抗心絞痛藥物合理用藥（三）——急性心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），指急性心肌缺血性壞死，大多數是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠脈血供應急劇減少或中斷，導致心肌嚴重且持久的急性缺血。

一. 什麼原因導致的急性心肌梗死？

通常原因為冠脈不穩定斑塊破裂、糜爛的基礎上，繼發形成血栓，進而導致冠狀動脈血管持續阻塞。

二. 急性心肌梗死的「先兆」都有哪些？

1. 先兆

大多數病人在發病前數日有乏力、胸悶不適、少量運動就會出現心悸、氣急、煩躁等心絞痛的前驅癥狀，其中以新發心絞痛、原有心絞痛加重的病人癥狀最為突出。

2. 疼痛

疼痛是最先出現的癥狀，多發生於清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，誘因不明顯，且常發生於安靜時，程度較重，持續時間長，休息和舌下含服硝酸甘油片不能緩解疼痛。

多數病人常煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶或者有瀕死感；少數病人無疼痛感，開始即表現為休克或者急性心力衰竭。

部分病人疼痛部位為上腹部，容易被誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛部位反射至下顎、脖頸、背部上方，容易被誤診為骨關節疼痛。

3. 全身癥狀

發熱、心動過速、白細胞增高、紅細胞沉降率增快等，由壞死物質被吸收所致。一般疼痛發生後24~48小時出現，程度與梗死範圍常呈正相關，體溫一般在38℃左右，很少到達39℃，持續時間一周左右。

4. 胃腸道癥狀

心肌缺血劇烈時常伴有頻繁的噁心、嘔吐和上腹脹痛，與心臟排血量降低、組織灌注不足等有關。重症病人會發生呃逆。

5. 心律失常

多發生在起病1~2天，且以24小時內最常見，伴隨乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是頻發室性前期收縮、陣發性室性心動過速。室顫是急性心肌梗塞的早期癥狀，也是病人入院前主要致死原因。

6. 低血壓和休克

疼痛期血壓下降常見，未必會休克。如，疼痛緩解而低壓仍低於80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、四肢發冷、脈細而快、大汗淋淋、尿量減少、神志遲鈍，則為休克表現。休克多在起病後數小時至數日內發生，主要是心源性休克，心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。

7. 心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可能出現在起病初期幾天，或者在疼痛、休克好轉階段出現。伴隨出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，嚴重者出現肺水腫，隨後出現頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭。

三. 急性心肌梗死如何治療？

STEMI強調：及早發現，及早住院，加強住院前就地處理。

治療原則、治療目的：儘快恢復心肌血液灌注（到達醫院30分鐘內開始溶栓或者90分鐘內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺血範圍，保護和維持心臟功能，及時處理心律失常、心衰竭等各種併發症，防止猝死，使病人度過急性期，且康復後保持儘可能多的有功能性的心肌。

1. 一般治療

① 休息：急性期12小時內卧床休息，若無併發症，24小時內可以在床上進行四肢活動；若無低血壓，第3天可以在病房內走動；保持環境安靜，解除焦慮。

② 檢測：進行心電圖、血壓和呼吸的檢測，除顫儀隨時處於準備狀態。

③ 吸氧：呼吸困難和血氧飽和度低者，最初幾日間斷或持續，通過鼻管或者面罩吸氧。

④ 解除疼痛：心肌再灌注治療開通梗死相關血管、恢復缺血心肌的供血功能，是解除疼痛的最有效方法。

2. 硝酸酯類藥物治療：大多數心肌梗塞病人應用硝酸酯類藥物進行指征。（詳見抗心絞痛藥物合理用藥（二））

3. β受體阻斷劑治療：減少心肌耗氧量、改善缺血區供癢失衡。

4. 抗血小板治療（詳見抗心絞痛藥物合理用藥（二））

5. 抗凝治療：凝血酶使纖維蛋白轉變為纖維蛋白，是形成血栓的關鍵，故抑制凝血酶很重要。

6. 再灌注心肌治療：① 冠狀血管支架手術（PCI） ② 冠狀動脈塔橋手術（GABG） ③ 溶栓療法

7. 血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體阻斷劑

8. 調脂治療（詳見抗心絞痛藥物合理用藥（二））

9. 恢復期治療：逐步進行適當鍛煉，控制體重、血壓、血脂、血糖等心血管病危險因素。

四. 在正常人群中預防冠心病屬一級防護，已有冠心病者還應預防再次梗死和其他心血管事件稱之為二級防護。

1. 冠心病的一級防護

傳統危險因素包括：年齡、性別、家族病史、高膽固醇血症、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除去年齡、性別、家族病史不可改變，其他8種傳統危險因素均可改變，換言之，是可以預防的。

① 合理飲食（低鹽、低脂、富含水果和蔬菜）、戒煙、規律運動、控制體重。

② 血脂異常干預

40歲以下血脂正常人群，每2~5年檢查一次血脂；40歲以上人群，每年進行一次血脂檢查。

心血管疾病高危人群，每6個月檢查一次血脂。首選他汀類藥物強化治療干預。

③ 血糖監測和控制

④ 血壓監測和控制：鼓勵家庭自測血壓。

2. 冠心病的二級防護

已明確診斷為冠心病的患者，一般需要堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀，降低心肌梗死和死亡的發生。

推薦ABCDE預防方案：

A指阿司匹林；

B指β受體阻斷劑；

C指控制膽固醇和戒煙；

D指控制飲食和糖尿病；

E指健康教育和運動

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