外科醫師必須掌握的基本技術（下）：結紮、切開、縫合

一、結紮

結紮包括縫扎是手術最基本的技術之一，每個外科醫生都會打結，但每個人打結的方式和質量不盡相同，敏捷、流暢、舒展和高質量的打結往往是手術技藝和風格的體現，也是手術成功的重要保證。

外科醫生應該兩隻手都會打結。打結過程中手指不應該插入線結太深、只要使用指尖（第一指節的前1/4～1/2）套線即可，這樣動作顯得輕巧，時間也短，如下圖（1）。

滑結的可靠性較方結差，打結時雙手用力要均勻才能打出方結，如下圖（2），造成滑結的原因往往是兩手用力不均。被結紮的組織不應被過度牽拉和撕扯，其移位程度越小組織損傷越小。要保證原位結紮，應該使用「三點一線」技術，如下圖（3），醫生的左手繃緊結紮線的一端，右手繃緊另一端，和結紮的組織成一直線，兩手指用力要均勻，著力點應該落在被結紮組織平面。

縫合結紮時用力的方向也很重要，手指應向結紮組織靠攏，而不是組織向手指靠攏；移動度大的組織向固定的組織靠攏；強韌的組織向脆弱的組織靠攏，如下圖（4）。打結整個過程中線始終都應保持恰當的張力，這樣結就不容易松，又能控制打結的方向和落結點。但張力過大時則牽拉組織，增加組織的損傷。

將結向下打過程中，開始速度應該快，但當結快接組織時應適當減速（「先快後慢」），讓結柔和地落在被結紮的組織上。並注意用手指尖感觸線的張力，以體會最恰當的張力，結紮過松或過緊都是不合適的（「鬆緊適宜」）。特別注意的是老年患者的動脈常硬化，炎症水腫的血管質地脆，往往結紮過緊導致縫線切割血管，有時動脈的內膜整個剝脫，反而增加出血的機會。打結速度應該儘可能快，以縮短整個手術時間；平時應加強訓練，使動作嫻熟，減少不必要的失誤。

二、切開

1、一般採用抓持式或持弓式抓持手術刀，如下圖（5）；

2、切開組織時使用手術刀腹切割，與組織平面呈45°，並有割的動作；

3、切開過程要保持刀刃與腹壁垂直，這樣才能保持切口的兩邊緣對稱；

4、術者和助手牽拉組織時用力要對稱，如下圖（6），否則切口向過度牽拉的對側彎曲；

5、切開的腹壁各層應該在同一平面上，這要求切開腹壁時垂直，否則切口的腹壁各層發生偏移。

圖（5）：各種執刀法

由於兼有切割和凝血的雙重功能，臨床上普遍使用電刀切割。用電刀直接切割皮膚是不可取的，這樣會灼傷皮緣，日後的瘢痕會比較明顯。術者和助手向相反方向牽拉組織，保持其張力，便於切割和減少組織損傷；這樣使被切開的組織立即脫離與電刀的熱場接觸，減少熱損傷。

組織應分層逐次切開，電刀頭與被切割組織保持適當的接觸，不必插入組織太深，速度均勻地連續地划過組織，如下圖（7）。皮下組織導電性差，切割時容易產生高溫，甚至導致脂肪沸騰，有時隔著手套都能感到組織燙手。過度燒灼（相當於三度燙傷）的切口術後出現脂肪液化、感染、裂開等併發症也就不奇怪了。

我的體會是：沒有切不開的切口，只有癒合不好的傷口，切開的最終目的是癒合。因此，將損傷降到最小程度，保持組織的癒合能力是減少切口併發症的關鍵！

三、縫合

縫合時選擇合適的進針點和角度。初學時應給自己預定一個理想的進針點和出針點，縫合時力爭達到理想的點，時間長了，就會針隨心動，隨心所欲。根據操作的準確性，我們可以把外科醫生分為「厘米級」和「毫米級」不等。後者的操作誤差在毫米之內，而前者則相差很遠，希望大家是後者。

縫合的要領莫過於依照針的弧度旋轉手腕，使針穿過組織，針尖從預定的出針部位穿出，如下圖（8）。注意出針應有足夠的長度，以便拔針，有時針尖剛剛露出，既停止推針，給拔針帶來困難。拔針時同樣需要按照針的弧度拔出，以免撕扯組織。縫合時將持針器與切口保持平行，由於夾在上面的針與針持呈90°，縫合與切口自然也就垂直了。

選擇恰當的縫針和縫線，根據組織的厚度和密度，決定縫合的組織量，寬度和針距。消化道連續縫合時要防止因縫線收得太緊而造成的「荷包」效應致吻合口狹窄。同時，縫合時打結不必太緊以免被縫合的腸壁缺血壞死，導致吻合口漏，特別是貫穿腸壁的全層縫合，如下圖（9）。考慮到為吻合後的組織水腫留有餘地，只要將腸管的漿膜面對合即可，不必結紮得太緊。皮膚縫合太緊造成局部紅腫和橫形切割，同樣的反應也出現在結紮太緊的腸縫合處，只是外科醫生卻沒有機會看見罷了。

理想的縫合應當快速，精準，用力恰當，進針角度正確。為了將組織損傷降低到最小程度，關鍵是沿著針的弧度用力。通俗地講應該將力始終用在針尖上，而不是針腹或針的側方。這樣組織損傷最小。理論上講可以簡單地觀測同樣直徑的針穿過組織所造成的針道大小來評價縫合的質量，針道直徑越小則組織的切割損傷越小。

切開和縫合是一對矛盾，沒有切開就沒有縫合；同時它們又是相輔相成的，只有兩者完美的結合，才能獲得圓滿的結局。

結語

近年來人們意識到，以往我們過分強調了圍手術期處理的重要性，而忽略了對基本功和手術技巧的重視程度。實際上手術的質量往往決定預後，消滅和減少併發症的最好途徑就是提高手術質量。希望我們的年輕醫生能夠掌握好基本功，成為一位有能力和天賦的外科醫生！

參考文獻：略

本文來源：臨床外科雜誌（部分有刪改）