產科夜班攻略之—夜班遇見妊娠期高血壓疾病

我們首先要學會識別有各種產科合併症的高危孕產婦，這點是很難的，這裡給大家幾個小小的建議。妊娠合併內科疾病時，我們第一反應是需要知道內科疾病需要做哪些相關檢查，結合產科的情況，迅速的把需要做的相關檢查開好醫囑以及相應的檢查申請單，如果記不住，就準備一個「葵花寶典」，把平時常見的妊娠合併內科疾病需要做的相關檢查記錄在筆記本上，隨身攜帶，需要時翻開你的筆記本就一目了然了。如果覺得自己沒有把握處理這類病人，記住你的「救命繩」——及時請示彙報上級。

那麼，我們產科常見的高危急症合併症時該如何去應對呢？下面我們將從妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝進行介紹。下面先看第一種疾病，夜班遇到妊娠期高血壓疾病。

妊娠期高血壓疾病

根據血壓出現時間、有無蛋白尿、有無其他器官或系統受累等情況，妊娠期高血壓疾病可分為：1. 妊娠期高血壓；2. 子癇前期和子癇。 3. 妊娠合併慢性高血壓；4. 慢性高血壓並發子癇前期。

注意事項：對於高血壓的患者，要注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現，有無妊娠期高血壓疾病史，了解患者此次妊娠後高血壓、尿蛋白等癥狀出現的時間和嚴重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。

妊娠期高血壓應進行以下常規檢查和必要時複查：血常規、尿常規、尿蛋白定量、肝功能、腎功能、心電圖、產科超聲檢查，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標。

子癇前期及子癇：視病情發展和診治需要酌情增加以下檢查項目：眼底檢查、電解質、超聲等影像學檢查肝腎等臟器及胸腹水情況、動脈血氣分析、心臟彩超及心功能測定、胎兒超聲檢查、頭顱 CT 或 MRI 檢查。

處理：妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是休息、鎮靜、預防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監測母兒情況，適時終止妊娠。應根據病情的輕重緩急和分類進行個體化治療。

鎮靜：可睡前口服地西泮 2.5～5 mg，或 2～3 次/d；必要時地西泮 10 mg 靜脈注射（＞2 分鐘）。

降壓：收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg 的高血壓患者可應用降壓藥，目標血壓：孕婦未並發器官功能損傷，收縮壓應控制在 130～155 mmHg 為宜，舒張壓控制在 80～105 mmHg；孕婦並發器官功能損傷，則收縮壓應控制在 130～139 mmHg 為宜，舒張壓控制在 80～89 mmHg，降壓過程力求血壓下降平穩，不可波動過大，且血壓不可低於 130/80 mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。

在出現嚴重高血壓，或發生器官功能損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標血壓範圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的 10%～25% 為宜，24～48 h 達穩定。常用的口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等，如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、酚妥拉明，孕期一般不適用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環血量減少和高凝傾向。硫酸鎂不作為降壓藥使用。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1. 拉貝洛爾用法：50～150 mg，口服，3～4 次/d；靜脈注射：初始劑量 20 mg，10 min 後如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量 80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量 220 mg；靜脈滴註：50～100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250～500 mg，根據血壓調整滴速，血壓穩定後改口服。

2. 硝苯地平用法：5～10 mg 口服，3～4 次/d，24 h 總量不超過 60 mg，緊急時舌下含服 10 mg，但不推薦常規使用。緩釋片 20 mg 口服，1～2 次/d。

3. 酚妥拉明用法：10～20 mg 溶於 5% 葡萄糖溶液 100～200 ml，以 10 μg/min 的速度開始靜脈滴注，應根據降壓效果調整滴注劑量。

還有其他降壓藥物的用法，因臨床不常用，這裡就不一一列出了。

硫酸鎂防治子癇用法

1. 控制子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為 2.5 g，溶於 5% 葡萄糖溶液 40 ml 靜脈推注（15～20 分鐘），或 25% 硫酸鎂 20 ml 加入 5% 葡萄糖溶液 100 ml 中快速靜脈滴注，30 min 內滴完，繼而 1～2 g/h 靜脈滴注維持，或者夜間睡眠前停用靜脈給葯，改用肌肉注射，用法為 25% 硫酸鎂 20 ml+2% 利多卡因 2 ml 臀部肌肉注射。24 h 硫酸鎂總量 25～30 g（Ⅰ-A）。

2. 預防子癇發作：適用於重度子癇前期和子癇發作後，負荷劑量 2.5～5.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時間長短根據病情需要調整，一般每天靜脈滴注 6～12 h，24 h 總量不超過 25 g；用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續用藥；引產和產時可以持續使用硫酸鎂，若剖宮產術中應用要注意產婦心臟功能；產後繼續使用 24～48 h。

3. 若為產後新發現高血壓合併頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。

4. 硫酸鎂用於重度子癇前期預防子癇發作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應用對胎兒（嬰兒）改水平和骨質的影響，建議及時評估病情，病情穩定者在使用 5～7d 後停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性使用。

使用硫酸鎂時要注意監測血清鎂離子濃度，要注意觀察呼吸、尿量及膝反射，以防鎂離子中毒。

利尿劑的應用：子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫，除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹水、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態。當孕婦出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。

糾正低蛋白血症：嚴重低蛋白血症伴有腹水、胸水或心包積液著，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監測病情變化。

促胎肺成熟：孕周＜35 周並預計在 1 周內分娩的子癇前期孕婦，均應予以促胎肺成熟治療，用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌肉注射，q12 h，連續 4 次，或倍他米松 12 mg，肌肉注射，qd，連續 2d。

終止妊娠時機和方式

1. 妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕 37 周以後。

2. 重度子癇前期孕婦：妊娠不足 26 周孕婦經治療病情危重者建議終止妊娠，孕 26 周至不滿 28 周患者根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否可以進行期待治療。孕 28-34 周，如病情不穩定，經積極治療病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩定，可以考慮期待治療，並建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構。大於孕 34 周孕婦，可考慮終止妊娠。

3. 子癇：控制病情後即可考慮終止妊娠。

終止妊娠指征：重度子癇前期發生母兒嚴重併發症著，需要穩定母體狀況後儘早在 24 h 內或 48 h 內終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴重併發症包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性或部分性 HELLP 綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內。當存在母體器官系統受累時，評定母體器官系統累及程度和發生嚴重併發症的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數＜100x10^9/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時在穩定病情和嚴密監護之下盡量爭取給予促胎肺成熟後終止妊娠。總之，母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。

終止妊娠方式：

陰道分娩：病情穩定，宮頸成熟，估計引產能夠成功已臨產者，不存在其他產科剖宮產指征者，可以選用陰道分娩。

剖宮產：病情重，不具備陰道分娩條件者，宜行剖宮產術。

分娩期間的注意事項：1、密切觀察自覺癥狀；2、監測血壓並繼續降壓治療，應將血壓控制在＜160/110 mmHg；3、監測胎心率變化；4、積極預防產後出血；5、產時、產後不可應用任何麥角新鹼類藥物。

子癇的治療原則

1. 控制抽搐 ①可用安定 10 mg 緩慢靜脈注射，繼之以安定 20 mg 加入 5% 葡萄糖 250 ml 中緩慢靜滴，根據病情調整滴速；②或用硫酸鎂，用法同重度子癇前期。③硫酸鎂控制抽搐效果不佳者可考慮使用冬眠合劑Ⅰ號，冬眠合劑由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和異丙嗪（50 mg）組成，通常以 1/3-1/2 量肌肉注射，或以半量加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml 靜脈滴注，根據病情調整速度。

2. 糾正缺氧和酸中毒

3. 控制血壓

4. 終止妊娠 停止抽搐 4-6 h 未能分娩者急行剖宮產。

5. 降低顱內壓 置患者於 30 度半卧位，現常用速尿 20 mg 靜脈注射。

6. 必要時作介入性血流動力學監測（CVP）。

7.24 h 內常規用地塞米松 5-10 mg，莫斐管內滴注，以減輕腦水腫。

8. 產後如仍不清醒，無反應，注意與腦出血鑒別，可行 CT 檢查。

9. 神經反射監護。

10. 其他治療原則同重度子癇前期。

產後處理：重度子癇前期孕婦產後應繼續使用硫酸鎂至少 24-48 h，預防產後子癇；注意產後遲髮型子癇前期及子癇（發生在產後 48 h 後的子癇前期及子癇）的發生，要每天監測血壓，如產後血壓升高 ≥ 150/100 mmHg 應繼續給予降壓治療。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物。注意監測及記錄產後出血量，孕婦重要器官功能穩定後方可出院。

後續將持續更新夜班遇到前置胎盤、夜班遇到胎盤早剝。