AACE/ACE：2 型糖尿病綜合管理指南

2016 年 1 月，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）聯合美國內分泌學會（ACE）發布了最新 2 型糖尿病綜合管理共識聲明，該管理指南全文發表於 1 月份的 Endocrine Practice 雜誌上。

該指南主要內容包括：2 型糖尿病綜合管理原則、生活方式管理、超重 / 肥胖、糖尿病前期、2 型糖尿病藥物治療、胰島素治療、血壓和血脂管理，現就前 4 項內容作簡要闡述。

2 型糖尿病綜合管理原則

1.優化生活方式對所有糖尿病患者至關重要。

生活方式優化應多方面、持續性並參與到整個糖尿病團隊中，並且不應耽誤必要的藥物治療，藥物治療起始可同時進行並根據患者對生活方式的反應進行調整。藥物治療不應該看作是生活方式管理的失敗，而是作為一種輔助治療。

2. 糖化血紅蛋白（HbA_1c）目標應當個體化。

基於多個因素如年齡、預期壽命、合併症、糖尿病病程、低血糖風險或低血糖不良結局、患者動機和依從性。如果能夠安全實現，HbA_1c ≤ 6.5% 的目標將最佳，但可能對於某些患者目標可以更加嚴格。

3. 根據自我血糖監測（SMBG）結果血糖控制目標包括空腹和餐後血糖。

4. 糖尿病治療選擇必須根據患者和藥物自身的特點進行個體化治療。

影響藥物選擇的因素包括降糖療效、作用機理、低血糖傾向、體重增加風險、不良反應、耐受性、易用性、可能的依從性、藥物成本以及對心臟、腎臟或肝臟的影響。

5. 低血糖風險最小化是重中之重，這涉及到安全、依從性和成本的問題。

6. 將體重增加風險降低到最小也應優先考慮，同樣涉及到安全、依從性和成本的問題。

7. 藥物的初始購置成本僅僅是醫療總成本的一部分，費用還包括血糖監測以及低血糖和體重增加的風險。藥物的安全性和有效性應重於藥物的成本。

8. 根據 HbA_1c 的起始水平選擇治療策略，治療方案對起始治療和後續補充治療提供了指導，但根據個體情況，可能存在不同的選擇。

9. 通常需要進行聯合治療，應當包括作用機制互補的藥物。

10. 綜合管理包括血脂、血壓以及相關併發症的治療。

11. 應當經常進行評估（如每 3 個月一次）直到使用多個標準病情穩定。

包括 HbA_1c、SMBG 結果（空腹和餐後）、確切的和可疑的低血糖事件、血壓和血脂水平、不良事件（體重增加、液體瀦留、肝或腎功能損害以及心血管疾病）、併發症和其他相關實驗室數據，同時藥物管理，糖尿病併發症和影響患者治療的心理社會因素。達到目標後可以減少監測頻率。

12. 治療方案應儘可能簡單，以增加依從性。

13. 該管理方案包括 2015 年 12 月 FDA 批准用於 2 型糖尿病的每一類藥物。

生活方式治療

生活方式治療的關鍵部分包括醫療營養治療、規律體育鍛煉、充足的睡眠、行為支持以及戒煙和避免所有的煙草產品。

在該綜合管理方案的流程彩圖中，左側的建議適用於所有患者，而對出現肥胖或相關併發症的患者，可能還需要圖中間及右側列出的額外干預措施。

生活方式治療始於營養諮詢和教育。所有的患者應儘可能達到並維持理想體重，通過富含多不飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸的植物性飲食，控制飽和脂肪酸和避免反式脂肪酸的攝入。超重（BMI 在 25~29.9 kg/m²）或肥胖（BMI ≥ 30 kg/m²）的患者應至少降低體重 5%~10%。

在 Look AHEAD 和糖尿病預防項目的研究中，發現減少熱量攝入是減肥的主要驅動因素。醫生或營養師應在患者初次和後續隨訪就診時討論和建議一些能夠促進健康和防止代謝性疾病或併發症的食物，包括具體的食物、膳食規劃、食品店和外出就餐建議等內容。

此外，患者的醫學營養治療教育應包括解決日常碳水化合物攝入連貫性的需要、限制富含蔗糖或高血糖指數的食物以及根據碳水化合物攝入量調整胰島素劑量。系統化諮詢（如每周或每月進行具體的減肥課程）和膳食替代項目已被證明比標準化辦公室諮詢更有效。其它營養建議可以參考 AACE/ACE 和肥胖協會 2013 版臨床實踐指南中防治代謝和內分泌疾病中健康飲食成人部分。

體力活動是減肥和維持體重的重要部分。規律體育鍛煉包括有氧運動和力量訓練均能改善血糖、血脂和血壓水平，減少跌倒和骨折的風險。Look AHEAD 研究中，每周 ≥ 175 min 的中等強度活動，體力活動時間與體重降低顯著相關。體育鍛煉方案應包括每周至少 150 min 的中等強度運動，如快步行走和力量訓練，患者開始任何新的活動時應緩慢增加運動強度和持續時間。系統訓練可以幫助患者學習正確的技術、建立目標和保持積極的心態。

糖尿病和 / 或嚴重肥胖或伴併發症的患者應評估其禁忌症和 / 或限制增加體力活動，運動處方應根據每個患者的目標與自身條件而制定。關於體力活動的益處和風險以及 2 型糖尿病患者實際訓練方面內容可以參考美國運動醫學院和美國糖尿病學會（ADA）的聯合聲明。

充足的休息對於維持能量水平和健康非常重要的。因此建議患者每晚睡眠需大約 7 個小時，證據顯示每晚 6-9 小時睡眠能減少心臟代謝風險，而睡眠剝奪能加重胰島素抵抗、高血壓、高血糖和血脂異常以及增加炎性細胞因子水平。白天嗜睡是睡眠障礙如睡眠呼吸暫停的常見癥狀，並且增加事故風險、判斷錯誤和表現下降。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），由於缺乏氧氣使患者覺醒和打鼾。OSA 常見於男性、老年人及肥胖人群。疑似 OSA 應至睡眠專家處進行評估和治療。

行為支持包括系統減肥和以上的體育鍛煉方案，以及家庭和朋友的支持。鼓勵患者進行健康的生活方式獲取情感支持和動機。此外，肥胖和糖尿病易引起焦慮和抑鬱。醫護人員應評估患者的情緒和心理健康，並將情緒異常的患者轉診至精神衛生專業人員。

戒煙也是生活方式治療的一部分，包括避免所有的煙草產品。對於不能自行停止吸煙的患者建議行系統化方案。

超重 / 肥胖

肥胖是一種遺傳、環境和行為因素決定的疾病，導致發病率和死亡率增加。治療肥胖的策略包括生活方式、藥物和手術治療，平衡風險和獲益，並強調醫療結局，解決肥胖併發症問題而不是起外觀修飾作用。超重和肥胖的糖尿病前期或糖尿病患者應考慮減肥，減肥能夠降低血糖、改善血脂、降低血壓和減少對下肢（髖關節和膝關節）的機械應力損傷。

AACE 對超重或肥胖的治療原則強調，以併發症為中心的治療模式而不是以 BMI 為中心的治療方法。有肥胖相關併發症的患者內科和外科學干預，胰島素抵抗 / 心血管疾病和體重過重的生物力學影響這兩類患者獲益最大。臨床醫生應對不同類別的患者進行評估和分期，無論患者的 BMI，根據是否存在併發症和嚴重程度指導治療和評估，制定合適的目標，選擇適當類型和強度的治療。患者應定期進行評估（最好每 3 個月一次），若未達到目標則應改變或強化減肥治療。

所有超重或肥胖患者應進行生活方式治療，有併發症的患者治療更加嚴格。如減肥藥物聯合生活方式治療可用於 BMI ≥ 27 kg/m² 且伴有併發症的患者。BMI ≥ 35 kg/m² 且伴有併發症的患者應考慮減肥手術，尤其是在使用其它方法治療仍不達標時。

截至 2015 年，FDA 批准了 8 種輔助治療超重或肥胖患者的藥物，Diethylproprion、苯甲曲秦和芬特明批准短期（幾周）使用，而奧利司他、芬特明 / 托吡酯緩釋劑、鹽酸氯卡色林、納曲酮 / 安非他酮和利拉魯肽 3 mg 可用於長期減肥治療，在臨床試驗中，這 5 種藥物長期使用與體重減輕明顯相關，並能夠改善患者的血壓和血脂。

糖尿病前期

糖尿病前期反映了胰島β細胞代償功能不足而處於潛在胰島素抵抗狀態，最常見由超重或肥胖引起。糖尿病前期包括糖耐量受損、空腹血糖受損或代謝綜合征，使患糖尿病的風險增加 5 倍。

糖尿病前期管理的主要目標是減肥。無論是通過生活方式治療、藥物、手術或其他聯合治療。減肥能夠有效減少胰島素抵抗，阻止糖尿病的進展以及改善血脂和血壓，然而，減肥可能沒有直接解決β細胞功能下降的發病機制問題，減肥手術可能有效預防糖尿病前期進展為 2 型糖尿病。

FDA 並未批准僅用於糖尿病前期的管理和 / 或糖尿病的預防的藥物（無論是減肥藥或者降糖葯），然而，降糖藥物如二甲雙胍和阿卡波糖能使糖尿病前期人群罹患糖尿病風險降低 25%~30%，並且均具有良好的耐受性和安全性，以及可能使心血管獲益。

在臨床試驗中，噻唑烷二酮類藥物（TZDs）能防止 60%~75% 的糖尿病前期受試者患糖尿病，但這類藥物帶來一些不良後果；胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）受體激動劑可能同樣有效但缺乏長期安全性數據，因此，這些藥物只有在那些罹患糖尿病風險最大的患者以及常規治療失敗的患者考慮使用。

糖尿病、糖尿病前期均增加動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險，因此，糖尿病前期患者也應給予生活方式治療和藥物治療達到血脂和血壓的目標，進而減少 ASCVD 風險。

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