看劉渡舟教授怎樣治水腫

水腫是因感受外邪、飲食失調或勞倦內傷，導致臟腑功能失調，使氣化不利，津液輸布失常，出現體內水液瀦留，泛溢於肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背等局部甚至全身浮腫為臨床表現的一類病證。西醫學的腎小球腎炎、腎病綜合征的腎源性水腫、多種心臟病引起的心源性水腫、內分泌失調以及營養障礙等疾病所出現的水腫均可參照本病辨證論治。本文擬對劉渡舟教授以經方為主、巧用時方、創製新方，多法合用辨治水腫的學術經驗進行總結，並將其歸納為水腫治療八法，以期對臨床辨治水腫病症有所裨益。由於劉渡舟教授治療鼓脹（肝硬化腹水）的學術經驗已有專篇論述，本文不再贅述，特此說明。

劉渡舟教授認為：水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝，《素問·經脈別論》論之甚詳，其曰：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也」。

考本文之義是對水液氣化代謝的總結，水先入胃，藉胃氣的腐熟之功，使水液移行於下，並攝取水之精氣而上運於脾。脾與胃互為表裡，脾能為胃行其津液，又把水精上歸於肺。歸肺之水精，處於上升的階段，故稱「地氣上為雲。」水至高源，又藉肺氣的呼吸與通調，才能或散或降，而潤澤周身。所謂「通調」，指肺氣有通達、調節三焦水道的功能。它使水津向外宣發叫做「浮」，或向內降叫做「沉」。若與上述的「地氣上為雲」對照，這個階段則叫「天氣下為雨」。凡下降之水，最後必歸於腎，腎有氣化功能，能使水之清者上升於肺，水之濁者下輸膀胱，根據生理需求，或蓄或瀉，維持了生命正常。這就不難看出，水的代謝是由胃、脾、肺、腎、三焦一共五個經氣的功能，又經過升、降、浮、沉四個生理階段，才完成「水精四布，五經並行」的新陳代謝作用。如果「五經」的氣化失調，尤以陽氣不能化陰，氣不能行水，蒸化無權，則氣冷水寒，流溢失序，或上冒清陽，或痞結中下二焦。水為陰邪，必傷陽氣，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛濫，於是各種水證則逐次發生。

然心臟為人體君火，與腎中命火相通，能與命火一起鎮伏陰水；而心主血脈，血脈流通有助於水液代謝，故心臟在人體水液運行中亦起到重要的作用。臨床上由心臟疾病引起的水腫比較常見，治心是治療水腫的重要途徑之一。總之，諸臟腑氣化正常，則水液在人體升、降、浮、沉，出入有常，則無水腫出現。若臟腑氣化失常，則水液在人體瀦留，其外泛於肌膚者即形成水腫。水腫病邪實而正不虛者有三重治法，即發汗、利尿和通下，也就是《內經》所說的「開鬼門、潔凈腑」。正氣虛者，要用攻補兼施的原則，既補其正，且去其水。腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發其汗。因為腰以上腫，多因風寒濕邪侵於肌表，閉郁肺氣，水液停留而成，故治宜宣通肺氣，開發毛竅，使在外之水以汗液的形式排出；腰以下腫有虛有實，虛者多因脾腎陽氣不足，不能運布化氣行水所致，實者多因三焦失於疏利，水液停留於下，故當利小便或通腑瀉水。劉老認為：治療本證必須使水有出路，水液正常的出路是尿路和毛竅，故發汗和利小便是治療水腫的兩大法門。

2.1 疏風清熱，宣肺利水法

蓋肺為水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵襲，一旦為風邪所傷，內則肺氣失宣，不能通調水道，下輸膀胱，以致風遏水阻，風水相搏，流溢於肌膚，發為水腫，此多見於《金匱要略》所述之風水病症。若風水表實則一身悉腫，脈浮，惡風，反映了風邪客於肌表，肺之治節不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風邪中表則惡風，氣血向外抗邪故脈浮；風性疏泄可見汗出；汗出則陽氣得泄，故身無大熱。此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以散風水之邪。組成：生麻黃12g，生石膏30g，炙甘草10g，生薑10g，大棗4枚。方中麻黃宣肺以利水，石膏清解鬱熱以肅肺氣下降；甘草補脾以扶正；姜、棗調和榮衛以行陰陽。

劉老認為：越婢湯為治水之聖葯，葯少力峻，以麻黃之精銳，專走肺與三焦，開鬼門去陳莝，使毛竅開泄以成青龍之治；輔以石膏清肅肺胃之陽郁，又監麻黃之峻汗以成白虎清涼之功。仲景治水之法，不外補瀉兩法，然臨床所見，能用越婢湯而治水者，則風毛麟角，寥寥無幾，聖道失傳，後繼乏人，確屬可惜！

2.2 疏風益衛，健脾利水法

若外感風邪襲表，肺氣失宣，通調失職，水氣不行，外泛於肺之合，故見浮腫。臨床特徵為浮腫以身半以上為甚，汗出惡風，口不渴，身無大熱，脈浮，舌苔白。其虛者，脈浮軟而身重、惡風寒比較突出，治療用防己黃芪湯疏風益衛，健脾利水。組成：黃芪30g，防己15g，白朮20g，炙甘草10g，生薑3片，大棗4枚。本方功專益氣固表，補益脾肺，滲利水濕。劉老常用於治療氣虛挾濕，表虛不固水腫，甚為效驗。脾虛濕盛者，加茯苓；水濕犯肺作喘，加麻黃；水氣上沖者，加桂枝。總之，以上兩法同治「風水」而有虛實之辨，審其汗出脈軟者，則用防己黃芪湯補衛健脾以行水濕；審其人體實，而脈浮、惡風、身腫、小便不利者，則用越婢湯宣肺利水以暢三焦。

此外，若是由於脾虛不能運化水濕，水液停留，外泛於肌膚所致皮水，因為是病起於內而不是受邪於外，故無惡風、汗出、身體疼痛等症，此為與風水的鑒別點。其臨床特徵為頭面四肢浮腫，下肢水腫明顯，按之沒指，身體倦怠，少氣乏力。若身半以上腫明顯或脈浮者，其病勢偏向於表，仍用越婢加術湯；身半以下腫明顯、脈沉緩者，病勢偏向於里，則用防己茯苓湯（防己、黃芪、桂枝、茯苓、甘草）治之。尤怡認為本證：「皮中水氣，浸淫四末，而壅遏衛氣，氣水相逐，則四肢聶上動也。防己、茯苓善驅水氣，桂枝得茯苓，則不發表而反行水，且合黃芪、甘草助表中之氣，以行防己、茯苓之力也。」可資臨床借鑒。

2.3 攻下逐水，通利二便法

劉老強調：治療水腫必須根據水腫部位而「有的放矢」，因勢利導，則使水氣乃服。仲景曰：「諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。」「上腫多風宜乎汗」，發汗當用越婢加術湯。腰以下腫，「下腫多濕利水泉」，若其人脈沉有力，當用牡蠣澤瀉散。組成及用法：牡蠣、澤瀉、栝蔞根、蜀漆、葶藶、商陸根、海藻，各等分，異搗，下篩為散，更於臼中治之，白飲和服方寸匕，日3劑，小便利，止後服。蓋仲景設牡蠣澤瀉散一方，治大病瘥後，從腰以下有水氣，其人小便不利而腰以下腫者。夫利小便治水氣之法，如五苓散、豬苓湯，仲景皆摒而不用，亦足令人奇矣。細觀此方藥味，既有逐水峻藥商陸，又有瀉肺而通利三焦的葶藶，以及清熱軟堅消痞的牡蠣與海藻，劫痰逐水破結的蜀漆等葯。以葯證方，此乃瀉水之重劑也，也可以說其逐水通瀉六腑之峻不亞於三花、神佑等方也。此方不但利小便也能瀉大便，而屬於「逐水」之範疇也。劉老在臨床治療「肝硬化腹水」而氣不衰者，初期用本方有效，然後再投用補脾養正之方善後為宜。

劉老強調：水之去路，在表者發汗，在里者滲利，使水氣有去路，而又事半功倍。但臨床所見，也有腰以上腫而內滲於里，腰以下腫而水氣外溢於表，以致肺氣不宣，腎氣不化，「大氣」不能「一轉」而使水氣不服，如此則不要墨守成規。對腰以上腫，既要發汗解表，又要兼用滲利；腰以下腫，既應滲利，又可應用「提壺揭蓋」之法，先開肺氣，而使肺氣通調，則水邪方去。此外，如果水氣逼肺而作喘，通調不利而小便短澀，則用蘇葶丸治療：蘇子、葶藶子；或用沉香琥珀丸治療：苦葶藶子、郁李仁、防己、沉香、陳皮、琥珀、杏仁、蘇子、赤苓、澤瀉、麝香。若通身水腫，大小便不利，脈來浮滑，其人體力不衰者，可用疏鑿飲子外散內利，驅逐水氣之邪，其方為：椒目、赤小豆、檳榔、商陸、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、澤瀉。

2.4 攻補兼施，行氣利水法

若水濕之邪浸漬肌膚，壅滯不行，以致肢體浮腫；水濕內聚，三焦決瀆失司，膀胱氣化失常，所以小便短少；水濕日增而無出路，泛溢肌膚，所以腫勢日甚，按之沒指；水濕之邪下趨，故腫以下肢為甚；濕性黏膩，不易速化，故起病緩慢，病程較長；脾為濕困，陽氣不得舒展，則見身重、神疲、胸悶、納呆、泛惡；苔白膩，脈沉緩，亦為濕盛脾弱之象。治宜通陽行氣，化濕利水，劉老常用導水茯苓湯治之。組成：澤瀉15g，茯苓30g，桑白皮15g，木香10g，木瓜10g，砂仁10g，陳皮10g，白朮15g，蘇葉10g，大腹皮10g，麥冬30g，檳榔10g。方中白朮、茯苓健脾利水，澤瀉淡滲利水，桑皮、腹皮寬中利水，共同治療標實之證；蘇葉、砂仁芳香理氣，陳皮化痰理氣，木瓜化濁祛濕，檳榔、木香行氣導滯，共同治氣以利水；佐以麥冬養陰，砂仁、白朮健脾以扶正。全方攻補兼施，為逐水之平劑。劉老體會：本方對於形氣少差，或年老體弱之人，效果最為理想，臨床用時，方中的麥冬必須重用至30g，或另加黃芪30g，則效果方佳。

2.5 溫補脾胃，化濕利水法

若脾胃氣虛，運化失常，水濕浸於肌膚，故見頭面四肢水腫；脾胃為後天之本，脾虛食少，化源不足，故倦怠乏力，少氣懶言，面色不華，舌質淡白，脈微弱；脾虛失運，水濕下注，故大便稀溏。治宜溫補脾胃之法，李東垣的補中益氣湯則是首選之方：人蔘、黃芪、炙甘草、白朮、陳皮、升麻、柴胡、當歸、生薑、大棗。如果中虛挾有寒濕之邪，則用實脾飲：白朮10g，茯苓30g，木瓜10g，炙甘草10g，木香10g，炮附子10g，檳榔10g，草果10g，乾薑8g，厚朴10g。劉老用此方每加人蔘、黃芪，如果大便作瀉，則更是非加不可。另外，劉老強調：若水濕壅盛，脾腎陽氣不振，當在滲利水濕的同時加溫補陽氣之品，使陽氣來複，促進水濕化氣，這是治療水腫病比較重要的一環，因水濕為陰邪，日久易損傷人體的陽氣，更使水濕難化，從而導致水腫遷延不愈。實脾飲主治陰水證，有溫陽健脾、化氣行水之功，服之能使脾陽來複，腎陽漸振，水濕乃化，以脾執中以運四旁，故《醫宗必讀》指出：「治水當以實脾為首務也。」

2.6 溫陽利水法

心陽鼓動血脈，運行全身，故亦有化氣行水之功。若心陽不足，心脈運行受阻，水不化氣，上逆則咳喘，外溢而為水腫。心陽衰微不能溫煦四肢百骸，故形寒肢冷；心陽外脫，則大汗淋漓；陰陽之氣不相順接，則脈微欲絕。治宜真武湯溫陽利水。組成：附子12g，茯苓18g，白朮10g，生薑12g，白芍10g。方中炮附子辛溫大熱，扶陽消陰；生薑辛溫，散寒行水；茯苓、白芍利小便，伐水邪；白朮健脾運濕，培土以制水。合為溫陽消陰，驅寒鎮水之劑。劉老認為：陽盛則動風，陰盛則動水，此乃病之常也。令水寒之邪由下而上，從內至外，或表或里，或上或下，浩浩蕩蕩，勢不可遏，所以然者，腎陽虛衰不能鎮水，而水寒之邪得以泛濫，故用真武湯扶陽以消陰，驅寒而鎮水。方中芍藥除有監附子之悍以外，又有利尿去水之效。考《神農本草經》：芍藥有「利小便」之說，亦不可不知。據臨床報道，本方對肺源性心臟病、風濕性心臟病續發心力衰竭的肢體浮腫之證，有可靠療效。如果尺脈沉遲或細小，小便不利，或夜尿相對較多，腰酸腳弱，則轉方用金匱腎氣丸或濟生腎氣丸治療，每收佳效。

尤其需要值得指出的是：陰水雖多為陰寒，然亦有濕熱為患者，表現為下肢浮腫，時輕時重，小便短黃，舌苔薄黃膩，脈虛滑等，治當以清利濕熱、鼓動氣化為法，劉老常用《醫宗金鑒》中的當歸拈痛湯（當歸、茵陳、茯苓、白朮、豬苓、澤瀉、羌活、防風、人蔘、升麻、黃芩、甘草、苦參、知母、葛根、蒼朮）治療，屢有效驗。若腎病水腫證屬濕毒壅滯三焦，肺脾腎功能受損者，則用劉老經驗方荊防腎炎湯，通利三焦濕熱毒邪以治之。組成：荊芥8g，防風8g，柴胡10g，前胡10g，羌活8g，獨活8g，枳殼10g，桔梗10g，半枝蓮10g，白花蛇舌草15g，生地榆15g，炒槐花12g，川芎6g，赤芍10g，茜草12g，茯苓30g。本方由荊防敗毒散加減而成，方中功妙地使用多組對葯。荊芥、防風發表達邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展氣機為功；羌活、獨活出入表裡；枳殼、桔梗升降上下；半枝蓮、白花蛇舌草清利濕熱毒邪；生地榆、炒槐花清熱涼血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等葯入血逐瘀，以祛血中之濕毒。本方執一通百，照顧全面，共奏疏利三焦，通達表裡，升降上下，潰邪解毒之功。臨床用於慢性腎炎屬濕熱毒邪壅滯者，屢奏效驗。

若腎陰虛生熱，熱與水結，症見：小便不利，水腫、渴、嘔、咳、心煩少寐、脈來多浮（陽脈），則用豬苓湯育陰清熱利水，效果明顯，令人滿意。組成：豬苓20g，茯苓30g，澤瀉20g，阿膠12g（烊化），滑石12g。方中豬苓為一方之主，故以藥名方。論其氣味甘淡微苦，性平無毒，它能利水道、通小便，既利腎中之水，又清腎中之熱，故擅治「熱與水結」的腎病水證。茯苓為臣葯，氣味甘淡，《本經》明言「利小便」。它有行肺之治節、心之血脈、脾之運輸、肝之疏泄、腎之氣化而達到「利小便」之目的。《本經》還指其有治「憂恚驚邪，恐，悸，心下結氣」之功。可見茯苓不獨利水，而又利氣開郁，利水理氣，而「去菀陳莝」，乃是功莫大焉。澤瀉性味甘淡微寒，能瀉邪水以利小便，內滋陰氣以強腎肝。瀉水則能堅陰，陰堅則又能行水，所以它有雙向調節的功效，是仲景利尿的三駕馬車之一，相得益彰，缺一而不可。滑石性寒而利六腑，利竅開結，上利肺金，下利州都，滑而善行，寒而善清。清水中之熱超出「石膏」，利三焦之水勝過「車前」。所以，治療陰虛有熱、熱與水結的小便不利，滑石的治療大有可為，而非伊莫屬。阿膠則為血肉有情之品，《內經》云：「形不足者溫之以氣，精不足者補之以味」。陰虛生熱，則為根本先撥，腎陰不立，陽光不煦，則氣化安出？仲景在1800多年前選用了「驢皮膠」，在利水清熱之中獨領風騷而內滋腎陰，一錘定音，大局底定，則何其神妙也？況且血肉之品其功勝過草木，阿膠善能補血，潤濡不滯，苓澤相濟，而不掣苓、澤利水之肘。

劉老強調：腎陰虛在豬苓湯證發病中起著關鍵性作用。蓋腎主水的功能是由腎氣完成的，而腎氣的產生與強弱則取決於腎陰與腎陽兩個方面，腎陰是產生腎氣的物質基礎，而腎陽則是腎氣的功能反映，陰陽二氣保持平衡，相互維繫，共同促進腎氣的生成並保證其主水功能的完成，故腎主水功能包括了腎陰、腎陽兩個方面的作用。少陰陽虛，不能溫化水液，固然能導致陽虛水泛的真武湯證，然少陰陰虛，無以主水，亦可致陰虛水停的豬苓湯證。不過，腎陰不足所產生的水液病變在病理上有其特徵：一方面陰虛導致水停，另一方面腎陰虛不能上濟心火，又能產生內熱，停水與內熱相互搏結，則形成了水熱互結這一特殊的病理結果。所以，滋陰清熱利水就成為仲景治水氣病的又一重要方法。

2.8 通氣行水，活血通絡法

清人吳謙認為：「腫脹之病，屬虛寒者，自宜投諸溫補之葯，而用之俱無效驗者，虛中必有實邪也。欲設諸攻下之葯而又難堪，然不攻之終無法也。須行九補一攻之法，是用補養之葯九日，俟其有可攻之機，而一日用瀉下之葯攻之。然攻葯亦須初起少少與之，不勝病漸加之，必審其葯與元氣相當，逐邪而不傷正始為法也。其後或補七日，攻一日；補五日，攻一日；補三日，攻一日。緩緩求之，以愈為度。」劉老臨床治此水腫大病，頗能體會吳氏用心良苦，因而勤求博採，對腫脹大證，補攻兩難之時，自製「白玉消脹湯」服之為佳。其方為：茯苓30g，玉米須30g，白茅根30g，抽葫蘆12g，冬瓜皮30g，大腹皮10g，益母草15g，車前草15g，土元10g，茜草10g，川楝10g，延胡10g，紫菀10g，枳殼10g。方中紫菀溫潤上焦，宣肺化痰；茯苓、延胡索、枳殼、川楝子行氣寬中；玉米須、抽葫蘆、大腹皮、車前草、白茅根、冬瓜皮利水消腫以利三焦；茜草、益母草、土元活血通絡助疏利小便。此方通氣行水，活血通絡，上利肺氣以行治節，下開水府而利三焦，雖然屬於逐邪消水之一類，然無傷正損人之弊端，施諸補藥以後，而腫脹不減者，效果頗佳。

趙某，男，55歲。患者周身腫脹，尤以腰以下為甚，小便短少不利，延綿半年，屢治不效。病初時，因咳嗽而後出現腫脹，目瞼腫如卧蠶，面色黧黑而亮，腹脹大，下肢腫，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黃白相雜而膩，脈弦滑。此證肺先受邪，治節無權而三焦不利，水道不得暢通，故而腫脹。若按「開鬼門」「潔凈腑」之法治療，宣上以疏通水道則病當早愈。但前醫犯「實實」之戒，反用溫補脾腎之法，使邪氣膠固。當今之計，仍須宣肺利氣，行水消腫，使三焦得通，小便得利則可。處方：牡蠣12g，澤瀉12g，花粉10g，海藻10g，杏仁10g，白蔻仁6g，苡米12g，厚朴10g，滑石12g，海金沙10g。

服藥1劑後，患者意欲大便，但所下不多，卻突然遍身漐然汗出，頓覺周身輕鬆，如釋重負。第2日，腫脹開始消減，服3劑葯後，其病竟霍然而愈。

按：《傷寒論》云：「大病差後，腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之」，說明本方是專為腰以下水腫而設。但本方藥力峻猛，若非邪氣盛實者，應當慎用。張仲景在方後注說「小便利，止後服」，說明此方不宜久服。本案所治水氣之邪較重，而有潔凈府之能，不料葯後反而見汗出，這是因為始病在肺，治節不行，三焦不利，水道不通則為腫脹。牡蠣澤瀉散疏通三焦以利水行，加杏仁、蔻仁、苡米利肺氣，以行治節。葯後肺氣得利，下合於大腸則內竅開，故欲大便；三焦通暢，外合於皮毛腠理則外竅開，所以水氣之邪得以從汗而解，氣布津行，腫脹必消。

參考文獻：略。

[本文來源：《遼寧中醫藥大學學報》2016年4月第18卷第4期，原文題目：《劉渡舟教授經方辨治水腫八法》。由中醫傳承輔助平台（TCMISS2014）編校發表，文章僅代表作者個人觀點]