【1期 論著】根據腸系膜下動脈各分支分型行精準低位結紮並根部淋巴結清掃的腹腔鏡直腸癌根治術

本文刊於：中華胃腸外科雜誌, 2018,21(1) : 46-52

作者：周家銘 譚淑雲 黃俊 黃品助 彭紹勇 林金鑫 李拓陽 汪建平 黃美近

摘要

目的

探討腹腔鏡直腸癌手術中根據腸系膜下動脈（IMA）分支分型的不同進行精準低位結紮、保留左結腸動脈（LCA）及清掃根部淋巴結的應用價值。

方法

2015年10月至2016年6月，中山大學附屬第六醫院結直腸外科採用前瞻性對比研究的方法，納入104例經術前檢查證實為腫瘤距肛2~15 cm、原發灶可完整切除且無遠處轉移、可接受腹腔鏡手術的18~75歲直腸癌患者實施腹腔鏡直腸癌根治手術，其中男性67例，女性37例，年齡22~83歲，中位體質指數25.3 kg/m²；Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。按照完全隨機的原則，52例應用低位結紮IMA合併根部淋巴結清掃（LAND，低位結紮組），通過術前CT分析IMA的分支分型及長度，精準分離並保留LCA，清掃根部淋巴結（No.253）並將其單獨送檢；另52例予以傳統高位結紮（高位結紮組）；對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析並比較其圍手術期療效指標及術後恢復情況。

結果

兩組患者的IMA分支分型、長度及術前腫瘤臨床分期差異均無統計學意義（P> 0.05）。兩組患者手術均順利完成，無一例中轉開腹，但低位結紮組有2例患者因術中需要行LCA結紮（1例在分離IMV時損傷LCA導致出血，1例因吻合張力較大）。兩組患者的手術時間、術中出血量、預防性造口率及術後病理分期差異無統計學意義（P> 0.05）。低位結紮組的淋巴結清掃總數目及No.253組淋巴結清掃數目[（24.9 ±5.7）枚及（2.4 ±1.1）枚]顯著多於高位結紮組[（16.9±4.2）枚（1.5±0.8）枚]（均P= 0.001），但兩組總體淋巴結陽性率及No.253淋巴結陽性率比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。兩組患者術後首次肛門排氣時間、住院時間、腹腔引流總量、腹腔引流管和肛門引流管及尿管停留時間差異均無統計學意義（P> 0.05）。低位結紮組術後有2例排尿功能障礙和1例吻合口出血，高位結紮組術後有3例排尿功能障礙和2例吻合口瘺，兩組術後併發症總發生率分別為5.8%和9.6%，差異有統計學意義（P< 0.05）。兩組均無術後30 d內再住院患者或死亡病例。

結論

在腹腔鏡直腸癌根治術中，根據IMA分支分型精準保留LCA及清掃根部淋巴結的方法能提高淋巴結獲取數，減少術後併發症發生率，是安全有效的。

直腸癌根治術中，是否應該對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）進行高位結紮以及是否對其根部淋巴結（No.253）進行清掃，一直存在爭議^[1]。自從Stearns和Deddish^[2]於1958年提出腸系膜下動脈高位結紮有助於提高直腸癌患者5年生存率以來，這一標準保持了近50年。近年，國外部分學者提出了低位結紮合併根部淋巴結清掃的觀點^[3,4,5,6]。日本學者Munoro等^[7]根據左結腸動脈、乙狀結腸動脈及直腸上動脈之間的關係，將IMA分為Ⅰ~Ⅳ型：Ⅰ型（直乙共干型），左結腸動脈首先分出，乙狀結腸動脈與直腸上動脈共干分出；Ⅱ型（左乙共干型）：IMA先分出1支，為左結腸動脈與乙狀結腸動脈的共干支；Ⅲ型：左結腸動脈、乙狀結腸動脈和直腸上動脈於同一點分出（全共干型）；Ⅳ型（無左型）：缺少左結腸動脈。我們的前期研究發現，IMA的不同分支分型會影響術者對其結紮位置的判斷與處理及根部淋巴結的清掃，並與吻合口瘺和自主神經功能障礙等術後併發症相關^[8]。另外我們還發現，精準根部淋巴結清掃可能有助於改善腫瘤患者的總體預後。基於上述理由，我們綜合直腸癌根治術中IMA高位結紮和低位結紮各自的優勢，提出了根據術前CT三維重建判斷IMA分支分型，在腹腔鏡直腸癌手術中對IMA進行低位結紮合併根部淋巴結清掃（low ligation of the inferior mesenteric artery with apical lymph node dissection，LAND）的技術要求。本研究旨在探討LAND技術的安全性及有效性，納入了中山大學附屬第六醫院2015年10月至2016年6月間應用LAND技術行腹腔鏡直腸癌根治術患者52例，並與同期行傳統高位結紮的腹腔鏡直腸癌根治術的52例患者行前瞻性對比研究，為臨床提供參考。

資料與方法

一、研究對象

病例納入標準：（1）經術前檢查，證實為腫瘤原發灶可完整切除、且無遠處轉移、距肛2~15 cm的直腸癌患者；（2）年齡18~75歲，可接受腹腔鏡手術；（3）無明顯手術禁忌證。排除標準：（1）因各種原因行急診手術、但不包括術後因併發症行急診手術者；（2）合併梗阻的患者、或梗阻行腸內支架植入術者；（3）既往有腹部手術史者；（4）術中因各種原因未行直腸切除、但不包括中轉開腹患者；（5）術前行放療者；（6）結直腸多原發惡性腫瘤。

根據上述標準，納入中山大學附屬第六醫院結直腸外科2015年10月至2016年6月收治的直腸癌患者104例，其中男性67例，女性37例，年齡22~83（中位62）歲，體質指數（BMI）19.1~32.2（中位25.3）kg/m²；腫瘤距肛緣距離為2~13 cm。根據AJCC第7版TNM分期，術前臨床分期為Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。按照完全隨機的原則分為兩組，52例行LAND術式（低位結紮組），另52例行傳統腹腔鏡直腸癌IMA高位結紮術式（高位結紮組）。兩組患者的一般臨床資料的比較，差異無統計學意義，見表1。本臨床研究方案按照《赫爾辛基宣言》中對受試者權益保障的有關規定進行設計和實施。並已通過中山大學附屬第六醫院倫理委員會審查並獲得批准實施。

二、術前腹盆腔增強CT三維重建以及腸系膜下動脈分支分型判斷

1．手術前CT檢查方法及參數：

檢查前口服聚乙二醇電解質散清潔腸道，空腹6~8 h。所有患者隨機使用兩台機器進行掃描：640層螺旋CT（Aquilion^TMONE 640，Toshiba，JP）、128層螺旋CT（Optima CT 660，GE，US）。所有患者進行腹盆腔CT平掃、增強動脈期、靜脈期以及肝臟延時期（用於評估肝臟病變）。高壓注射器（ulrich GmbH & Co.KG，Germany）經肘前靜脈團注非離子型對比劑碘普羅胺（優維顯，Bayer）370 mgI/ml，注射劑量按1.5 ml/kg計算，注射速率4 ml/s。動脈期為智能監測觸發，靜脈期為延遲60~70 s啟動掃描，延時期為延遲180 s啟動掃描。CT掃描範圍從膈頂上2 cm（包含膈肌）至坐骨結節下緣2~5 cm（包含肛管及肛緣下方間隙）。掃描參數：螺旋掃描；KV120、智能mA、0.5 S/轉；開放探測器排數：640-MDCT 80排（128-MDCT 64排），層厚640-MDCT 0.5 mm（128-MDCT 0.625 mm），HP53，FC= 8。

2．圖像處理：

重建層厚3 mm；採用橫斷位重建，MPR冠狀位3 mm，矢狀位3 mm；FOV：L-LL；窗寬/窗位：平掃：WW350，WL50；動脈期：WW350，WL50；靜脈期：WW350，WL50；腹膜窗：WW380-400，WL40。圖像傳送PACS系統（Hwatech HiNet Picture Archivina And Communication System 5.0，China）。圖像用於輔助評價腫瘤負荷以及直腸癌淋巴結分布。

3．圖像後處理：

將動脈期掃描獲得的DICOM數據，傳送至醫學影像三維重建工作站（Vitrea 6.3，Vital Images，Inc. Minnetonka，US），通過容積再現方式（volume rendering，VR）及多層面重建（multi-planner reformation，MPR），對IMA血管進行三維重建。重建後對IMA行長度測量及血管分支分型的判斷。所有數據及三維重建均由兩名有經驗的放射科醫師進行測量分析，兩名醫師意見不一致者，進行討論並最終確認。

三、手術方法

術前準備、體位及腔鏡戳卡的位置等與常規腹腔鏡直腸癌相同。上段直腸癌採用腫瘤特異性直腸系膜切除術（tumor-specific mesorectal excision），中下段直腸癌採用標準全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）。

低位結紮組根據術前CT重建結果，分離出IMA及左結腸動脈（left colic artery，LCA）並脈絡化。根據不同IMA分支分型，保留LCA，結紮乙狀結腸動脈（sigmoideae artery，SA）及直腸上動脈（superior rectum artery，SRA），見圖1。對於Ⅳ型，因LCA缺如，則採取保留SA，結紮SRA的做法。於IMA和LCA及腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）之間清掃No.253淋巴結。IMV於胰腺下緣結紮。高位結紮組按照傳統手術方法，分離出IMA並高位結紮。要求直腸遠切緣至少距腫瘤2 cm，近切緣距腫瘤8 cm，乙狀結腸與直腸或肛管吻合。降結腸及結腸脾曲根據具體情況選擇性遊離，以提供足夠的近端結腸進行無張力吻合。所有患者根據術中情況由術者判斷是否需要行預防性迴腸末段造口。推薦術後3~6月還納預防性造口。

註：IMA：腸系膜下動脈；LCA：左結腸動脈；SA：乙狀結腸動脈；SRA：直腸上動脈

圖1　IMA各分支分型的結紮示意圖1a.IMAⅠ型；1b.IMAⅡ型；1c.IMAⅢ型；1d.IMAⅣ型

四、觀察指標

觀察指標包括：（1）術中情況：手術時間，術中出血量，血管結紮準確率，中轉開腹率，預防性造口率；（2）術後病理：腫瘤分期以及手術前後分期符合率，淋巴結清掃數目及淋巴結陽性率；（3）術後情況：首次肛門排氣時間，住院時間，腹腔引流總量及腹腔引流管停留時間，尿管停留時間，術後併發症（包括排尿功能障礙、吻合口出血及吻合口瘺）和術後30 d內再住院率及病死率。

五、統計學方法

所有病例的臨床病理資料採用SPSS 23.0（IBM）進行統計學分析。IMA分型、有無出現吻合口瘺及IMA結紮部位為定性資料，如果是四格表資料根據情況用Pearson χ²或者Fisher確切概率法，等級資料則採用CMH χ²的行平均數檢驗（Row Mean Score）。術中切除腸管長度、淋巴結獲取數目和陽性淋巴結數為定量資料。根據數據的分布情況採用配對t檢驗或者符號秩檢驗比較前後的差異是否有統計學意義。P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、腸系膜下動脈血管分支分型情況及術前分期

104例患者中，IMA分支Ⅰ~Ⅳ型所佔比例分別為55.8%（58/104）、11.5%（12/104）、30.8%（32/104）和1.9%（2/104）。IMA長度為1.9~6.4（中位3.5）cm。術中實際探查所得IMA分支分型情況與CT預測一致率100%。見圖2。術前臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。兩組IMA分支分型、IMA長度及術前臨床分期情況對比差異無統計學意義。見表1。

註：IMA：腸系膜下動脈；LCA：左結腸動脈；SA：乙狀結腸動脈；SRA：直腸上動脈

圖2　IMA分支分型的CT三維重建及相應的術中代表圖2a. IMA Ⅰ型；2b.IMA Ⅱ型；2c.IMAⅢ型；2d.IMAⅣ型

二、術中情況

兩組患者總體手術時間為90~ 210（中位數140）min，術中出血量為20~ 300（中位數50）ml。兩組患者的手術時間、術中出血量及預防性造口率對比差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。低位結紮組術中1例患者在分離IMV時損傷LCA導致出血，遂行IMA高位結紮並止血，術中出血300 ml；1例患者因吻合張力較大，需行LCA結紮並遊離左結腸系膜。無術中誤結紮血管或中轉開腹手術病例。

三、術後病理

術後全組患者病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期50例，Ⅲ期48例；與術前臨床分期符合率98.1%（102/104），兩組間術後病理分期差異無統計學意義。見表1。術後病理分化程度：低、中、高分化腺癌分別為5、64和31例，黏液腺癌4例。低位結紮組淋巴結清掃總數目13~34（中位25）枚/例；其中No.253清掃數目為0~7（中位4）枚/例，出現陽性轉移的有2例。高位結紮組淋巴結清掃總數目9~27（中位17）枚/例；其中No.253清掃0~3（中位2）枚/例，出現陽性轉移的有1例。低位結紮組淋巴結清掃總數目及No.253清掃數目顯著多於高位結紮組（均P= 0.001），但兩組總體淋巴結陽性率及No.253陽性率差異無統計學意義。見表1。

四、術後恢復情況

所有患者術後首次肛門排氣時間1~ 5（中位3）d，術後住院時間5~ 17（中位8）d，術後腹腔引流總量為50~ 550（中位200）ml，術後腹腔引流管中位停留時間為5 d，術後尿管停留時間為4~ 14（中位6）d，兩組比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。低位結紮組和高位結紮組出現排尿功能障礙者分別有2例和3例，予積極康復理療及訓練後均可於術後14 d內拔除尿管可自行排尿，殘餘尿量測定為55~ 70（中位65）ml。肛門引流管停留時間為1~ 5（中位3）d。低位結紮組中有1例患者術後出現排暗紅色血便，予止血藥物後無明顯好轉，經纖維結腸鏡下止血成功，無需手術處理。高位結紮組中有2例發生吻合口瘺，1例術後需急診手術治療，1例於術後3月行MRI檢查時發現。低位結紮組與高位結紮組術後併發症總發生率分別為5.8%和9.6%，差異有統計學意義（P< 0.05）。兩組均無術後30 d內再住院患者或死亡患者。

討論

近10年來，直腸癌的治療取得了巨大的進展，TME技術和新輔助治療策略提高了直腸癌總體治療效果，但如吻合口瘺以及自主神經損傷等手術併發症的發生率卻未見明顯下降^[9]。腹腔鏡手術在低位保肛、全直腸系膜切除以及自主神經保護等方面較開腹手術具有優勢，但因為觸覺的缺失以及操作的困難，在IMA的顯露遊離以及結紮部位的問題上，存在著不可避免的劣勢^[10]。

根據LCA、SA及SRA之間的關係，IMA分支分型共有4種。而IMA的長度也在19~64 mm之間變異^[11,12]。術中如何根據不同分型選擇性保留血管及清掃淋巴結，是困擾手術者的難題。通過術前腹盆腔增強CT，對下腹部血管進行三維重建，可獲知IMA的長度、分支分型以及根部淋巴結的情況。因此，在術中保留LCA，對IMA進行選擇性低位結紮並行根部淋巴結清掃，將較以往變得更加精準及可靠，並可縮短術中解剖血管的時間，減少清掃不足或錯誤結紮的機會。

綜合目前眾多的研究結果，高位和低位結紮IMA各有優劣，但缺乏高級別的循證醫學證據，大量的回顧性統計以及薈萃分析亦未能給出明確答案^[13,14,15]。一部分學者認為，IMA高位結紮可更好地清掃根部淋巴結、降低吻合口張力、提供準確的腫瘤分期，從而使患者獲得更長的總體生存期。但由於根部結紮會減少吻合口近端血供，增加吻合口瘺發生風險，並損傷自主神經功能。而另一部分學者認為，低位結紮IMA後，因保留左結腸動脈，可增加吻合口近端血供，並保護自主神經功能，而且在操作上也相對簡單。但卻存在淋巴結清掃不足、從而增加轉移複發的概率。

本研究根據IMA分支分型進行根部淋巴結的精準清掃，低位結紮組中獲取淋巴結總數為（24.9 ± 5.7）枚，顯著多於對照組（16.9 ± 4.2）枚（P< 0.05）；在根部No.253淋巴結獲取數上，低位結紮組為（2.4 ± 1.1）枚，亦優於高位結紮組的（1.5 ± 0.8）枚（P<0.05），顯示LAND術式在獲取淋巴結數上具有明顯優勢；也因此說明LAND對於腫瘤的N分期有更高的可信度。但兩組術後病理分期及根部淋巴結的陽性率差異均無統計學意義（分別P= 0.586和P= 1.000），這提示根部淋巴結的清掃不一定會影響腫瘤的臨床病理分期，告訴我們需要重新考慮根部淋巴結清掃的必要性。

目前的研究表明，吻合口血供及張力是引起吻合口瘺的重要因素，而IMA的結紮部位亦是引起血供缺乏及張力過大的因素之一^[16]。本研究中，低位結紮組精準保留LCA，術後均未出現吻合口瘺；而採取傳統高位結紮模式組的患者，出現了2例（3.8%）吻合口瘺。雖然兩組差異無統計學意義，但我們預期，隨著樣本量的增加，兩組間吻合口瘺發生率有可能會出現差異。但從另一方面上看，低位結紮組中出現1例吻合口出血，這亦提示著保留LCA有可能增加吻合口出血的風險。

IMA的結紮位置有可能損傷腹盆叢的自主神經，具體表現為術後排尿功能及性功能的改變^[17]。本研究中低位結紮組和高位結紮組術後出現排尿功能障礙的比例分別為3.8%和5.8%，差異無統計學（P> 0.05），但因為較低的血管結紮層面可更好地保護自主神經，我們預期在增大樣本量後，低位結紮組的優勢會更加顯著。

在本組104例手術中，LAND在提高淋巴結獲取數以及減少吻合口瘺發生率方面均優於傳統高位結紮方法；在手術耗時、術中出血量和術後出血等方面差異並無統計學意義。因此我們認為，根據腸系膜下動脈分支分型精準保留左結腸動脈及清掃根部淋巴結的腹腔鏡直腸癌根治術是可靠、安全的。

參考文獻(略)