【專題筆談】對心肌橋的幾個新認識

作者：顏紅兵 劉臣 胡大一

單位：中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院冠心病診治中心北京大學人民醫院心血管病研究所

心肌橋是覆蓋在心外膜冠狀動脈（簡稱冠脈）某個節段的心肌，是一種先天發育異常。如何安全和有效地處理心肌橋患者，是一個常見的臨床問題。隨著腔內影像和生理學技術的進步，臨床循證學證據的豐富，近些年來對心肌橋有了進一步的認識^[1,2,3,4,5]，這對於指導臨床實踐具有重要的意義。

一、心肌橋的檢出率及臨床表現

屍檢顯示心肌橋的解剖檢出率高達40%~80%，而血管造影顯示的功能性心肌橋只有0.5%~16.0%，長度4~80 mm不等^[6,7,8,9]。屍檢與血管造影結果不一致的原因包括心肌橋厚度和長度、冠脈和心肌纖維反向走行、心肌橋段出現疏鬆結締組織或脂肪組織、主動脈流出道阻塞（因心肌橋克服冠脈內壓力而產生收縮張力）、冠脈本身張力、冠脈近段出現固定性阻塞（導致遠段冠脈內壓力降低）、血管造影時心肌收縮狀態和心率以及評價者的經驗^[10]。血管內超聲（IVUS）和心臟CT的心肌橋檢出率分別為23%和76%。67%~98%的心肌橋見於冠脈左前降支^[11,12]。

多數心肌橋患者沒有癥狀，但是少數患者可以有心肌缺血表現，個別患者可以由於心肌橋合併痙攣和/或夾層導致嚴重心肌缺血表現和短暫性心室功能不全，發生心電圖急性ST段抬高、Wellens綜合征、應激性心肌病、室間隔穿孔、快速性心律失常（例如室上性心動過速和室性心動過速）或房室傳導阻滯、暈厥和猝死等臨床惡性事件^[1,4]。

1．毗鄰心肌橋冠脈段發生動脈粥樣硬化：

心肌橋近段冠脈容易發生動脈粥樣硬化，而心肌橋段血管壁和遠段則相對正常^[13,14,15]。這可能是心肌橋近端生物力學改變引起血管壁血流紊亂（管壁剪切應力降低和震蕩），導致血管細胞黏附因子1、活性氧以及致動脈粥樣硬化內皮細胞表型增多^{[16,17,18,19]}。屍檢證明，毗鄰心肌橋近端冠脈段管壁剪切應力降低，並且有結構異常的扁平和多邊形內皮細胞，而在內襯有內皮細胞的心肌橋段，管壁剪切應力生理性增高並且結構完整^[20]。在沒有心肌橋但有輕微動脈粥樣硬化的患者，斑塊進展快的節段內管壁剪切應力降低^[21]。此外，毗鄰心肌橋近端冠脈段管壁剪切速率（即垂直於管壁的速度梯度）低於心肌橋內^[22]。毗鄰心肌橋冠脈段斑塊形成的另一種可能機制，是由冠脈運動和變形以及心肌結構特性引起的固體機械力所致。心肌橋內壓迫和毗鄰心肌橋冠脈段的嚴重血管成角導致心肌橋近段非均勻應力改變，可能引起近段斑塊發展和破裂^[23]。然而有研究顯示，雖然動脈粥樣硬化主要位於心肌橋近端冠脈，但是可能與動脈粥硬化負荷和易損斑塊的出現關係不大^[2]。

心肌橋內機械負荷增加可能限制血管重構，不能夠恢復負荷至穩態水平^[24]。這些機制因為舒張功能不全（見於左心室肥厚）而放大。此外，心肌橋段與心外膜炎性細胞因子和脂肪因子相關的血管周圍脂肪組織分離，可能是防止動脈粥樣硬化發生的一種保護機制^[25]。儘管心肌橋遠段管壁剪切應力降低，但是沒有發生動脈粥樣硬化的機制不清。顯然，複雜和動態生物力學因素影響心肌橋內和出口的血流，減輕了心肌橋遠段管壁剪切應力降低的致動脈粥樣硬化刺激。

2．心臟的其他變化可以誘導以前無癥狀患者出現心肌缺血癥狀：

心肌橋從不導致心肌缺血到導致心肌缺血是一個動態的過程，至少與5個方面的因素有關。這些因素在導致心肌橋患者發生癥狀中的作用不盡相同。首先，左心室舒張功能障礙加重與衰老、高血壓和冠脈硬化有關，可以加劇了心肌橋導致的供需不匹配；其次，發生左心室肥厚可以進一步壓迫和減少冠脈微循環儲備；第三，與冠脈痙攣、微血管功能障礙或內皮功能障礙相關的危險因素再加上心肌橋，可以導致心肌缺血；第四，毗鄰心肌橋冠脈段發生斑塊可以加劇心肌橋導致的冠脈阻塞；第五，心肌橋內負性重構可以減少心肌血流。

3．心肌缺血並非完全與收縮血管壓迫相關：

存在心肌橋時，血管壓迫從心臟收縮期持續到舒張期中晚期^[26]。這種持續的舒張期管腔變窄導致血流動力學紊亂，收縮期和舒張期血流受損均與心肌橋患者的心肌供需不匹配有關。冠脈內多普勒超聲顯示，發生臨床惡性事件的心肌橋患者冠脈血流減少。

三、藥物治療為主，血運重建治療為輔

應根據患者的臨床癥狀、心肌缺血證據和對藥物治療的反應，來決定治療策略^[27。對沒有臨床癥狀或有癥狀但沒有缺血證據的單純心肌橋患者，無需治療。對有臨床癥狀和無創負荷檢查顯示有缺血證據的患者，應當使用β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑治療。對有臨床癥狀和定量冠脈評估或冠脈血流儲備或冠脈內Doppler證實有缺血改變的患者，先強化應用β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑，如果藥物治療效果差，可以考慮採用支架或外科治療^[1,4]。

藥物治療的重點應放在加重心肌橋的可能觸發因素和血流動力學紊亂，例如高血壓/心肌肥厚、心率加快、縮短舒張期冠脈充盈事件和不適當收縮以及對冠脈的壓迫。對於有癥狀患者，β受體阻滯劑仍然是主要的治療藥物。通過降低心率可以緩解心肌橋導致的血流動力學紊亂、延長舒張期冠脈充盈期和減輕冠脈的收縮力和壓迫，因此β受體阻滯劑的應用是一線治療^[27]。鈣離子通道阻滯劑除了有β受體阻滯劑前述藥理學作用之外，還有血管擴張作用，因而有利於同時合併血管痙攣的患者。目前缺乏評估β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑效果的臨床隨機試驗。相反，心肌橋患者應當謹慎使用單純血管擴張劑（例如硝酸甘油）。雖然硝酸酯類藥物有抗痙攣性質和減輕前負荷的作用，但是可以加重壓迫心肌橋段和擴張心肌橋近段血管，因而影響心肌橋近段逆向血流，降低心肌缺血閾值，加重癥狀。因此，應當避免使用血管擴張劑，除非同時合併嚴重的冠狀動脈痙攣。伊伐布雷定通過特異抑制超極化激活的內向離子電流（If）離子通道減慢心率，可以考慮與低劑量β受體阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑聯合應用^[1,4]。

對有癥狀的心肌橋患者置入支架，可以消除冠脈內收縮峰壓和血管壓迫，恢復正常血流和消除癥狀。然而，由於對置入支架過程中導致的穿孔、支架斷裂、支架內再狹窄和支架內血栓形成的擔心，限制了其在心肌橋患者中的應用^[28]。對支架內再狹窄的觀察提示：（1）對有癥狀心肌橋患者置入支架，導致高比例早期支架內再狹窄，可能與心肌橋相關的管腔減少有關；（2）與裸金屬支架比較，藥物洗脫支架的靶血管重建率較低。目前的生物可吸收支架缺乏足夠的徑向支撐力，不能在心肌橋動脈段安全獲得更大的即刻管腔，同時不能在生物吸收期抵抗收縮期壓迫，因此還不能安全和有效地應用於心肌橋患者^[29]。總之，對於強化藥物治療無效並且不適合外科手術的有癥狀心肌橋患者，應當具體分析，並在缺血指導下應用藥物洗脫支架進行血管重建。

外科手術治療心肌橋創傷大，其包括心肌橋松解術和/或冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）^[30]。心肌橋松解術的潛在併發症包括壁穿孔（尤其是在深部心內膜下走行的病例）、室壁瘤形成和術後出血^[31]；心肌橋實施CABG主要擔心橋血管閉塞。雖然可以選擇心肌橋松解術和CABG，但是並不清楚哪一種手術更好。心肌橋松解術是為了校正其基礎病理改變，因此對於藥物治療無效的有癥狀心肌橋患者（血管造影示收縮期冠狀動脈受壓≥75%，或者有心肌缺血或梗死證據），可以選擇該手術。相反，對於心肌橋範圍廣（>25 mm）或縱深（>5 mm）心肌橋（心肌橋松解術風險大）或心肌橋段冠脈在舒張期沒有完全受壓時（心肌橋松解術不可能校正持續性舒張期壓迫），CABG優於心肌橋松解術。目前還沒有比較強化藥物治療與外科手術效果的臨床隨機試驗。有限的資料顯示，對於藥物治療無效的有癥狀心肌橋患者，外科手術（心肌橋松解術或CABG）安全、有效。因此，對藥物治療無效並且癥狀嚴重的患者，或者介入治療無效或不安全的患者，可以採用外科治療。

總之，臨床上心肌橋患者常見，可以表現為心肌缺血、暈厥，甚至猝死。對於有癥狀患者，應當採用一系列無創和有創方法，重點評估心肌橋病理生理學。應用β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑的藥物治療仍然是重要的治療方法。對於強化藥物治療無效並經過選擇的患者，嚴格把握適應證後，可以考慮外科手術，較少考慮藥物洗脫支架置入術。此外，心肌橋的臨床表現可呈動態變化，可從不導致心肌缺血發展至導致缺血。因此，定期隨訪心肌橋患者十分重要。

參考文獻（略）