』s甲亢、轉移性骨腫瘤、多發性骨髓瘤、類風濕性關炎患者血中濃度升高，但在畸形性骨炎和毒性結節性甲狀腺伴甲亢患者血中濃度正常，所以認為ICTP不是反映骨吸收的特異指標，它的代謝過程有待進一步研究。

(3)Crosslaps:Crosslaps是I型膠原C端與吡啶不連接的片段，為8個氨基酸的肽段。已證明與尿中D-Pyr有良好的相關性，且肽段在尿中非常穩定，20℃可存放7d。

(4) 抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP): 酸性磷酸酶（ACP）是溶酶體酶，骨中破骨細胞ACP對L（+）-酒石酸有抵抗性，因而被稱為抗酒石酸酸性磷酸酶，而前列腺來的ACP可被L（+）-灑石酸抑制活性。

測TRAP如用血清會造成結果假性升高，因為血小板在凝集過程中會釋放TRAP，故應採集血漿為樣品，要避免溶血，現已能測定骨特異性更高的TRAP5b。

第二節原發性甲狀旁腺功能亢進症

一. 概述

原發性甲狀旁腺功能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）（簡稱原發甲旁亢）是甲狀旁腺本身病變引起甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）分泌過多導致的鈣、磷代謝紊亂，主要表現為骨吸收病變、骨質疏鬆、腎結石、高PTH血症、高鈣血症和低磷血症。此病是高血鈣的第一原因，西方國家自20世紀70年代使用自動生化分析儀普查血鈣以來，診斷率急劇上升，在人群中發病率高達5.1/10000，在內分泌科是糖尿病、甲亢之後的第三大病種，而在我國診斷病例較少, 形成這種差別的原因有待進一步研究。國外病例以60~70歲老年人最多，女性多於男性（女：男=3:1），女病人以絕經後為多。 80%為腺瘤，15%左右為4個腺體增生，0.5%以下病人為腺癌所致。多數病人發病機制不清楚，少數病人與基因重排有關。

二. 診斷思路

(一) 臨床特點: 本病臨床表現多樣化，臨床癥狀可分為後述4組, 可單獨出現或合併存在，一般進展緩慢。

1. 高血鈣癥狀：血鈣增高所引起的癥狀可影響多個系統。(1)中樞神經方面有：淡漠、消沉、性格改變、智力遲鈍、記憶力減退、煩躁、過敏、多疑多慮、失眠、情緒不穩定和突然衰老等。偶見幻覺、狂躁、嚴重者甚至昏迷。(2)神經肌肉系統方面：四肢肌肉軟弱，近端肌肉尤甚，重者發生肌肉萎縮。可伴有肌電圖異常。(3)胃腸系方面：高血鈣可伴有胃腸道平滑肌張力降低，胃腸蠕動緩慢，引起食欲不振、腹脹、便秘，可有噁心嘔吐、反酸、上腹痛。高血鈣症可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，10%~24%病人有潰瘍病。鈣離子易沉著於有鹼性胰液的胰管內，激活胰蛋白酶原，約5%~10%病人有急性或慢性胰腺炎。臨床上慢性胰腺炎為甲旁亢的一個重要診斷線索，一般急性胰腺炎時血鈣降低，如病人血鈣正常或增高，應追查有否甲旁亢存在。

2.骨骼病變:國內的病人多數有骨骼損害。主要表現為廣泛的骨關節疼痛，伴明顯壓痛。骨吸收和骨形成都增強, 但骨吸收超過骨形成 , 骨質發生普遍疏鬆。重者有骨畸形，如胸廓塌陷變窄、椎體變形、骨盆畸形、四肢彎曲和身材變矮。約50%以上的病人有自發性病理性骨折和纖維性囊性骨炎，有囊樣改變的骨常局限性膨隆並有壓痛，易誤診為巨細胞瘤，該處常易發生骨折。病程長、腫瘤體積大、發病後仍生長發育的兒童或妊娠哺乳者，骨病變更為嚴重。骨髓被纖維結締組織填充而出現繼發性貧血和白細胞減少等。國外診斷的病人多在早期，不易見到骨骼損害。

3.泌尿系癥狀：長期高鈣血症可影響腎小管的濃縮功能，同時尿鈣和磷排量增多，因此病人有煩渴、多飲和多尿。可發生反覆的腎臟或輸尿管結石，表現為腎絞痛或輸尿管痙攣的癥狀，血尿、乳糜尿或尿砂石等，也可有腎鈣鹽沉著症。容易並有泌尿系感染，晚期則發生腎功能不全和尿毒症。

4．其它：軟組織鈣化影響肌腱，軟骨等處，可引起非特異性關節痛，累及手指關節，有時主要在近端指間關節。新生兒出現低鈣性手足抽搐要追查其母有無甲旁亢的可能。

5．遺傳性甲狀旁腺功能亢進綜合征: 病因、臨床表現還是治療均與一般的PHPT 不同。(1)多發性內分泌腺瘤Ⅰ型(MEN1)：又稱為Wermer 綜合征,呈常染色體顯性遺傳。MEN1 致病基因定位在11q13 區,是一種腫瘤抑制性基因。MEN1 基因的失活可導致甲狀旁腺腺瘤及其他內分泌腫瘤的發生。本綜合征的臨床特徵是在家族成員中,先後發生甲狀旁腺、腺垂體和胃腸、胰腺內分泌腫瘤 。（2）多發性內分泌腺瘤Ⅱ型(MEN 2A)：亦稱為Sipple 綜合征, 呈常染色體顯性遺傳。MEN2A 基因定位於10q11. 2 。MEN2A 的突變可引起RET 蛋白結構和功能發生改變。在臨床上,MEN2A 的臨床特點是甲狀腺髓樣癌(MTC) 、雙側性嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺增生,甲旁亢表現不如MEN1 型明顯 ,癥狀較輕,但甲狀旁腺的病變本質相同,表現為多腺體的瀰漫性增生,有時易誤診為散發性PHPT 。有些病人可出現苔癬樣色素性皮膚損害,多位於上背部。病理學上表現為澱粉樣物質沉著(苔癬樣澱粉樣物沉著症) 。皮膚損害為脊神經病變的一種表現類型,是本徵的特徵性表現,有助於早期診斷。對可疑病人及其家族成員應該作ret 基因突變分析(大約97 % 的MEN2A 病人可發現) ,以早期明確診斷和早期手術。MTC 、嗜鉻細胞瘤和甲旁亢可用相應藥物治療,但一般主張行全甲狀腺和雙側腎上腺髓質切除術及甲狀旁腺次全切除術。

體征：多數病例無特殊體征，在頸部可觸及腫物者約10%~30%。骨骼有壓痛、畸形、局部隆起和身材縮短等。高鈣血症可使鈣沉積在角膜，約有25%，早期需用裂隙燈方能查出。心電圖示心動過速，Q-T間期縮短，有時伴心律失常。腎臟受損可有繼發性高血壓。

(二) 常規檢查:

1．X線片廣泛骨質疏鬆，特別是伴有纖維囊性骨炎、指骨骨膜下骨吸收（為此病特徵性改變，見照片3-2-1）、顱骨沙粒樣改變或棕色瘤等；

照片3-2-1. 示指骨骨膜下骨吸收。

2．血鈣濃度升高，尤其是遊離鈣濃度波動性或持續性升高；

3．血清磷濃度降低；

4．血清總鹼性磷酸酶升高，特別是骨源性鹼性磷酸酶值升高；

5．血PTH濃度升高，特別是全分子PTH濃度升高；

6．鈣負荷PTH抑制試驗顯示血PTH濃度不被明顯抑制；

7．甲狀旁腺ECT有陽性發現。

(三) 其他檢查:

B超的敏感性可達80%左右，但不能發現異位和胸骨後甲狀旁腺病變；CT對頸部甲狀旁腺瘤的探測並不優於B超，但可探測前上縱隔腫瘤。如經上述方法仍未找到病灶，可在雙側甲狀腺上、中、下靜脈取血測PTH，血PTH峰值點能反映腺瘤的位置，如各個取血點PTH無明顯差異則提示病變為腺體增生或腫瘤位於縱隔。

(四)診斷流程和鑒別診斷

1. 診斷：首先是定性診斷，其次是定位診斷。

根據病史，臨床表現，實驗室檢查一般都能作出診斷，但不典型、早期輕型病則需測血遊離鈣濃度，鈣負荷PTH抑制試驗及骨密度定量測定。

2.鑒別診斷

（1）有骨破壞合併血鈣升高者應與多發性骨髓瘤、腫瘤溶骨性轉移、假性甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進症鑒別；腫瘤分泌PTH相關肽引起的假性甲旁亢則全分子PTH（雙位點法）不會升高。

（2）結節病、良性家族性高鈣血症和維生素A、維生素D過量也會引起高血鈣，但無明顯骨吸收，血PTH水平正常或降低，有各自的獨特病史。

（3）原發性骨質疏鬆、骨質軟化症和腎性骨營養不良的X線片也顯示骨吸收或骨密度降低，骨轉化指標及PTH也可升高，但血清鈣正常或低於正常，對鑒別診斷困難者或可疑有原發甲旁亢病人可做鈣負荷PTH抑制試驗。

三．治療措施

1．一般治療

應有足夠的飲水和活動，但活動中要避免跌倒，中等量的鈣攝入，忌用噻嗪類利尿葯。

2．基本治療

主張手術治療，針對腺瘤採用腺瘤摘除術；對增生腺體可切除3個半，或全部腺體，留部分組織進行自體移植，其餘組織儲於液氮罐備用。術後可能會發生低鈣血症，一般持續時間短暫（大多1~2個月），如有頑固低鈣血症，應疑有低鎂血症合併存在。

按照NIH的2002年共識，有以下情況之一須手術治療： （1）典型的骨、腎、胃腸或神經肌肉癥狀，威脅生命的高血鈣; （2）血 Ca 高出正常上限1 mg/dl以上; （3）尿鈣＞400mg/24小時; （4） Ccr 比年齡性別相應的對照組降低30%以上; （5）任何部位BMD的T值≤-2.5SD; （6）age≤50歲；（7）病人主動要求。

無癥狀而僅有輕度高鈣血症的、不符合上述手術適應證的病人可追蹤觀察，或內科治療，其方法有：（1）避免高鈣和低鈣飲食.（2）不推薦磷口服治療，以免異位鈣化；（3）絕經後病人可用雌激素或選擇性雌激素受體調節劑（SERM）；（4）二膦酸鹽口服；（5）Ca受體激動劑。

3．高血鈣危象的治療

當血清總鈣濃度>3.75mmol/時，可發生高血鈣危象，此時即使病人癥狀不明顯，也應按高血鈣危象處理。

當高血鈣危象癥狀明顯時，應採取能迅速降血鈣的措施：（1）輸生理鹽水（2-4L/天）補充血容量、促進尿路排鈣；（2）呋塞米40~100mg靜脈注射；（3）靜脈點滴帕米膦酸鈉；（4）病危時也可用EDTA鈉鹽1g溶於5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴4~6小時,或採用無鈣透析液行血液透析。

當高血鈣危象癥狀不明顯時，可採用效果較溫和的降血鈣措施：①鮭魚降鈣素肌肉注射，50~100IU/次，每天1次或隔天1次；②潑尼松20mg短期口服（1周內），每天3次。

四、預後評價 原發甲旁亢手術後一般都恢復良好，骨痛和廣泛性骨質疏鬆能消失，能恢復自由行動。術前骨病重的難以完全恢復，如術前已有椎體壓縮、骨盆變型、股骨頸干角變小、巨大的囊性破壞區等。如為甲狀旁腺癌且已轉移則治療手段有限，預後不良。測定骨轉化標誌物有助於判斷治療效果。

五、最新進展和展望

國外已開展手術當中PTH快速測定，能立刻判斷手術效果及是否有殘留的病灶。MEN2的基因診斷非常重要，一旦診斷，可以在MTC出現前預防性切除甲狀腺。

第三節 繼發性甲狀旁腺功能亢進症

一．概述

繼發性甲狀旁腺功能亢進症（secondary hyperparathyroidism, SHPT, 簡稱繼發性甲旁亢），是指甲狀旁腺長期受到低血鈣刺激而分泌過量的PTH的一種慢性代償性臨床綜合征。伴有不同程度的甲狀旁腺增生，但並非甲狀旁腺本身疾病所致。臨床除原發病外，可出現甲旁亢樣骨病如骨質軟化、骨質硬化、骨質疏鬆、纖維囊性骨炎等，亦可發生腎石病及其他臨床表現。

當甲狀旁腺長期受刺激形成自主結節或腺瘤、PTH呈自主性分泌、不受血鈣調節時稱為三發性甲旁亢（tertiaryhyperparathyroidism）。部分長期慢性腎衰的病人可發生三發性甲旁亢。需要手術治療。

由於血液透析及腎移植的廣泛應用，使慢性腎衰病人的生命明顯延長，繼發性甲旁亢及骨骼病變有著更重要的臨床意義。

繼發性甲狀旁腺功能亢進的病因如下：

1．維生素D或鈣缺乏：因維生素D或鈣攝入不足，利用障礙等而致低鈣血症，後者引起甲狀旁腺增生，PTH分泌增多。常見於：①攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。②胃切除術後、脂肪瀉、腸吸收不良綜合症、短腸綜合症以及影響消化液分泌的肝、胃、胰疾患均可引起鈣吸收障礙，或因腸內鈣結合蛋白合成缺陷（基因突變）之繼發甲旁亢等。③慢性肝病造成肝內25羥化酶不足，長期服用抗癲癇藥引起維生素D分解加速。腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎小管酸中毒或先天性缺陷的維生素D依賴性佝僂病等，因1α羥化酶的不足引起維生素D在體內活化障礙。④藥物：主要有緩瀉劑、考來烯胺、消膽胺（一種陰離子交換劑）等。長期服用的緩瀉藥或考來烯胺能造成腸鈣丟失。⑤慢性腎衰在透析過程中補鈣不足。⑥長期透析病人可有甲狀旁腺增生所致的繼發性甲旁亢，其病理生理改變有一定特殊性。即需要更高的鈣離子濃度來抑制PTH分泌。

2．高磷酸鹽血症：如腎衰竭時，過去認為，高血磷主要通過血鈣下降而升高PTH，但近年研究證實，磷可以直接作用與甲狀旁腺。

3．內分泌疾病 如:①過量皮質醇、降鈣素都能引起繼發性甲旁亢。②甲狀旁腺功能低下母親引起產後新生兒甲狀旁腺功能亢進。③除長期大量應用降鈣素治療骨質疏鬆、變形性骨炎等原因外，甲狀腺髓樣癌分泌大量降鈣素。④PTH降解受損。⑤假性甲狀旁腺功能減退症，甲狀旁腺素效應器官的靶細胞對PTH缺乏反應或反應減弱，導致血鈣過低、血磷增高，進而引起甲狀旁腺增生。

4．鈣受體異常：慢性乙型肝炎患者使用重組的人IFNα治療時，患者出現牛皮癬，血鈣下降後血PTH升高，並在停葯後消失，提示存在一過性甲旁亢。

5．鋰鹽：臨床上使用鋰鹽時，患者會出現輕度的血鈣升高。數年後，可有PTH的升高和甲狀旁腺體積增大。早期，鋰可能起到了誘發而不是致病因素的作用；而在晚期，鋰鹽促進甲狀旁腺增生，鋰鹽的促有絲分裂作用可能導致腺瘤的形成。

6．其他因素：絕經後和老年性骨質疏鬆症：血漿PTH往往升高，可能由於機體對維生素D活化及腸吸收鈣能力減弱，也可能是由於腎臟清除PTH的速度減慢，或隨年齡增長而PTH分泌增多。腎移植後：腎移植後發生持續的繼發性甲旁亢已受到人們的重視。腎移植後發生持續性繼發性甲旁亢的嚴重程度一般與患者腎移植前繼發性甲旁亢的病情及維生素D基因的類型有關。

二．臨床思路和鑒別診斷

（一）臨床特點：繼發性甲旁亢的臨床表現可分為原發病表現、繼發甲旁亢的臨床與實驗室表現、特殊檢查改變等。

在透析病人中，可有指骨骨膜下骨吸收、骨硬化、棕色瘤、骨膜反應、佝僂病、骨質軟化、遷移性鈣化及骨質疏鬆等。

輕度腎功能不全病人癥狀一般不明顯，嚴重腎功能不全病人常有貧血、高血壓、心血管疾病、肌病、骨痛、衰弱和騷癢等。與繼發性甲旁亢和高血鈣有關的癥狀包括頭痛、體重減輕、易疲乏、軟組織（血管、心臟、心包、皮膚、眼）鈣化，引起皮膚壞死和壞疽、關節痛、鞏膜角膜鈣化、肌腱斷裂、假性痛風及股骨頭無菌性壞死。

（二）鑒別診斷

臨床上對PTH升高的患者首先按照下表分析原因，確定為繼發性甲旁亢後再進一步尋找甲狀旁腺受刺激的原因。

原發性、繼發性和三發性甲旁亢的鑒別

原發性甲旁亢繼發性甲旁亢三發性甲旁亢

病因甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌 腎功能不全、維生素D缺乏或 腎功能不全、維生素

抵抗等D缺乏或抵抗等

血鈣升高或正常正常或降低正常或升高

血磷下降升高或正常升高或正常

血ALP明顯升高稍升高或正常升高

尿鈣增高正常或降低正常或增高

尿磷增高不定不定

血鈣、磷比值 >33<33>33

骨病變特點 骨膜下骨皮質吸收，常見於中 骨膜下骨皮質吸收，長骨近骨膜下骨皮質吸收，

指指骨橈側，伴纖維囊性骨炎/ 骨骺端較明顯，呈毛刷狀改 伴纖維囊性骨炎/或

或病理性骨折變，伴佝僂－骨軟化征表現 病理性骨折

慢性腎功能不全及肌酐清除率低於40ml/min者均有不同程度的繼發性甲旁亢，一般診斷不難，腎衰病人有PTH增高時即可診斷。骨痛和病理性骨折是重症繼發性甲旁亢的主要表現，但繼發性甲旁亢的多數癥狀及體征僅見於晚期腎衰病人；而在腎衰早期就有繼發性甲旁亢的生化改變。

如果病因不是慢性腎功能不全，則病因尋找有時頗為困難。繼發性甲旁亢的診斷流程見下圖：

三．治療措施

繼發性甲旁亢的治療包括內科治療和手術治療，內科治療的目的是糾正代謝紊亂，使血鈣、磷和PTH濃度保持於正常範圍內。在發生嚴重的繼發性甲旁亢癥狀前，就給予適當治療可使多數病人免於手術。一般慢性腎衰病人當肌酐清除率約40ml/min時，即應開始預防繼發性甲旁亢的發生。

（一） 內科處理

1．一般治療：原發病的處理要積極保護腎功能，去除誘發腎功能進一步損害的因素，如感染、電解質平衡失調，避免應用對腎臟有毒性的藥物，必要時採用血液透析即腎移植。治療影響維生素D吸收的消化系統疾病。對卧床者，要增加戶外活動。儘可能減少糖皮質激素的用量，並縮短用藥間期。

2．低磷飲食：減少攝入含磷高的肉類及奶製品，使每日磷攝取

量保持在0.6～0.9g。目前不主張口服磷結合劑（如氫氧化鋁膠），因其可致鋁中毒性骨病。

3.補充鈣和維生素D製劑：

一般低磷飲食的含鈣量低，所以需補充鈣。補鈣除了糾正體內缺鈣狀態外，尚有助於降低血磷。元素鈣攝入量應達到1.2～1.5g/d。品種以碳酸鈣為首選，補鈣過程中，每兩周左右測定一次血清鈣、磷濃度，防止補鈣過量致高血鈣，保持血鈣、磷乘積（血鈣濃度mg/dl血磷濃度mg/dl）低於55，以防止軟組織異位鈣化。

補鈣的同時需補充維生素D以促進腸道鈣吸收。對腎功能不全引起的繼發性甲旁亢，宜選用骨化三醇[1，25-（OH）2D3]劑量為0.25～2.0ug/d。對於因消化系統疾病導致維生素D吸收障礙而引起的繼發性甲旁亢，也可用維生素D油劑4萬～8萬U/d口服，或30萬U肌注，每月一次。將透析液中的鈣濃度提高到6～7mg/dl。當血清磷經透析後降至5mg/dl左右時，再將其提高到8mg/dl，觀察血漿iPTH。如果經治療3～4個月後iPTH仍不下降，骨病變無好轉，則應探查並次全切除增生的甲狀旁腺。小計量補充鈣劑可以有效的防止鈣缺失和PTH的過度分泌。

不含鋁的磷酸鹽結合劑、低磷膳食、超聲引導下的乙醇注射治療、不升高血鈣的維生素D衍生物、擬鈣製劑等都可選用。後者是一種鈣受體刺激劑（商品名NPSR－568）。

對肌酐清除率在30ml/min以上的病人，PTH水平應維持在正常水平；肌酐清除率在30～10ml/min間者，PTH水平應比正常高1～2倍；而肌酐清除率<10ml/min者，PTH水平要比正常高2～3倍。

對連續性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）者，維持的水平要比血液透析者要高些，大約在2~3倍於正常即可。限制蛋白攝入可以延緩病程的進展速度，同時減少磷的攝入，並可間接刺激維生素D形成和腸鈣吸收。

對於腺體在5～10mm或以上者(超聲診斷)，應改為手術治療。此時可選用的辦法有維生素D、鈣劑和局部乙醇注射。

血液透析病人每天口服2g的碳酸鎂或氫氧化鎂可以有助於控制高血磷，但應避免使用大劑量。大劑量會導致腹瀉和高血鉀。

(二)甲狀旁腺切除

手術適應證：繼發性甲旁亢在必要時可考慮手術治療，其手術適應證為：①慢性腎衰及繼發性甲旁亢有癥狀及併發症（嚴重騷癢、廣泛軟組織鈣化、骨痛、病理性骨折、精神神經疾病等）。血清鈣磷乘積持續>70，或血清鈣>2.75mmol/l者。②經B超、核素掃描及CT檢查證實甲狀旁腺明顯增大及PTH明顯增高者。③腎移植後持續高血鈣（鈣>2.87mmol/l）6個月以上，病人有複發高血鈣及ALP增高，特別是腎功能損害加重者。④臨床和實驗室診斷確診為三發性甲旁亢者。⑤當病人有全身乏力、高血鈣，儘管PTH正常也是手術指征之一。

手術方式：繼發性甲旁亢的病理基礎是甲狀旁腺增生，手術採取甲狀旁腺次全切除，或全切除後自體移植。

繼發性甲旁亢患者手術治療對象的篩選過程見下圖。

四、預後評價：晚期腎功能不全者活性維生素D合成低下，患者消化道功能差，飲食鈣攝入減少，所以有些口服鈣和維生素D效果很差。靜脈使用維生素D製劑是另一種選擇。提高透析液中鈣的含量也有助於抑制甲狀旁腺功能亢進。

五、最新進展和展望

鈣受體激動劑既可以降低血鈣又可抑制甲狀旁腺增生，有良好的應用前景，但有待於長期臨床試驗的結果。

第四節 甲狀旁腺功能減退症

一、概述

甲狀旁腺功能減退症是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌減少和（或）功能障礙的一種臨床綜合征。

1.分類：甲狀旁腺功能減退症在臨床上常見的主要有特發性甲旁減、繼發性甲旁減、低血鎂性甲旁減和新生兒甲旁減，其他少見的包括假性甲旁減、假－假性甲旁減、假性特發性甲旁減等。特發性甲旁減的患病率約為0.34（0.26～0.42）/10萬，而繼發於甲狀腺手術後的繼發性甲旁減的發病率約為0％～29％。甲狀旁腺功能減退症的病因見下表。

甲狀旁腺功能減退症的病因與分類

分類病因

手術後低鈣血症（繼發性甲旁減）手術損傷或功能性缺陷

特發性甲旁減自身免疫病變

單一性甲旁減

伴其他內分泌腺功能減退

其他繼發性甲旁減

放射損傷甲狀旁腺 射線損傷

甲狀旁腺被浸潤腫瘤浸潤

低鎂血症抑制PTH合成分泌

假性甲旁減與假－假性甲旁減周圍器官對PTH有抵抗性

與生長發育有關的HPP

新生兒低鈣血症母親甲旁亢或高鈣血症

Di George 綜合征遺傳性，先天性甲狀旁腺缺如

2.病因與發病機制

(1)PTH生成減少：有特發性和繼發性兩種。特發性甲旁減以兒童常見，也可見於成人。家族性者伴性連鎖隱性遺傳或常染色體隱性或顯性遺傳，此病可能是免疫監視缺陷，稱為「多發性內分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病綜合征」或「少年性家族性甲旁減、Addison病及粘膜皮膚念珠菌病綜合征」。病人的血循環中常可測到抗甲狀旁腺及抗腎上腺特異性抗體。新生兒有低血鈣者新生兒甲旁減。Di George 綜合征由於先天性腮囊發育障礙，病人胸腺和甲狀旁腺缺如。

繼發性者原因較明確，最常見於甲狀腺或頸前部手術後。因手術出血、水腫、血液供給不足或神經損傷所致者，其功能可逐漸恢復。若腺體逐漸纖維化，甲狀旁腺功能可日漸低下。甲旁減治療前的血鈣水平可用於判斷甲旁減的嚴重程度。血清鈣高於2.0mmol/L（8mg/dl）提示部分缺乏，1.25～1.5 mmol/L（5~6mg/dl）提示甲狀旁腺功能嚴重缺乏。甲狀腺術後也可發生術後低鈣血症甚至手足搐搦。2％甲狀腺手術後的病人並發永久性低鈣血症，多見於甲狀腺全切或次全切除術。¹³¹I治療後，甲狀旁腺被轉移癌、澱粉樣變、甲狀旁腺瘤出血、結核病、結節病、血色病或含鐵血黃素沉著症等病變破壞都可損害甲狀旁腺引起甲旁減。廣泛的癌症轉移而累及甲狀旁腺者佔10％，但由此而引起甲旁減少見。病人合併維生素D及鈣缺乏，由於PTH生成減少所致的甲旁減的病因主要是：①手術後甲狀旁腺功能減退（甲狀腺手術、甲狀旁腺手術或頸部其他手術）；②特發性甲狀旁腺功能減退（家族性或散發性）；③浸潤性病變（血色病、轉移癌等）；④胚胎髮育障礙（Di George 綜合征）；⑤放射性甲狀旁腺損傷（如¹³¹I照射後）。

（2）PTH分泌受抑制：高鈣血症孕婦的新生兒因甲狀旁腺功能受抑制而有低鈣血症。甲旁亢病人切除腺瘤後，長期被高血鈣抑制的甲狀旁腺功能未能立刻恢復而有暫時性的甲旁減。原發性或癥狀性低鎂血症可伴有低鈣血症。由於鎂缺乏時PTH的合成和釋放障礙所致。低鎂血症時補鈣，只能使血鈣暫時升高，補充鎂後血鈣恢復正常。低鎂血症引起的低鈣血症，既有PTH釋放不足，又有機體對PTH反應性減弱。原發性低鎂血症是由於腸道鎂的吸收或腎臟鎂的重吸收有遺傳性缺陷。繼發性低鎂血症見於營養障礙或腸道、腎臟疾病。繼發性低鎂血症最常見的原因為腸道吸收不良症候群、慢性酒精中毒伴營養攝取不足以及在靜脈營養中忽略了鎂的補充。

持續性PTH分泌障礙可由鐵過量（如地中海貧血患者輸血時）、銅累積（Wilson病）或自身免疫性腺體破壞引起。

（3）PTH作用障礙

遺傳性甲旁減可作為一種獨立的疾病而不伴有其他缺陷。為常染色體顯性、常染色體隱性及X連鎖等遺傳。遺傳性甲旁減還可伴有其他異常，如甲狀腺或卵巢的功能減退。分泌無生物活性的PTH時PTH功能障礙的原因，如白內障、低血鈣、高血磷、低1，25－(OH)₂D₃，但iPTH高、腎小管磷重吸收率為96％，而且對外源性PTH反應正常，分泌的PTH無生物活性（假性特發性甲旁減,pseudoidiopathic hypoparathyroidism）。

致PTH作用障礙的其他因素有：1.慢性腎衰竭：慢性腎衰竭中存在有嚴重的礦物質離子和骨代謝異常。腎性骨營養不良的發生率逐漸增高，骨骼對PTH促骨吸收作用的反應減弱，使殘存腎組織中1，25－(OH)₂D₃產生減少，使鈣在腸道中形成不溶性磷酸鈣複合物而影響腸鈣的吸收。嚴重急性高磷酸鹽血症亦可導致PTH的作用障礙。2.維生素D缺乏：PTH促進腸鈣吸收的作用必須以維生素D為前提。3.假性甲旁減：典型的該病患者有獨特的骨骼缺陷和發育缺陷，周圍器官對PTH無反應（PTH抵抗），致甲狀旁腺增生。致病基因定位於20q13.11（GNAS1基因突變），主要與編碼GTP結合蛋白的α亞基因有關。突變通過母親遺傳。缺陷可存在於甲狀旁腺激素受體、腺苷環化酶、G蛋白。

各型假性甲狀旁腺功能減退的特徵比較

AHO 尿cAMP、Pi對 血鈣 激素抵 Gsα活性 遺傳 分子缺陷

PTH的反應抗部位

Ia型PHP有 均無低或正常 全程 下降 常顯GNAS1突變

Ib型PHP無 均無低PTH靶器官 正常 常顯未知

Ic型PHP有 均無低 全程 正常 未知未知

II型PHP無 cAMP有，Pi無 低PTH靶器官 正常 未知未知

PPHP 有均正常正常無下降 常顯 GNAS1突變

PTH分泌不足造成高血磷、低血鈣和尿鈣、磷含量皆低。低血鈣由於：①骨細胞及破骨細胞溶解吸收骨礦物質的功能減弱；②腎小管重吸收鈣量減少；③高血磷抑制腎臟合成1，25－(OH)₂D_3，造成腸鈣吸收減少；④高血磷促進24，25－（OH）₂D₃的形成；⑤高濃度的PO^3－加重低血鈣。攜帶鈣離子向骨及軟組織沉積，部分病人骨密度增加，不是成骨細胞活性增加的骨生成，而且骨轉換減慢，腦、血管壁及皮下可有鈣鹽沉著。神經肌肉的興奮性與鈣鎂離子濃度成反比，即鈣或鎂離子濃度低時興奮性增高。PTH生成和分泌不足造成低血鈣、高血磷、尿鈣和磷排量降低。PTH不足,破骨作用減弱，骨鈣動員和釋放減少。PTH不足致1，25－(OH)₂D₃生成減少；同時腎排磷減少，血磷增高，也使1，25－(OH)₂D₃生成減少，腸鈣吸收下降。

二．診斷思路

1．臨床特點

PTH缺乏不論是遺傳性還是繼發性，其所致的甲旁減均有一些共同的臨床表現，如急、慢性低鈣血症癥狀。甲旁減的臨床表現主要與低血鈣症有關，低血鈣可導致神經肌肉的激惹性增高，輕度表現有手指、腳趾及口周的感覺異常。較嚴重的病例可出現肌肉痙攣、腕足痙攣、喉哮鳴以至驚厥。癥狀的輕重不僅與低鈣血症的程度，而且與血鈣下降的速度有關。長期慢性嚴重低血鈣症的患者可能很少有癥狀，相反那些能迅速改變離子鈣和蛋白結合鈣平衡的因素則可引起較明顯的臨床癥狀，如鹼中毒（如過度換氣）可降低離子鈣濃度，誘發手足搐搦症。

（1）手足搐搦：顯性手足搐搦可被很多微小刺激誘發，如寒冷、情緒激動、深呼吸等。發作前常有不適感，面、受感覺麻木、蟻行感及肌肉痛等先兆癥狀。發作時手足麻木，典型表現是手足肌肉呈強直性收縮，肌肉疼痛，拇指內收，其他手指並緊，指間關節伸直，掌指關節屈曲及腕關節屈曲（助產士手或呈握拳手）。成人神志始終清醒，小兒可有神志改變。嚴重者影響自主神經功能，引起平滑肌痙攣、喉、支氣管痙攣（哮喘），腸痙攣引起腹痛、腹瀉或膽絞痛。膀胱括約肌痙攣有尿急感。動脈痙攣可發生偏頭痛、心絞痛，肢端動脈痙攣（雷諾現象），即所謂血管型或內臟型手足搐搦症。上述發作持續幾分鐘、幾小時，也可連續幾天。緩解時癥狀消失的順序是，最先出現的癥狀最後緩解。喉頭痙攣是最危險的情況，引致缺氧、窒息甚至死亡。

Chvostek征：用叩診錘或手指叩擊面神經，位置在耳前2～3cm處，相當於面神經分支處，或鼻唇溝與耳垂連線的中點，即顴弓的下方，可引起口輪匝肌、眼輪匝肌及鼻翼抽動為陽性反應。

Trousseau征：捆縛充氣袖帶（與測量血壓的方法相同），充氣加壓至收縮壓以上35mmHg（267kPa）處。多數要求持續2～3分鐘，若誘發出手足搐搦則為陽性反應。Trousseau征陽性是由於充氣袖帶使壓迫處缺血局部神經的缺鈣更明顯而興奮神經所致。

深呼吸試驗：深呼吸3～5分鐘，換氣過度可以發生一過性呼吸性鹼中毒，血PH升高，使血清鈣離子進一步減少，誘發手足搐搦。

（2）眼部表現：低血鈣引起白內障最常見，占本病病人的50％。眼底檢查可能有視乳頭水腫甚至假腦瘤的表現。

(3)精神神經系統表現：①癲癇樣發作：無癲癇大發作所表現的意識喪失、發紺或尿失禁，抗癲癇藥物治療無效；②癔症樣發作；③神經衰弱癥狀；④末梢神經與肌肉癥狀：感覺減退或過敏，口周麻木，四肢酸脹、麻木、疼痛、肌痙攣等，咽喉部肌肉痙攣產生窒息；⑤自主神經癥狀：腸道痙攣、心律不齊；⑥中樞神經系統：因腦組織鈣化而出現錐體外系癥狀，顱內高壓、視乳頭水腫；⑦精神病樣癥狀：低鈣血症亦可引起精神異常，如易怒、激惹、抑鬱症、幻想症等，腦電圖有異常，但無特異性。

（4）皮膚：約66％有皮膚改變（皮膚粗糙、乾燥、脫屑、色素沉著、濕疹、牛皮癬甚至剝脫性皮炎）。

（5）齒：牙齒的異常與發病年齡有關。幼兒期發病者出牙晚，牙釉質發育障礙，出現橫溝。成人提早脫牙，有齟齒。

（6）軟組織鈣化：關節周圍鈣鹽沉積較為常見。腦基底節及小腦齒狀核鈣化, 且可能是癲癇的原因。

甲狀旁腺功能減退的臨床表現匯總如下表：

表：54例甲旁減病例的癥狀及體征

例數％

手足搐搦5194

癲癇1222

精神或人格改變1935

腹痛、腸鳴、大便頻數8 15

喉喘鳴713

肌肉酸痛或顫動713

呼吸困難1222

Chvostek征 41/5180

Trousseau征48/51 94

白內障14/4531

皮膚色素沉著1222

頭髮指甲改變2648

牙釉質不良或早脫失815

腦脊液壓力升高3/8 38

骨密度增高4/528

部分骨密度減低 9/5217

顱內鈣化斑（X平片）5/3514

顱內鈣化（CT掃描）9/2045

軟組織鈣化59

2．常規檢查

血鈣下降：血清鈣<2mmol/L。血清無機磷增加。血清ALP正常或稍低。24小時尿鈣減少，正常尿鈣為2.5～7.49mmol/d。

心電圖：Q-T延長，T波低平，可伴傳導阻滯。

X線檢查：頭顱基底節可有鈣化。X線片亦可發現全身或局部骨密度增加，CT檢查比X線平片較易發現這些鈣化斑。

3．其他檢查：

PTH興奮試驗：注射外源性PTH後，測定尿中cAMP和尿磷變化。尿磷及尿cAMP增加顯著，可達10倍以上。注射PTH後，假性甲旁減I型尿中cAMP不增高，提示腎對PTH作用不敏感。II型尿中cAMP增高，但尿磷卻不見增高，提示病人腎臟中cAMP不能引起尿磷排泄增加的效應，屬於一種受體後的缺陷。

4．診斷

典型甲旁減病例有手足搐搦的病史，同時還有低血清鈣、高血清磷，血清鹼性磷酸酶正常，iPTH降低。如果病人有低鈣血症引起的手足搐搦病史，Chvostek征和/或Trousseau征陽性，而血鈣低、血磷高,且血清白蛋白、ALP、鎂、BUN均正常，對外源性的PTH有顯著反應，即可診斷為甲旁減。

特發性甲旁減的診斷標準為：①血鈣低；②血磷高或正常；③慢性手足搐搦史；④X線照片無佝僂病或骨質軟化症表現；⑤無腎功能不全、慢性腹瀉、脂性腹瀉或原因明顯的鹼中毒等引起低鈣血症的原因；⑥血ALP正常；⑦無甲狀腺、甲狀旁腺或頸部手術史，無頸部放射線照射或浸潤的情況；⑧24小時尿鈣排泄低於健康人；⑨用大劑量維生素D（或其有生理作用的衍生物）和鈣劑方可控制發作。

5．鑒別診斷

（1）低鈣血症性手足搐搦的鑒別

①.維生素D缺乏引起的成人骨質軟化症：血清無機磷低或正常，一般不升高。X線骨片有骨質軟化特徵表現。

②腎性骨病：腎衰竭病人雖可有低血清鈣和高血清磷，但伴有氮質血症和酸中毒。

③其他原因引起的低鈣血症：飲食含鈣低、消化道鈣吸收不良、妊娠，或骨折癒合期的鈣質需要量增多。有病史可以幫助鑒別。

（2）正常血鈣性手足搐搦的鑒別

呼吸性鹼中毒、代謝性鹼中毒或低鎂血症引起的手足搐搦，易於診斷。

(3)低血鈣的鑒別

鑒別診斷應與維生素D缺乏、假性甲旁減、低鎂血症、慢性腹瀉、鈣吸收不良、腎功能不全、代謝性或呼吸性鹼中毒等相鑒別。

6. 特殊類型的甲狀旁腺功能減退症的診斷與鑒別診斷

(1)多發性內分泌腺功能減退綜合征: 自身免疫性內分泌病綜合征的特點是同時或先後發生二種或二種以上的內分泌疾病。

(2)假性特發性甲旁減: 假性特發性甲狀旁腺功能低下綜合征是指分泌的PTH生物活性降低，但血iPTH明顯升高，類似假性甲狀旁腺功能低下，故稱之為假性特發性甲旁減。假性特發性甲旁減者血中存在的PTH雖無生物效應，但免疫學反應仍存在。故測量時PTH水平時正常或升高的。

(3)假性甲狀旁腺功能減退症: 假性甲狀旁腺功能減退症（簡稱假性甲旁減）是一種罕見的家族性甲狀旁腺疾病，X伴性顯性遺傳。臨床表現為甲旁減，患者具有甲旁減的低血鈣、高血磷、手足搐搦及尿鈣磷變化的特點。但甲狀旁腺增生，PTH分泌增多。

甲旁減診斷流程

三．治療措施

早期診斷和及時治療，不僅可以消除低血鈣所造成的神經精神癥狀，而且可以延緩各種病變的發展，尤其可預防低鈣性白內障和基底節鈣化的進展。治療目標是控制病情，緩解癥狀，糾正低血鈣，使尿鈣排量<8.75mmol/24h（350mg/24h或不多於400mg/d）。

暫時性甲旁減可不必治療。可逆性的甲旁減應適當治療（如低鎂血症者補充鎂鹽）。永久性PTH缺乏性甲旁減，手術後甲旁減者，甲狀旁腺自體移植在部分病人是有效的。不能進行移植的患者及假性甲旁減患者需終生口服維生素D治療。治療包括給予維生素D並在食物中供給鈣1～1.5g/d。治療低鎂血症所致的繼發性甲旁減，關鍵是糾正低鎂血症。

1．急性低鈣血症的治療

當發生低鈣血症手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇大發作時，必須靜脈補充鈣劑。應緩慢靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml，必要時1～2小時後重複給葯。搐搦嚴重或難以緩解者，可採用持續靜脈滴注10％葡萄糖酸鈣100ml。定期監測血清鈣水平，使之維持在>1.75mmol/L（7mg/dl）即可，避免發生高鈣血症，以免出現致死性心律紊亂。濃鈣溶液對靜脈有刺激，若溢出靜脈外則引致嚴重炎症，這在服用強心苷藥物的患者是危險的。若病人在3周內曾用洋地黃製劑則靜脈注射鈣更宜小心，應將血鈣保持在正常低水平，因為高鈣血症使心臟對洋地黃更敏感，易發生心律失常甚至猝死。

2．慢性低鈣血症的治療

（1）治療原則

在原發性甲旁減需終生給予維生素D治療（加或不加口服鈣）。移植甲狀旁腺的療效尚需繼續長期觀察。治療目的是：?控制癥狀；?減少甲旁減併發症的發生；?避免維生素D中毒。宜使血鈣維持在2.13～2.25mmol/L範圍內。

（2）維生素D及衍生物

各種維生素D製劑治療甲旁減的效力比較

1，25（OH)₂D₃ 1α(OH)D₃ AT₁₀ 維生素D₂或D₃

每日劑量（μg）0.5~2.02.7(1.5~4.0) 100~1000500~50000

效力比率（倍數）15001000 51

作用開始時間數小時10⁺ h 2～3d1～2周

血鈣恢復正常所需時間 3～6d3～6d1～2周4～8周

最大作用時間3～6d3～6d1～2周4～12周

停葯後作用消失時間3～6d3～6d7～10d14d～4個月

副作用高鈣血症高鈣血症高鈣血症高鈣血症

高尿鈣症高尿鈣症高尿鈣症高尿鈣症

（3）鈣劑

靜脈注射鈣劑用於治療手足搐搦，已見前述。對於慢性低鈣血症已在使用維生素D或其衍生物同時給以口服鈣劑為宜。應長期口服，每日元素鈣1～1.5g，分3～4次口服。葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9.3％、13％、27％和40％。

四、預後評價：積極補充鈣劑和維生素D製劑，將血鈣控制在相對正常低水平，可以有效阻止頭顱基底節鈣化，病人預後良好，但既便血鈣控制正常，在某些情況下仍然會發生抽搐。所以勸阻病人避免高空作業和深水區游泳等危險動作。

五、最新進展和展望

甲狀旁腺移植將來可能是一個努力方向，另外重組甲狀旁腺激素也已經試用於臨床治療此病。