【專家點評】JBJS創傷骨科2016最新研究進展

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原文標題：What』s New in Orthopaedic Trauma.

原文作者：David C. Teague

原文出處：J Bone Joint Surg Am. 2016;98:1142-9

批註專家：蔣協遠 北京積水潭醫院

JBJS創傷骨科2016最新研究進展（上）

2016年JBJS更新的綜述What"s New in Orthopaedic Trauma對2015年以來發布的創傷骨科主要研究進展進行了歸納，在文中列舉了相關文獻的內容摘要，以方便臨床醫生和研究者進行查閱參考，了解創傷骨科的最新進展。

肩部骨折

一項回顧性研究，使用鎖骨上方鋼板治療了235例有明顯移位的鎖骨中段骨折伴短縮和/或畸形的患者。作者對由於內固定拆除、骨折不癒合、感染或內固定失效等導致再手術的20種相關潛在的危險因素進行了分析。結果顯示有65%的患者完成長達2年的隨訪，其中有38%的患者（58例）進行再手術處理。研究發現，術中鋼板預彎和患者高身超過175cm有增加內固定拆除的風險，骨折不癒合、感染和內固定失效導致的再手術與違禁藥品使用、糖尿病史和既往肩關節手術史密切相關。此外，多次再手術與患者年齡大於55歲和飲酒史（每周多於15次）有關，且兩種危險因素同時存在時，有高達78%的再手術風險。

一項前瞻性研究比較了76例鎖骨中1/3骨折的工人患者，分別採用保守治療和切開複位解剖鋼板固定的療效。術後6周和12周CT掃描結果提示手術組患者鎖骨骨折癒合情況更好：手術組和保守治療組分別在6周時達24.1%和5.3%，12周時達81%和16.7%。保守治療組出院到正式工作的平均時間為3.7±1.1個月，而手術組為2.9±0.8個月，時間更短。此外，保守治療組還有4例患者發生骨折不癒合，需要再手術治療。而手術組沒有發現骨折不癒合，只有12%的患者由於鋼板激惹皮膚需要進行二次手術。結果提示，在工人人群中，手術治療鎖骨中1/3骨折可獲得更短的癒合時間、更少的骨折不癒合病例和更早的重返工作崗位時間。

另一項多中心前瞻性研究（11所醫院）比較了保守治療（n=43例）和鎖骨鉤鋼板（n=40例）治療急性肩鎖關節Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型脫位的療效，一般在術後6個月拆除鋼板。臨床和影像學隨訪評估時間為2年。主要療效評價指標為DASH評分，保守治療組在治療後6周和3個月時可獲得更好的療效，但是在後續隨訪時間內未發現差異。次要評價標準為onstant-Murley評分，保守治療組在6個月前療效更好，但是6個月後兩組患者間的評分無明顯差異。手術組在所有的隨訪時間點的喙鎖關節間隙複位效果更好。雖然手術組在術後3個月重返工作的人數更少，但是3個月後無差異。此外，手術組發生7例嚴重和7例輕度併發症，而保守治療組只有2例嚴重和1例輕度併發症發生。據此結果，作者提出保守治療急性肩鎖關節脫位的療效在治療的前6個月前要優於手術治療，而在6個月後則兩者不存在顯著差異。

JAMA等學者報道了一項多中心前瞻性隨機對照研究，比較手術治療（ORIF或半肩關節置換術）和保守治療（患肢懸吊）在急性肱骨近端移位性骨折治療中的費效值和臨床療效。術後均採用統一的康復鍛煉方法，在術後6、12和24個月進行Oxford肩關節功能評分。研究結果顯示，手術組和保守組在Oxford肩關節功能評分和次要功能評分（SF-12、併發症、再治療、死亡率等）均不存在顯著統計學差異。然而，手術治療的費用要明顯更高。亞組分析結果發現，年齡大於65歲的患者間手術和非手術治療也不存在差異。據此作者總結道，手術治療肱骨近端骨折的費用高，術後2年療效也未優於保守治療。

還有一項研究納入了40例絕經後肱骨近端NeerⅠ型骨折的患者，均採用鎮痛葯和物理療法治療。將患者隨機分為給葯組和不給葯組，給葯組是在受傷後10天內予20μg特立帕肽/日，療程4周。所有患者在接受治療後、7周和3個月時分別進行DASH評分（休息和活動時疼痛、功能）和影像學評估。影像學評估骨折癒合情況由2名對治療不知情的影像學診斷醫生完成。研究結果顯示，給葯組在影像學上骨痂生成情況更好，但是兩組患者間的疼痛和DASH評分未見差異。結果顯示，保守治療肱骨近端骨折過程中，特立帕肽藥物治療可獲得早期的影像學骨折癒合的優勢，但是在早期臨床療效上未見差異。

一項前瞻性隨機對照研究比較了切開複位鋼板內固定（ORIF）和微創切開鋼板內固定（MIPO）治療急性非粉碎性肱骨幹骨折的療效，研究在5所一級創傷中心展開，術中使用5.0窄鎖定加壓鋼板、干骺端鎖定加壓鋼板或肱骨近端鎖定鋼板。兩組患者在骨折癒合時間、骨折複位對線情況、平均手術時間、併發症發生率或臨床功能療效方面均無統計學差異。結果提示MIPO技術在肱骨粉碎性骨折應用中具有獨特的生物力學固定優勢，但是在肱骨幹簡單骨折治療中與ORIF技術同樣安全和有效。

一項系統回顧和meta分析研究納入27項隊列研究和隨機對照實驗，評估全肘關節置換術（TEA）和ORIF鎖定鋼板在急性期或亞急性期治療老齡（＞60歲）肱骨遠端關節內骨折的影像學和臨床療效。結果顯示受傷至手術時間不影響患者併發症發生；TEA組和ORIF組患者在深部和淺表感染、關節活動範圍和肘關節功能等方面均無顯著差異，但是TEA組的總併發症發生率要更高（輕度併發症更多）。作者根據研究結果得到的結論是：對於肱骨遠端關節內難以重建固定的骨折，TEA是不錯的治療方案選擇。

腕關節骨折

一項多中心隨機對照研究比較了克氏針固定和掌側鎖定鋼板固定461例橈骨遠端背側移位性骨折的療效。所有的橈骨遠端骨折病例均可通過間接複位，且未累及到關節面（＞3cm）。克氏針固定的病例需要再用石膏支具加固，只有少數的鋼板固定需要石膏固定。術後評估結果顯示，兩組患者術後12個月內的功能評分未見顯著差異，但是鋼板固定組的影像學結果更優。因此作者認為，克氏針固定可獲得類似的臨床療效，且費效比更低。

髖臼骨折

一項多中心回顧性研究納入了各種方法（手術或保守）治療的454例老齡（大於60歲）髖臼骨折病例，分析患者死亡的危險因素。患者的平均年齡為74歲。所有患者1年內的總死亡率為16%。未調整的生存分析結果顯示，保守治療的患者1年死亡率更高。在排除預示高死亡風險的危險因素影響之後，保守治療和手術治療間的死亡風險並未見明顯差異。與簡單骨折類型相比，複合骨折的患者死亡風險率是其1.51倍。研究提示，在調整並排除合併症對結果的影響之後，保守治療和手術治療的老年髖臼骨折患者間的1年死亡率並不存在顯著差異。

在JOT上發表的另一篇回顧性研究對髖臼骨折術後的CT掃描進行了分析，以探討導致再次手術的情況。作者共納入了563例患者的術後骨盆軸位CT掃描，其中有14例（2.5%）患者需要再手術。再手術原因有螺釘穿出關節腔（1.1%）、關節內骨贅（0.7%）和骨折複位不理想（0.5%）。其中有1例患者是同時存在關節內骨贅和骨折複位不理想。研究數據表明，在該研究納入的大樣本髖臼骨折人群中，術後CT掃描早期發現髖臼骨折患者需要再次手術處理的比例為2.5%。

（未完待續）

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。