2018 CAR T治療多發性骨髓瘤的進展

儘管近年來多發性骨髓瘤的治療取得了進展，但大多數患者中仍然無法治癒。2018年，細胞治療也許會改變這樣的情況。細胞治療主要分為兩大類：（1）非基因修飾療法，依賴於內源性/天然殺傷T細胞（或在某些情況下自然殺傷細胞）中識別腫瘤細胞，或（2））基因修飾療法，其中細胞被設計為表達具有腫瘤抗原特異性的新型受體。迄今為止最有希望的結果是基因修飾的表達嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor,CAR)修飾的T細胞治療，通過基因修飾的手段,使T細胞能夠能特異性識別靶抗原,並以非組織相容性抗原(major histocompatibility complex,MHC)限制性的方式殺傷靶細胞,從而產生特異性的殺傷作用，這篇綜述主要集中在CAR T細胞治療骨髓瘤以及CAR T細胞相關毒性，突出問題的相關臨床研究進行綜述。對於那些患有高危或者預後不良的患者，療效仍然很差並且對多種治療方案具有耐藥性¹。這些人群需要採用新方法。以免疫治療為基礎的方案，如腫瘤疫苗，免疫調節抗體和細胞療法，具有獨特的機制可以克服耐藥性，長期的腫瘤監測和持久的疾病控制.²然而，基於免疫方法治療骨髓瘤的臨床應用受限於毒性（例如異基因幹細胞移植，PD-1抑製劑）^3，4或效果差/不一致（例如腫瘤疫苗）.^5,62018年，細胞治療也許會改變這樣的情況。細胞治療主要分為兩大類：（1）非基因修飾療法，依賴於內源性/天然殺傷T細胞（或在某些情況下自然殺傷細胞）中識別腫瘤細胞，或（2））基因修飾療法，其中細胞被設計為表達具有腫瘤抗原特異性的新型受體。迄今為止最有希

望的結果是基因修飾的表達嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor,CAR)修飾的T細胞治療，通過基因修飾的手段,使T細胞能夠能特異性識別靶抗原,並以非組織相容性抗原(major histocompatibility complex,MHC)限制性的方式殺傷靶細胞,從而產生特異性的殺傷作用，這篇綜述主要集中在CAR T細胞治療骨髓瘤以及CAR T細胞相關毒性，突出問題進行綜述。

一．

非基因修飾T細胞療法

異基因造血幹細胞移植是第一種針對骨髓瘤的細胞療法，並且仍然是某些患者的一種選擇;既往研究顯示其持久的長期緩解率範圍從20％到40％³。供體淋巴細胞輸注也可以誘導目標反應，當用於早期複發或異基因造血幹細胞移植後的殘留疾病時7,8。通自體幹細胞移植相比，由於其治療相關的死亡率為10％至20％（即使是非髓細胞減少症）所以這類方法的使用也受到限制，慢性GVHD發生率高，隨機試驗結果也不盡一致3,9,10。通過新型移植物抗宿主病預防策略，努力改善這種方法的治療指數，（例如採用清除T細胞幹細胞移植，移植後使用環磷醯胺）11,12抗原特異性供體淋巴細胞輸注和/或新的調節和維持治療（例如，增加蛋白酶體抑製劑）。

另一種非基因修飾的方法是使用自體淋巴細胞輸注（ALIs）作為高劑量美法侖和自體SCT的輔助，通常與腫瘤疫苗聯合使用。這種方法的基本原理是利用自體SCT重建免疫環境來促進誘導骨髓瘤免疫應答.15在收集自體外周血淋巴細胞之前給予初始劑量的疫苗;之後採集細胞，在自體幹細胞移植後的最初2周內回輸，可以採用未處理的自體淋巴細胞回輸或在通過使用抗CD3 / CD28單抗磁珠篩選離體擴增活化T細胞後再輸注。接下來是幾次加強劑量的疫苗。一些研究已經證明了這種方法具有可行性，安全性和免疫原性，能夠誘導針對傳染性抗原（例如流感）和骨髓瘤腫瘤抗原（例如hTERT [端粒逆轉錄酶]，存活蛋白，MAGE）的體液和細胞免疫-A3）.5,6,16然而，由於同時給予高劑量美法侖，自體淋巴細胞輸注及聯合疫苗方案的臨床效果難以辨別，並且這些研究中反應持續時間也不盡如人意。最近，一個小型研究揭示了一種特殊形式的自體淋巴細胞回輸取得了良好結果，該研究未使用腫瘤疫苗，而是採用源於骨髓的激活的淋巴細胞，即被稱為骨髓浸潤淋巴細胞（MIL）與自體造血幹細胞移植聯合。與外周血淋巴細胞相比，骨髓浸潤淋巴細胞顯示具有更廣泛且更有效的骨髓瘤特異性T細胞，並且在更深緩解的骨髓瘤患者中觀察到T細胞具有更強的抗骨髓瘤反應.一

項更大規模的後續研究正在進行（NCT01858558）。

二基因修飾的T細胞治療

基因修飾的T細胞療法通常分為兩類：（1）表達轉基因T細胞受體（TCR Tg）的T細胞，識別傳統抗原肽-MHC（主要組織相容性複合體）;和（2）表達CAR的T細胞，其通常使用偶聯於T細胞信號傳導結構域（例如CD3ζ）的基於單鏈可變區域（scFv）的抗原識別結構域.¹⁹

^{CAR T細胞治療MM}

在CAR-T治療MM的研究中，迄今為止最大的臨床經驗是針對靶向B細胞成熟抗原的CART細胞（BCMA）。當然還有一些其他的抗原靶點，包括CD19，κ輕鏈，CD38，CD138和SLAMF7也在探索中如（表1）。

BCMA

BCMA是一種細胞表面受體，其表達主要限於晚期B系淋巴細胞，尤其是漿細胞，它的配體是BAFF和APRIL，其正常功能是維持長期生存漿細胞的穩態58.BCMA在多發性骨髓瘤細胞系以及元代患者樣品中表達一致，儘管表達強度可能因患者而異.59-63 BCMA也以可溶形式（即可溶性BCMA）在血清中循環，其較高濃度與免疫抑制和較差的臨床結果相關。64,65 BCMA的連接促進骨髓瘤細胞增殖，存活和藥物抵抗，基於臨床前研究如果選用抗體阻斷BCMA信號則具有抗骨髓瘤活性60,67,68。因此，BCMA是抗骨髓瘤治療的理想靶點。

來自美國國家癌症研究所的Kochenderfer等⁶¹首次證明表達BCMA特異性的CART細胞可識別並消滅人類骨髓瘤細胞系以及來自患者的元代骨髓瘤細胞。該CAR源自鼠抗BCMA抗體並含有包裝在γ-逆轉錄病毒載體中的CD28共刺激結構域。體內研究證實了BCMACAR T細胞在鼠骨髓瘤異種移植研究中的活性，基於此激發了首次在人體應用這些細胞用於治療複發/難治性骨髓瘤。最初，12名患者的中位治療數為7線，使用30mg / m 2 /天的氟達拉濱和300mg/ m 2 /天的環磷醯胺預處理3天後，以0.3-9.0x10⁶個CAR陽性細胞/ kg的劑量單次輸注BCMA CAR T細胞。在前兩個劑量水平觀察到的活性有限，但是在最高的兩個劑量水平下治療的六名患者中的三名實現了客觀反應，持續時間從8周到甚至到26周。這些反應與CAR T細胞擴增程度和典型的CAR T細胞毒性有關，包括CRS，譫妄和全血細胞減少，這是最高劑量水平組最嚴重的毒性反應。值得注意的是要符合條件，患者必須有免疫組織化學測定骨髓瘤細胞中BCMA染色陽性;作者報告說，為該研究篩選的骨髓中有62％（52/85）符合這些標準。42於2017年ASH上提交了關於該試驗的最新報告，並描述了16名總劑量為9.0×106CAR陽性細胞/ kg治療的患者.43患者的平均治療次數為10次; 38％有高風險細胞遺傳學。最後14名入選的患者在骨髓活檢時必須使漿細胞低於30％，以降低毒性風險。總體反應率率為81％（16例患者中有13例）; 10名患者取得了VGPR或CR。獲得部分緩解以上的11位患者，MRD檢測是陰性水平。中位無事件生存時間大約為7.5個月;在治療後11至51周，6名患者保持無進展。儘管選擇腫瘤負荷較低的患者，但6名患者（38％）和嚴重神經毒性出現嚴重（3或4級）CRS，3名患者（19％）出現CRS。所有患者的CRS和神經毒性均為可逆。

Cohen等44還在2017年ASH會議上報告了關於賓夕法尼亞大學I期臨床試驗的最新數據，以探索BCMA-CAR T細胞在複發/難治性骨髓瘤中的應用.該研究聯合諾華開發出不同CAR，其由包含在慢病毒載體中的完全人源性抗BCMAscFv及4-1BB共刺激結構域組成。三個隊列依次入選，目的是收集關於安全性，有效性和擴大動力學的初步數據，包括有無清除淋巴細胞的化療和隨後輸注細胞的高低劑量：1）僅有CAR T細胞，劑量為1-5×108個細胞;（2）1.5g / m2的環磷醯胺和1-5×107CAR T細胞;和（3）1.5g / m2的環磷醯胺和1-5×108個CAR T細胞。CAR T細胞以分次劑量輸注給葯：第0天給予10％劑量，第1天給予30％和第2天給予60％。沒有預先規定或者要求BCMA在骨髓瘤細胞上的表達水平。截至2017年11月，有24名患者（中位數為既往接受7線治療）可評估; 96％的患者有高危細胞遺傳學，其中71％有del17p或TP53突變，骨髓活檢中漿細胞中位數為70％。在隊列1僅接受BCMA CAR T細胞治療（9個患者），4名患者（44％）獲得的部分或者更好緩解。在將環磷醯胺添加到107CAR T細胞的組群2中，5名患者中只有一名（20％）出現緩解，該組群提前關閉。在第3組中，用較高劑量（即1-5×108）的CAR T細胞聯合環磷醯胺治療，10個患者中有6個（60％）的出現緩解。中位緩解持續時間為4個月，並且4個患者（範圍為3至24個月）持續應答。對於強化擴增和反應率來說，環磷醯胺預處理並不是絕對需要的，但它確實增加了患者更強烈及持久擴增的頻率。毒性與之前CAR T細胞研究中的毒性相似，包括33％（24例患者中有8例）發生嚴重CRS和12.5％嚴重神經毒性（24例患者中有3例）。其中一名患者出現了PRES（後部可逆性腦病綜合征）樣綜合征在用類固醇和環磷醯胺治療後消失.44

Berdeja等45在2017年ASH會議報道了關於第三個BCMA CAR T細胞試驗劑量遞增的更新數據。這是一項由Bluebird Bio贊助的多中心研究，使用的是被稱為bb2121的第二代CAR，其包含鼠源抗BCMA scFv（與國家癌症研究中使用的相同的一種scFv），4-1BB共刺激結構域和慢病毒載體。入選條件要求通過免疫組織化學檢測，骨髓瘤細胞表達BCMA超過50％。在21例複發/難治性患者中，研究了四種劑量水平（50,150,450和800×106CAR T細胞）（既往治療中位線數為7）; 43％有高危細胞遺傳學，57％在骨髓活檢中有至少50％的漿細胞。在接受CAR T細胞輸注之前，所有患者均接受氟達拉濱和環磷醯胺預處理。21例患者中有17例（81％）出現緩解，其中在接受150×106CAR T或更高劑量治療18例患者中有17例（94％）出現反應。10例患者達到完全緩解（7例已確認）。中位隨訪時間為40周，只有4名獲得緩解的患者之後進展並且未達到中位無進展生存期; 5名患者持續1年以上的持續反應。

2018年ASCO會議報道，150×106CAR T或更高劑量治療組，中位無進展生存11.8個月。16例獲得MRD陰性患者，中位PFS位17.7個月。結論還指出，無論BCMA表達水平高低與否，對於緩解率未見影響。在這項研究中，與前兩次BCMA CAR T細胞試驗相比，毒性似乎降低：重度CRS發生率為10％，在劑量遞增期間未出現3級或4級神經毒性（儘管可逆性4級腦病和腦水腫發生在在正在進行的劑量擴展隊列中治療的第一批患者）。在高劑量組800×106CAR T，發生2例3級CRS在24小時內緩解，1例發生可逆性4級神經毒性。

此外，還有一項BCMA CAR T細胞臨床試驗是由南京傳奇生物技術公司在中國開展的研究，於2017年ASCO會議公布初步結果.46該CAR稱為LCAR-B38M，使用一種新的結合BCMA抗原結構域，將BCMA結合在兩個獨立的表位上。但沒有描述用於轉導的共刺激結構域和病毒載體。 BCMA CAR T細胞在環磷醯胺預處理後的3天內輸注0.6-7.1×106個細胞/ kg劑量。該試驗中的患者沒有經過多線治療，中位數3-4次治療;沒有描述既往的治療和細胞遺傳學的特異性。入選條件要求通過免疫組織化學檢測，骨髓瘤細胞表達BCMA。截至報道，已有35位患者接受了治療，19位患者接受了可評價的治療; 100％的受試者都有緩解，其中74％有完全緩解。在6個月的中位隨訪期內，CR的患者沒有複發。毒性適中：83％發展為CRS，但僅有6％具有3級CRS。 Tocilizumab給予40％的患者，這表明早期在輕度CRS期間給予該藥物可能預防了更嚴重的毒性。未觀察到3級或4級神經毒性。

截至2018年3月，至少有15個BCMA CAR T在開展，結果預計2018年或2019年公布，我們拭目以待。

在2018年IMWG會議上Mayo中心Dr. Lin Yi 報道的目前CAR-T研究數據。

三．CART治療MM主要問題

細胞療法治療骨髓瘤迅速發展，基因修飾的T細胞尤其是BCMA CAR T，在難治性MM患者的早期研究中顯示出有較高的反應率，曾經讓人聞風而膽寒的細胞因子釋放綜合征和神經毒性，在臨床不斷探索幾乎所有的患者中都是可逆的，並且可能通過早期使用 - 西利珠單抗來緩解，如果結果得到進一步證實，可能會改變治療模式，。目前挑戰包括：1.試驗驗證： 尚待大規模臨床研究驗證（每次試驗<25例），異質性強，如何實現CAR構建體間有效性及持續有效反應；2. 腫瘤逃逸 ：BCMA的表達可能是動態的，研究已經確定了BCMA CAR T細胞治療後殘留骨髓瘤細胞表達低或者陰性的患者，其可能成為作腫瘤逃逸手段； 3. 技術層面：未來的研究可能將新型CAR構建體與安全性和療效相結合，比如MSK的Dr. Sadelain團隊打造的CRISPR『s CAR，武器不斷升級,助力人類實現健康永續。

The minds are like parachutes ,they only function when you open it .

註：

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