淺談《金匱要略》在婦科疾病中的貢獻

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淺談《金匱要略》在婦科疾病中的貢獻

仲景在《金匱要略》中對於婦科疾病的治療論述得頗為詳盡，於後世有很深的啟迪，其方、其法，於臨床影響至深，正如《醫學三字經》中說：「精而密，長沙室」，說明了治療婦科疾病的精密方法，應當深究張仲景的著作，求得仲景的精意。筆者近日再讀方書，有一些感悟與體會，現筆錄於此，分享與同仁。1.對於妊娠期間疾病的證治①、妊娠的診斷仲景首先談到妊娠的診斷，及我們當今醫學的早孕診斷。原文云：「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠。」可知，婦人月經停止後，脈搏卻很正常，僅僅尺脈稍微弱，口中覺渴，食慾不佳，又沒有寒熱癥狀，這是妊娠期間的正常現象。仲景以桂枝湯治療。當然，若沒有特殊不適，我覺得不服用藥物其癥狀可以自行緩解。而對於早孕的診斷，除上述脈證外，早在《素問?陰陽別論》中有記載說：「陰博陽別，謂之有子。」尺脈多滑，也是對於妊娠期的一典型表現。現代醫學多以妊娠試紙查尿來診斷早孕，其法簡單，亦較為準確，臨床亦較為常用。②、妊娠惡阻的治療「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。於法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。」這裡談到惡阻的發病時間和預後。這裡的惡阻就是指現代老百姓所說的早孕反應。一般在六十日當有此證，經過治療後若沒有緩解，反而還有吐瀉癥狀者，這勢必損傷胎氣，導致流產。對於早孕反應，若較輕微者，一般不需服藥治療癥狀可以自行好轉，但癥狀較重者，就必須要服藥治療了。仲景擬方為乾薑半夏人蔘湯治療，如原文說：「妊娠嘔吐不止，乾薑人蔘半夏丸主之。」乾薑人蔘（各一兩）半夏（二兩），右三味，末之，以生薑汁糊為丸，如梧子大。飲服十丸，日三服。此方對於胃虛寒飲的惡阻，臨床表現為嘔吐不止，口乾不渴，或渴喜熱飲，頭暈心悸，舌淡苔白滑，脈弦，或細滑者。當然，此方不能用於所有的妊娠惡阻病人，臨床應仔細辯證，若為胃熱而傷者，應另選方劑。筆者師其法，對於治療此病，多以下這二方治療。⑴、加味香砂六君子湯治療，組方為：党參15 炒白朮12 茯苓15 木香6 砂仁6 旋復花12 柿蒂9 薑汁三茶勺炙甘草6，用於治療脾胃虛寒所致的惡阻，此為陳修園常用的經驗。⑵、加味橘皮竹茹湯，組方為：橘皮12 竹茹12 柿蒂10 薑汁三茶勺半夏6 枇杷葉12 党參15 ，本方為理氣降逆，清熱止嘔，用於胃熱所致者效果較好。③、妊娠腹痛證治方書云：「婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子藏開故也，當以附子湯溫其藏。」本條論述陽虛寒甚的癥狀和治療方法，本條的癥狀和方葯，筆者沒有實踐經驗，故不敢談論。但臨床若遇此證，應辯證準確無誤，方可使用，因附子為墮胎之品，非神而明之，莫敢輕試也。「婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之。」本方由當歸（三兩）芍藥（一斤）茯苓（四兩）白朮（四兩）澤瀉（半斤）芎（半斤），右六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。從本方的藥物推測其癥狀，應為肝脾不和、氣血瘀滯所致腹痛，臨床表現多有腹中綿綿作痛，伴有足跗浮腫等癥狀者，選用芍藥斂肝和營止痛，當歸、川芎調肝和血，茯苓、白朮、澤瀉健脾滲濕。後世對本方的使用，不僅限於治療妊娠腹痛，也多用於治療婦人多種腹痛，以及白帶增多等癥狀者，效果較好。如陳瑞春教授以本方治療婦女的附件炎、宮頸炎、盆腔炎等所致的腹痛，白帶多者加芡實、山藥、萆薢；白帶多而清冷者，加車前子、薏苡仁；見黃帶者，加黃柏、十大功勞；白帶中有血性分泌物者，重加益母草。筆者用此方常加減組方為：當歸15 白芍30 赤芍30 川芎9 茯苓20 澤瀉15 白朮15 玄胡15 川楝子10 蒲黃12 五靈脂15 烏葯15，用於治療多種腹痛，常取得較為滿意的療效。③、妊娠期水腫原文云：「妊娠有水氣，身重，小便不利，洒淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。」組方為：葵子（一斤）茯苓（三兩），右二味，杵為散，飲服方寸匕。日三服，小便利則愈。妊娠期水氣，即後世所稱的「子腫」，多見於妊娠中晚期，臨床以肢體面目腫脹，小便不利，頭眩為主要臨床表現。筆者理解，此證型相當於現代醫學的妊娠高血壓綜合症。對於此證型，仲景仙師用葵子茯苓散治療，後世用此方者較少，臨床也稍有報道。而在《中醫婦科學》中，將其分為脾虛、腎虛、氣滯三型，辨證選方用藥。我覺得治療此證型，應結合現代醫學的相關檢查和指標來治療，比如監測血壓，尿常規、腎功能的檢查，皆很重要。必要時應中西醫結合治療，方不為誤。④、妊娠小便淋痛「妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之。」當歸貝母苦參（各四兩），右三味，末之，煉蜜丸如小豆大。飲服三丸，加至十丸。本條為血虛熱郁導致的小便不利證治。本方取當歸和血潤燥，貝母利氣解郁，兼治熱淋，苦參利濕熱，除熱結，與貝母合用，能清肺而散膀胱鬱熱，諸葯合用，共湊清熱散瘀利小便之功。如《現代醫案選?文廣鈞醫案》所載。李某，21歲。素體陰虛，肝脾蘊熱，妊娠7個月，大便難，小便利。小腹脹墜，陰戶腫痛，體溫37.4℃，脈弦滑，苔黃白，擬金匱法加減：苦參15g，當歸6g，尖貝4.5g，杭芍12g，川芎6g，生地9g，澤瀉9g，茯苓9g。未來複診，後經訪問，雲服藥3劑而愈。《王修善臨證筆記》記載，一婦妊娠，忽然點滴不下，睏倦異常，以當歸貝母苦參湯：當歸、貝母、苦參各9g，水煎空心服。服之而愈。⑤、妊娠期胎動不安「婦人妊娠，宜常服當歸散主之。」組方為：當歸黃芩芍藥芎（各一斤）白朮（半斤），右五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服。妊娠常服即易產，胎無疾苦。產後百病悉主之。「妊娠養胎，白朮散主之。」組方為：白朮（四分）芎（四分）蜀椒（三分，去汗）牡蠣（二分），右四味，杵為散，酒服一錢匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍藥；心下毒痛，倍加芎；心煩吐痛，不能食飲，加細辛一兩、半夏大者二十枚。服之後，更以醋漿水服之。若嘔，以醋漿水服之復不解者，小麥汁服之；已後渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。此二條論述了胎動不安的治療方法。筆者治療本證型，多以泰山磐石飲治療，組方為：人蔘12 炙黃芪30 當歸15 川續斷15 黃芩10 熟地黃15 川芎6 酒炒白芍15 白朮土炒15克，炙甘草6砂仁各5，糯米一勺。水煎溫服。原書加減；有熱者黃芩加倍，砂仁減半，胃弱者砂仁加倍，黃芩減半。功能主治：安胎保產，治氣血兩虛，胎動不安，或屢有墮胎宿疾，證見面色淡白，倦怠乏力，不思飲食，舌質淡，苔薄白，脈滑無力，或沉弱者。⑥、妊娠期胎漏「婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。」組方為：芎阿膠甘草（各二兩）艾葉當歸（各三兩）芍藥（四兩）乾地黃（四兩），右七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，內膠，令消盡。溫服一升，日三服，不差更作。此條論述了下血的癥狀與治療。婦人下血之因有三，一為經水淋漓不斷的漏下，二為半產後的下血不止；三為妊娠胞阻下血，此皆為沖任脈虛，陰氣不能內守所致。這裡選用膠艾湯治療，以調補沖任，固精養血。後世多以此方加減變化，治療婦科月經諸疾，多取效，實為婦科中的良方。如章次公先生的醫案，王女，經先期而量多，一來複，仍色鮮不凈，面容與脈皆不足。古人有肝脾不能藏統之說。當歸6克，阿膠珠12克，潞党參9克，五味子4．5克，川芎6克，"熟地12克，炮姜炭3克，川斷肉9克，桑寄生12克，茯神12克，震靈丹6克(分2次吞)。按肝主藏血，脾主統血。肝脾失統攝之職，致月經量多。其治療不宜用涼血之晶，只宜用益氣養血、補益肝脾之方以溫攝之。又如左季雲先生的醫案，曾治療童太太胎動不安，勢甚危急，以膠艾湯加味治療，一服而妥，方用：熟地五錢川芎四分當歸三錢阿膠三錢炙甘草二錢芍藥一錢艾葉五錢縮砂仁一錢香附一錢黃芩一錢老蘇梗七分菟絲子一錢白朮三錢。⑦、妊娠與症瘕的鑒別及其治療「婦人宿有症病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為症痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎下血者，後斷三月衃也。所以血不止者，其症不去故也。當下其症，桂枝茯苓丸主之。」桂枝茯苓牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）芍藥（各等分），右五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。」早在1800年前，我國中醫藥學對於疾病的鑒別多根據樸素的臨床表現來判斷，而現代醫學對於此病多藉助於超聲影像學的檢查來鑒別，這是一個進步，而對於此證型的治療，多以手術治療，然仲景仙師的桂枝茯苓丸治療此病效果較好，此方取桂枝、芍藥通調血脈，丹皮、桃仁化瘀消症，茯苓益氣健脾，諸葯合用，共湊活血化瘀，緩消症塊的良方。現代廠家以本方做成中成藥，即桂枝茯苓膠囊，治療婦人症瘕之疾病，有一定的療效。後世有報道用本方治療宮外孕者，取得較好的療效。2.產後疾病的證治新產婦人有三病，一者病痓，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痓；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。此條即說明了產後亡血傷津液的痙病，產後血虧陰虛，以致陽氣偏盛而上逆的頭暈、目瞀、鬱悶不舒的「郁冒」病，還有產後失血汗多，津液重傷，大腸失於濡潤的大便難。以及論述了產後產後腹痛有血虛里寒的當歸生薑羊肉湯的腹痛，有產後氣血瘀滯的枳實芍藥散腹痛證，有產後瘀血內結的下淤血湯腹痛證。更有產後中風、發熱的竹葉湯證，產後煩亂嘔逆的竹皮大丸證治，一併談了產後下利的白頭翁加甘草阿膠湯證。仲景始終以產後多虛多瘀為病機特點，進行了全面的論述。當然，後世醫家在此基礎上多有發揮，如《傅青主女科》治療產後腹痛的生化湯，為臨床醫家所常用，其組方為：全當歸25 川芎12 桃仁9 乾薑6 炙甘草6 ，本方為活血化瘀、溫經止痛之常用方，用於治療產後血虛受寒，惡露不行，小腹冷痛的常用方。有些地區以本方為產後必服用之方，可知本方對於治療產後疾病之廣也源於其療效較好的緣故。我們四川一帶，多以產後婦人給予紅糖雞蛋湯常服用，這也是源於產後多虛多瘀的緣故。當然，限於當時之年代，仲景不可能將婦科疾病闡述得向現代醫學一樣明了，但對於我們今天治療婦科疾病創立了較為完整的理法方葯。我們後世根據其理論，以及結合臨床觀察，還有產後的惡露不絕，產後缺乳，以及產後發熱等疾病的治療更有進一步的完善。對於產後疾病，《千金》內補以當歸建中湯，治療婦人產後虛羸不足，腹中刺痛不止，呼吸少氣，或苦少腹中急，腹痛引腰背，不能飲食，產後一月，日得服四五劑為善，令人強壯宜。如左季雲先生的醫案：寧河劉宇民之妻患臍下疼痛，兩脅（屬肝）墜脹，喜按（主虛）呃逆不舒（主胃），氣不上升（氣弱），胃口煩痛，腰痛（主腎），白帶淋漓（脾濕）。由天津至北京診治，左季雲先生以《千金》內補當歸建中湯，並葉天士之經驗，以血肉有情之品加味治療，方為：當歸五錢桂枝三錢生薑三斤芍藥五錢炙甘草二錢大棗四枚黃芪四錢制半夏三錢小茴香三錢白通草二錢羊腰子一具服上方三劑即愈。3.婦人雜病證治婦人疾病，臨床以經、帶、胎、產和前後二陰諸病為主。而雜病是指凡不屬於經、帶、胎、產疾病範疇，而又與婦人解剖、生理、病機特點密切相關的各種婦科疾病。仲景仙師在此章節里論述了熱入血室、梅核氣、臟躁、腹痛、轉胞、陰吹的治療。原文云：「婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則讝語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈。婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得七八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿，如結胸狀，讝語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。陽明病，下血讝語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈。」這裡講述了熱入血室的癥狀與治療，如《傷寒論方醫案選編》中記載：「一婦人患傷寒，經水適來，譫語如見鬼狀，且渴欲飲水，禁而不與，病勢益甚。邀先生診之，脈浮滑，是熱入血室兼白虎湯證也。即與水不禁，而投以小柴胡湯。曰：張氏所謂其人狂，血自下，血下者愈。病勢雖如此，猶當從經水而解也。五六日果痊癒。」「婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。」其方為：半夏（一升）厚朴（三兩）茯苓（四兩）生薑（五兩）干蘇葉（二兩），右五味，以水七升，煮取四升。分溫四服，日三、夜一服。此方臨床較為常用，後世醫家多以此方加減治療咽中如有炙臠的病症，取得較好的療效。如劉老的醫案：王??，女，37歲，住北京西城區。1994年8月29日初診。患者性格內向，素日寡言少語，喜獨處而不善與人交往。因家庭瑣事煩思憂慮，導致情緒不穩、時悲時恐、悲則欲哭、恐則如人將捕之狀。更為痛苦者，自覺有一膠凍塊物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸悶、頭目眩暈、失眠、食少、噁心嘔吐、大便日行二次、舌苔白、脈沉弦而滑。辨為肝膽氣機不疏，痰氣交郁於上之「梅核氣」病。治當疏肝解郁，化痰開結。方用「柴胡半夏厚朴湯」：柴胡16g、黃芩6g、半夏15g、生薑10g、党參8g、炙甘草8g、大棗7枚、厚朴14g、紫蘇8g、茯苓20g服藥七劑，咽喉哽噎消失，情緒逐漸穩定，諸症漸愈。繼服逍遙丸疏肝補血，以善其後。其按語云：「梅核氣」以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下為主症。《金匱要略》形容為：「咽中如有炙臠」。吳謙解釋說：「咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得於七情鬱氣，痰涎而生」。驗之於臨床，本病多由情志不遂，肝氣鬱結，肺胃宣降不利，以致津聚為痰，與氣搏結，阻滯於肺胃之門戶，故為咽喉哽噎，吞吐不利。所見胸悶、食少嘔惡、亦悲亦恐、脈沉弦而滑，以及失眠、頭眩目昏之證，皆為肝鬱氣滯痰阻所致。故治療必以疏肝理氣，化痰開結為法。張仲景所創「半夏厚朴湯」對此證有獨特療效。主葯半夏，一用三舉：一者降氣；二者和胃；三者化痰開結。余葯則為之佐助，如厚朴助半夏降氣；茯苓助半夏化痰；生薑助半夏和胃；紫蘇理肺舒肝，芳香行氣，使肝者左升，肺者右降。又因本病起於氣機郁滯，故劉老時時以開郁為先務，常合小柴胡湯疏肝利膽，療效更佳。劉老這一經方合用，臨床醫家更可資借鑒。「婦人藏躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。」組方為：甘草（三兩）小麥（一升）大棗（十枚），右三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補脾氣。如《四川中醫》1986年第09期載某女,54歲。1972年3月4日診，病員近年因憂思勞倦而致頭昏、心煩、納呆、頻頻呵欠。前醫診斷:「神經官能症」,用藥未效。症見:面色蒼自,表情淡漠,神疲踏卧。舌淡白,苔薄白,脈緩。證屬憂思傷脾,肝鬱氣滯之臟躁症。治宜養心益脾,疏肝解郁。方用甘麥大棗湯加味: 甘草9克,小麥、大棗、夜交藤齊30克,棗仁、合歡皮、杭芍、鬱金各15克。服10劑痊癒。追訪至今未複發。本方取小麥養心安神，甘草、大棗甘潤補中緩解，用於治療婦人悲傷欲哭，頻做欠伸，神疲乏力，以及心煩易怒，失眠便秘等癥狀者，臨床可與酸棗仁湯治療，或加龍骨、牡蠣、合歡皮等治療，效果較好。「婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。」方為：吳茱萸（三兩）當歸芎 芍藥（各二兩）人蔘桂枝阿膠牡丹（去心）生薑甘草（各二兩）半夏（半升）麥門冬（一升，去心），右十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。左季雲先生謂本方有：「過期不來者，能通之，月經過多者能止之，少腹寒而不受胎者，並能治之，統治帶下三十六病，其神妙不可言矣。」近代醫家黃煌用溫經湯治療更年期婦女久瀉，某女，50餘歲，體瘦弱，以反覆腹瀉4月求方。已經服用各種消炎止瀉方葯無效，腸鏡檢查無惡疾，瀉日久，寐不安，人漸瘦，面色憔悴，原本半老徐娘竟成一老嫗。其唇乾而癟，其舌淡少苔。此一溫經湯體質。遂用溫經湯原方。半月後來複診，露喜色，雲大便見干，次數見少，囑原方續服2月。再來診，面色紅潤，判然兩人，其久瀉頑疾已愈。溫經湯治療女人腹瀉，當屬古法，《金匱要略》溫經湯條下已經有「婦人年五十所，病下利數十日不止」記載。我以此法治療多例，均有良效。臨床發現，溫經湯不僅止瀉，還能改善睡眠，對瘦弱中年婦女的失眠，只要沒有精神心理疾病，就可以投以溫經湯。黃煌教授的經驗，治婦人，年50許，女性美感消失，嘴唇乾枯，指掌角質化，手粗糙，乾燥，開裂，唇乾枯，無血色，頭髮枯黃，臉上黃褐斑，皺紋，月經不來這是真正的血虛。本方是美容方、美手方，是女性的一張良方。方書還談及「帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。」「寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產漏下，旋覆花湯主之。」「婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血並結在血室也，大黃甘遂湯主之。」「婦人經水不利下，抵當湯主之。」「婦人經水閉不利，藏堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之。」「婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之。」「婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。」婦人腹中痛，小建中湯主之。婦人病，飲食如故，煩熱不得卧，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。蛇床子散方溫陰中坐葯。狼牙湯方胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也，膏發煎導之。」仲景仙師能在當時封建之年代，對於婦人疾病能有如此高度精密的經驗總結與積累，實屬不易。後世醫家的發揮與創新更給中醫婦科學錦上添花。如今國泰民安，我們應該在如此大好的光景下將祖國醫學繼承、發揚光大，更好地為人們的健康服務。

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