類風濕關節炎的合理藥物選擇

07-23

許多患者在確診類風濕關節炎後經常會詢問醫生有沒有可以「斷根」的藥物，其實從一個醫生的角度來講，許多疾病都不是能夠治癒的。但是我們完全可以做到控制疾病，與疾病和諧共存，用最少的葯維持最穩定的病情是我們醫患都共同希望的。如何通過合理用藥做到與疾病共存呢？

一：及早治療，藥物規範足量應用

類風濕關節炎主要問題是炎症導致骨侵蝕破壞，導致畸形使生活質量下降，早期治療（癥狀發病<半年）可以最大程度減少骨破壞，防止畸形的發生。在門診我們經常看到不少患者因為延誤最佳治療窗口，多處關節變形，十分可惜。另外還有一部分患者治療的早也出現關節畸形是因為藥物用量不夠規範，因為懼怕藥物副作用或者忘記服藥，許多患者把該用的葯少服漏服，結果有效的血葯濃度不夠，療效不佳，甚至出現因為療效不佳多種藥物盲目聯合使用，副作用增加卻沒有起到好的效果。根據我做風濕免疫科醫生多年的經驗，一般輕中度的類風濕關節炎首發可以單葯治療，比如甲氨蝶呤可以用到15mg每周一次，中度到重度的患者可以2-3個藥物聯合治療，只要在醫生指導下定期複查特定的血指標正常，說明藥物都是安全的，對患者是利大於弊的。

二：不同的病人如何選擇正確的藥物

雖然都是類風濕關節炎患者，但每個患者癥狀和身體狀態也不盡相同，有時候藥物是甲之蜜糖乙之砒霜。我們現在的藥物主要分為傳統口服藥類和生物製劑類，前者比較常用的是甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、艾拉莫德、羥基氯喹，後者比較多用的有腫瘤壞死因子抑製劑（益賽普、恩利、強克等）、白介素-6拮抗劑（雅美羅）。甲氨蝶呤是一個比較便宜歷史比較久的藥物，但它也是類風濕關節炎指南當中的一線藥物，我們經常將它作為一個基本款來單獨或者搭配使用，常用的經典搭配包括甲氨蝶呤與來氟米特，甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶與羥基氯喹，也可以甲氨蝶呤與生物製劑配合使用。但在為患者選擇治療方案的時候，需要先評估患者本身的身體狀態，比如白細胞低的患者可能對MTX就不耐受，眼底黃斑變性的患者我們就不把羥基氯喹作為首選，有活動性感染或者肝炎病毒在複製階段的患者選擇生物製劑的時候就需要慎重。

三：關節腫痛消失後就可以停葯嗎？

這是類風濕關節炎患者經常詢問的一個問題，也是經常犯的一個錯誤，癥狀一旦好轉，因為懼怕藥物副作用或者是就診困難，自行停葯，導致病情反覆骨破壞加重。藥物是可以減量的，也可以逐步減少藥物的種類，但不能突然將所有藥物停用。通常我會根據患者的關節腫痛程度，血沉、C反應蛋白，抗體的滴度等情況，先減少非甾體類消炎藥（止痛片）、激素的用量直到停用，再減少生物製劑的用量，最後會挑選一種或者兩種藥物維持治療相對長的時間，最後酌情停葯。這樣對患者來說是非常安全有效的。

四：激素可以用嗎？

在門診很多患者一聽說要用激素就「談虎色變」，的確濫用激素是會有很多副作用。但是激素是一把雙刃劍，用的好對疾病控制是很有益處的，而且副作用並不大。類風濕關節炎中關節腫脹嚴重累及關節個數較多，血沉很高的患者，在經濟條件不允許或者有禁忌症不能使用生物製劑的情況下，傳統口服藥聯合使用小劑量激素（<15mg）對控制病情是很有好處的，激素使用時間不需要過長，當傳統口服藥起效後就可以漸漸減少激素用量。

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