骨髓象

骨髓象骨髓象即骨髓細胞學檢查。和製作血塗片的方法一樣，抽吸一滴骨髓液，在一張玻璃片上塗成薄片，叫做「骨髓塗片」，經染色後在顯微鏡下觀察。骨髓是造血的場所，塗片上除能看到成熟的紅細胞外，還可看到很多各類有核的血細胞。根據有核細胞所佔的比例把骨髓增生程度分成等級，來反映骨髓造血的活躍程度。在取材、製片和染色良好的情況下，正常骨髓的增生程度大多描述為「骨髓增生活躍」。某些貧血時骨髓代償增生能力良好，則會表現為「增生明顯活躍」，如果造血功能降低則骨髓「增生減低」或「極度減低」，而發生白血病時，骨髓增生「明顯活躍」或「極度活躍」。其檢查範圍：骨髓增生活躍or低下，各系統、各階段造血細胞比例是否正常，有無各種異常細胞和寄生蟲。骨髓象分析：根據人體骨髓細胞增生程度、骨髓細胞計數、粒紅比例等項檢查後，可以得出的最後的骨髓象報告及結論。 臨床意義

原始細胞比例超過30％，通常被認為是急性白血病的主要診斷標準。如果這些細胞過氧化物酶染色（POX）陽性，則考慮為急性非淋巴細胞白血病，包括粒細胞、單核細胞和粒一單核細胞白血病；如果這些原始細胞POX陰性，而糖原染色（PAS）陽性，則考慮為急性淋巴細胞白血病、紅白血病或巨核細胞白血病。

骨髓象粒細胞異常增多，以成熟階段為主，如果中性粒細胞鹼性磷酸酶染色（NAP）染色陽性值高的考慮感染引起的類白血病反應（是一種強烈的炎症反應，而不是白血病），而陽性值低的或陰性的被認為是慢性粒細胞白血病。紅細胞系統 增生明顯，多為增生性貧血。其中紅細胞顏色變淺、體積變小的往往提示缺鐵性貧血；而體積增大、早期紅細胞增多的可能是巨幼細胞貧血；紅細胞大小不等且伴有各種異常形態的往往是溶血性貧血。粒細胞、紅細胞均減少，巨核細胞也減少，而淋巴細胞比例增高 可能是再生障礙性貧血；而單純某一個系統的血細胞減少往往是單純性單個血細胞系統的再生障礙 骨髓塗片檢查還能了解骨髓細胞「質」的變化。通過觀察可以辯認和分析粒細胞系、紅細胞系、淋巴細胞系、單核細胞系和巨核細胞系等各類細胞的形態特點和組成，來判斷這些細胞的發育成熟有無障礙。如果有其他類型的細胞、寄生蟲（如瘧疾、黑熱病病原體）或轉移的腫瘤細胞侵入等也可以檢查出來。 在白血病中的應用

骨髓象典型骨髓象顯示有核細胞增生明顯活躍或極度活躍，但也有部分骨髓象顯示增生活躍或增生低下。其相應的系列原始細胞或幼稚細胞呈明顯增高，其中原始細胞數（或原始

骨髓象加幼稚）大於30%。急性白血病原始細胞及幼稚細胞與正常原始細胞及幼稚細胞有區別，這些細胞大小不一，直徑在10~30 μm ，核圓形或橢圓形，占細胞大部分。核染色質呈細網狀，有一個或多個核仁。常有形態異常或核、漿發育水平衡。有的白血病細胞分化呈停滯狀態，或成熟細胞的核常呈裂隙或摺疊，被稱為副原始細胞。按FAB和我過分類的意見，分型如下：（一）急性髓細胞白血病（AML）1、微小分化急性髓系白血病（M0型） 骨髓有核細胞增生程度較輕，原始細胞大於30%，可達90%以上，核圓形，核仁明顯。胞質少，嗜鹼性，無顆粒，無Auer小體。2、急性原始粒細胞白血病未分化型（M1） 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，少數病例可增生減低，骨髓中

骨髓象I 型加 II型原始粒細胞大於90%（NEC），可見小原粒細胞（胞體小，與淋巴細胞相似，胞核圓形，核染色質呈細顆粒狀，較正常原粒細胞密集，核仁1~2個，有偽足）。3、急性原始粒細胞白血病部分分化型（M2） 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，骨髓中原粒I型II型大於30%~90%，單核細胞小於20%，早幼以下各階段大於10%，約50%病例的白血病細胞內可見Auer小體。分兩個亞型：骨髓中原粒M2a骨髓中原粒I 型加 II型>30%~90%，單核細胞1%。M2b骨髓中粒系統明顯增生，異常的原始及早幼粒細胞增多，以異常的中性中幼粒細胞增多為主，常> 30%，這類中幼粒細胞有核仁1~2個，核漿發育不平衡。有的晚幼粒亦見有核仁。有核凹陷處常有淡染區，胞漿可見空泡。（亞急粒）4、急性早幼粒細胞白血病（M3） 骨髓中以顆粒增多的或異常的早幼粒細胞增生為主，常>30%，胞體呈橢圓形，核可偏向一邊，大小不一，另一端為大小不等的異常顆粒，胞漿可見束狀Auer小體，也可逸出胞體之外。5、急性粒-單細胞型白血病（M4） 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，粒、單核兩系同時增生，紅系、巨核系受抑制。根據原始粒和單核細胞的比例、形態不同以及嗜酸細胞的數量，分為下列四個亞型： M4a ：以原始及早幼粒細胞增生為主。幼單核細胞>20%。M4b ：以原、幼單核細胞增生為主。原粒和早幼粒30%。4E 0除上述特徵外，骨髓嗜酸細胞>5%~30%，外周血嗜酸細胞不一定增高。6、急性單核細胞白血病（M5） 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，原單幼單細胞大於30%，白血病細胞形態特點：體積小，不規則，質多有偽胞質，有空泡和吞噬的細胞。7、紅白血病（M6） 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，紅系增生為主，原紅、早幼紅多見，常有中幼紅細胞階段缺如的紅血病裂孔現象，且有形態學異常。後期發展為急性髓性細胞白血病，白細胞系統明顯增生，原始細胞佔優勢，大於30%（ANC）也可見Auer小體，巨核細胞顯著減少。8、急性巨核細胞白血病（M7） 骨髓增生明顯活躍或增生活躍，粒系及紅系細胞增生均減低，巨核細胞系異常增生，全片巨核細胞可達1000以上，以原始及幼稚巨核細胞為主，原巨細胞可大於30%，可見巨形原始巨及小巨核細胞，叫巨核細胞體積小，多數直徑為10μm，少數可達20μm，胞體圓形或橢圓形，邊緣不整齊，呈雲霧狀或毛刺狀，胞質藍色不透明，可有偽足樣突起偶見藍染小核仁。（二）急性淋巴細胞白血病（ALL）骨髓增生極度或明顯活躍，少數病例是增生活躍，以原始和幼稚淋巴細胞為主，大於30%，可高達50%~90%胞核形態不規則，可有凹陷、摺疊、切跡、裂痕，紅細胞系統、粒細胞系統增生受抑制，巨核細胞系減少或不見，血小板減少，退化細胞增多。按FAB形態學分類，可將急性淋巴細胞白血病分為三個亞型：1、L1型 以小細胞為主，核染色較粗，每例結構一致。核型規則呈圓形，偶有凹陷或摺疊，核仁小而不清楚或不見。胞漿少，輕度或中度嗜鹼性，胞漿有空泡不定。2、L2型 以大細胞為主，混有一定數量的小細胞，大小不等明顯。核染色質疏鬆，每例結構不一致。核形不規則，凹陷和摺疊常見。核仁清楚，一個或多個，胞漿量不定常較多，漿深淺不一，有深染，漿可有空泡。3、L3型 以大細胞為主，大小較一致。核染色質呈點狀均勻，核形較規則，核仁明顯，一個或多個。胞漿量不等，呈小泡狀，通常較豐富，深藍，空泡明顯呈蜂窩狀。

1、骨髓象相似而血象有顯著的區別：有些疾病，如遺傳性球形紅細胞增多症和缺鐵性貧血，兩者骨髓

骨髓象有核細胞相似，都是紅細胞系統增生活躍，但血象中成熟紅細胞的形態顯著不同，前者見球形紅細胞，而後者紅細胞中央淡染。2、骨髓象有顯著區別而象血相似：有些疾病如傳染性淋巴細胞增多症和慢性淋巴細胞性白血病的血塗片皆可顯示為小淋巴細胞顯著增多，但骨髓象不同，前者淋巴細胞稍有增多，而後者顯著增多。又如急性白血病，再生障礙性貧血和黑熱病，三者血塗片均可顯示全血細胞顯著減少，但骨髓象三者有顯著不同：急性白血病，原始和幼稚細胞顯著增多；再生障礙性貧血，則粒細胞，紅細胞和巨核細胞系統增減少，淋巴細胞相對增多，黑熱病，骨髓象可有輕度增生，並可扛以黑熱病小體。3、骨髓象變化不顯著而血象有顯著變化或骨髓象有顯著變化而血象變化不顯著：前者如傳染性單核細胞增多症，周圍血象中異形淋巴細胞比骨髓片易見，形態改變亦多，後者如多發性骨髓瘤，不正常漿細胞在骨髓片中可成堆出現；高雪氏病及曼-匹克氏病在骨髓中可找到特殊細胞。4、血象是骨髓象的繼續：急性白血病的診斷一般尚不困難，但有時確定其細胞類型確非容易的事，除有一般規律可遵循外，另可將血片及骨髓反覆檢查對照將有很大幫助，因較成熟的細胞才能入血循環，故血片的細胞成熟程度比骨髓好，細胞愈成熟愈易辨認，故在骨髓片不易肯定類型時可考血片往往能將類型肯定。

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