中國康復的未來趨勢

07-23

一、康復基礎理論
1、神經功能重塑：神經功能重塑指神經功能喪失後，通過神經再生、神經功能重組或者代償機制等，恢復原有神經控制的現象。目前的研究焦點是：（1）腦卒中或者腦外傷後，通過反覆特定動作訓練，促進神經再生和突觸間的聯繫重建。（2）促進神經功能重塑的相關因素，包括各類神經生長因子和內環境的作用和關聯、神經幹細胞向損傷區域的遷移現象、以及損傷區域血液循環代償或者側支循環形成及其作用。（3）認知和行為訓練對神經功能重塑的作用。
2、幹細胞移植：幹細胞是指原始細胞，可在誘導因子的作用下，分化成為各類成熟的細胞組織。幹細胞的作用和機制是20世紀末最重大的科學發現之一。目前康復領域的實驗研究主要涉及：（1）細胞學和分子生物學研究：幹細胞遷移到損傷組織，促進組織再生和修復的過程、功能作用和控制因素。（2）組織工程學研究：幹細胞分化成為缺失或者病變的靶組織的誘向性和組織架構，即幹細胞移植的載體-組織再生支架或假體。從臨床應用角度，幹細胞移植仍有不少問題待解決：（1）幹細胞增殖的控制。目前尚無方法能夠可靠地調控幹細胞的增殖。如果幹細胞增殖失控，則移植的幹細胞將成為腫瘤細胞。（2）植入體內幹細胞的存活和功能：是否達到臨床意義，目前尚缺乏有效的手段證明。（3）幹細胞移植的靶向性：目前缺乏可靠的方法控制。儘管國內一些單位在人體應用各類幹細胞移植，包括脊髓損傷和腦損傷，但是缺乏多中心隨機對照研究證實其臨床效果。
3、側支循環的研究：缺血性疾病是人類的主要疾病，包括冠心病、缺血性腦血管病、各種血栓性動脈疾病等。所有缺血性疾病的共同代償機制就是側支循環形成。目前已經確定缺血刺激是側支循環形成的重要基礎，因此研究內容集中在側支循環形成的分子生物學基礎及其控制因素。側支循環形成的局部和遠隔作用也是值得關注的研究方向。

4、功能、殘疾和健康模式：世界衛生組織（WHO）於21世紀紀初正式發布「國際功能、殘疾和健康分類（ICF）」。該分類是以功能為核心的標準化編碼體系，可以用於臨床醫療、康復醫療、特殊教育等諸多領域。目前國際正在開展大規模合作研究，建立各類疾病的核心組合（Core Set），以便在臨床推廣應用。
二、神經康復
1、神經阻滯技術的臨床應用：神經阻滯技術是局部肌肉痙攣處理的關鍵之一。目前國際上普遍應用的是化學去神經技術(chemodenervation)和溶神經技術（neurolysis）。前者的代表性藥物是肉毒桿菌毒素。後者的代表性藥物是酚和酒精。兩者的臨床療效已經得到公認，目前的研究集中在量效關係、靶肌肉判斷、注射技術以及合理的應用方案。另外肉毒桿菌毒素在緩解疼痛方向的應用也日益引起注意。在注射技術上，除了電刺激和肌電圖兩種經典方式外，超聲引導的注射方式最近開始嶄露頭角。
2、強制性運動療法：應用於偏癱患者，其理論基礎是力圖限制非受累側肢體的活動，強制性使用癱瘓側肢體，克服習得性廢用，從而改善偏癱側的肢體功能。其臨床療效得到較多研究報道，但是依然缺乏多中心的隨機對照研究。最近有作者提出雙側訓練取得更好效果的報道。該方向的研究仍然在繼續。
3、腦卒中的三級康復：我國科技部的「九五」、「十五」和「十一五」攻關課題（支撐課題）連續將腦卒中的早期康復和三級康復的療效和影響因素作為課題方向。經過大樣本多中心研究，腦卒中早期康復和三級康復的臨床價值得到公認。深入研究的方向主要為：康復醫療的方案優化、社區應用和經濟效益分析等。

4、中國傳統康復的作用：針灸、手法和傳統拳操對神經癱瘓的作用得到廣泛的關注。國際各類康復醫學會議，針灸都有專場。遺憾的是，中國學者極少在本學科的國際會議報告中國傳統康復的研究。弘揚中國傳統醫學在康復醫學中的應用應該是每個中國康復醫學工作者不可推卸的責任，特別是中醫工作者。
三、骨關節康復
1、關節手術後早期康復：由於手術技術進步和觀念改變，當前國際上關節置換術後和其他關節手術後的早期康復，其臨床價值已經得到公認。目前尚待研究的主要方向包括：（1）關節假體和手術方式對早期活動的影響。（2）早期康復活動方案的優化。（3）步態分析對手術方案制定和術後康復方案制定的參考價值。（4）康復醫療對手術遠期療效的影響。
2、骨質疏鬆症：骨質疏鬆症的發生率日益增高，臨床研究也日益加強。目前的主要研究包括：（1）運動鍛煉預防和治療骨質疏鬆症的作用和機理。（2）運動鍛煉方案的優化。（3）藥物和運動對於骨質疏鬆症防治作用的關係。（4）中國傳統治療在骨質疏鬆症防治中的作用。
3、骨關節炎：骨關節炎是最常見的疾病之一，尤其是在農村地區。目前骨關節炎的康復方案有待形成系統，並加以優化。其內容需要包括：運動療法、理療、消炎鎮痛藥物、預防常識宣教等。中國傳統治療的應用是值得注意的方向。
4、肌肉運動損傷的修復機制和肌肉細胞的再生：目前的研究已提示，肌肉損傷後存在肌細胞再生修復的現象，與衛星細胞和若干神經修復因子的表達有關。肌肉細胞損傷後幹細胞的遷移也是研究熱點之一。中藥對肌肉再生的研究已經見諸報道，深入的研究將有利於證明中藥的作用和機理，並推向臨床實用。

四、內臟疾病康復
1、心血管疾病：冠心病和高血壓的康復在國際已經得到普遍公認。多中心隨機對照研究已經證明，急性心肌梗死後早期運動可以促使患者在住院3-5天後安全出院。絕對卧床的策略已經成為歷史。冠狀動脈介入治療和冠脈搭橋手術後的康復價值也得到普遍認可。運動鍛煉降低高血壓的作用也十分明確。目前的研究集中在：（1）運動與康復訓練對於冠心病患者的中心作用，即對心肌側支循環生成的作用及分子生物學基礎。（2）運動訓練方案的優化，包括運動方式、訓練強度和適應症選擇等。（3）複雜和重症患者的康復，例如心衰、心臟移植術後、心律失常和起搏器安裝者等。（4）康復鍛煉對於冠狀動脈介入和搭橋手術後動脈再狹窄的防治作用，以及康復鍛煉對代謝綜合症的作用。
2、糖尿病：運動訓練對於糖尿病康復的價值早已得到公認。目前的研究集中在：（1）運動訓練的分子生物學機制。（2）運動方案的優化，包括運動方式、強度以及與血糖控制相關因素（飲食、藥物）的關係。（3）糖尿病合併症的康復治療及機理。
3、慢支肺氣腫：康復治療對於慢支肺氣腫的價值已經公認。當前的研究主要是：（1）康復治療的遠期療效和作用機制。（2）康復訓練方案的優化，包括訓練方式、對象的選擇以及合併用藥的策略等。（3）重症患者的康復方案及實施。（4）社區康復的研究，確認呼吸康復的預防價值。
五、康復教育
1、臨床醫學和護理學學歷教育中的康復醫學課程。目前國內少數院校（例如南京醫科大學）開設康復醫學必修課。這對加強臨床醫生和護理人員的康復意識有關鍵的作用。但是多數院校只是選修課，甚至沒有課程設置。對於給醫學生開設康復醫學必修課的價值，以及課程設置的優化，目前尚無對照研究。
2、康復治療專業學歷教育：康復治療專業是培養康復治療師的搖籃。我國康復治療師有30萬人的缺口，市場潛力極端巨大。我國在2001年只有2所高校（南京醫科大學、首都醫科大學）得到教育部批准招收康復治療師本科學生，2006年已經增長到56所。我國第一套治療師系列教材也由上述兩所院校聯合編製，於2005年全部出版。但是當前亟待克服浮躁的情緒，認真研究教學目標、課程設置、教材編寫、教學方法等。

3、康復專科醫師培訓：中國醫師協會康復醫師分會已經確定我國康復專科醫師的培訓制度。相關教材正在編寫中。但是康復醫師的培訓方案不能簡單地照搬國際模式。如何根據我國的實際情況，結合國際發展趨勢，制定符合國情的先進的康復專科醫師培訓制度，有待大家去研究分析。
六、康復工程
1、康復機器人：20世紀前，康復機器人研究的主流是力圖研究機器取代人的功能。21世紀，康復工程的專家已經紛紛將重點轉移到利用機器人的方式，幫助康復治療師進行康復鍛煉，促進患者的功能恢復。例如美國亞利桑那大學何際平教授創立的上肢機器人，就是幫助偏癱患者利用自身肌電，觸發相應的上肢運動（肩、肘、腕），從而促進患者進行運動模式的訓練，並可以反覆進行，以實現中樞神經功能重塑。何教授的另一研究是對脊髓損傷患者採用椎旁植入電極，進行長時間脈衝電刺激的方式，改善脊髓的中樞控制，而不是取代運動神經元發放神經衝動。這是採用促進的方式，而不是替代方式的實例。康復機器人在步行、遠程訓練、虛擬現實訓練等方面也是當前研究的熱點。
2、腦電信號提取和應用：腦功能的研究一直是康復工程人員的興奮灶。目前在實驗室已經實現在特定意念活動時，提取特定的腦電信號，並觸發相應的活動。但是該研究的環境要求非常苛刻，操作複雜任務的腦電特徵不鮮明。能否進入臨床實用，是大家十分關注的熱點。
3、假肢、矯形器和輔助具：（1）假肢：新型的假肢材料、關節控制、假肢測量和裝配優化是研究熱點。目前的高端假肢已經有相當的「智能」，可以「學習」在複雜地形的適應等。（2）矯形器：矯形器材料和設計得到廣泛的關注。高分子材料的發展給矯形器材料提供了很大的發展空間。（３）輔助具：除了傳統輔助具的應用外，神經介面（neuro-interface）的研究在環境改造的應用已經得到公認。四肢癱的患者可以利用聲控和頭控的方式操縱計算機和家庭環境已經進入商品階段。