學思堂病例之6—心悸、胸痛的腎病綜合征患者

07-23

今天我在急診室門診值班，大約14：00左右，從門口進來一位中年女性患者，我注意到她由其家人攙扶，手捂胸口，表情痛苦，行走緩慢，慢慢地做到板凳上。

許是因為近期天氣變化的緣故，今天上午我處理了很多「上呼吸道感染」、「急性胃腸炎」患者。但通過視診，我意識到這應該不是簡單的病症。立即調整狀態，詢問病史。

患者，女性，42歲，以「咳嗽伴心悸、胸痛3天」來診。3天前患者受涼後出現咳嗽，多呈乾咳，伴心悸，活動後加重，病程中逐漸出現胸痛，偶伴後背部不適感，無發熱，無暈厥及肢體活動障礙，無腹痛、腹瀉及噁心、嘔吐。患者自訴以為普通感冒，便在家口服克感敏等藥物，效果欠佳。患者既往有腎病綜合征病史半年余，既往曾接受糖皮質激素等治療，目前已自行停葯。有高血壓病史，平素飲食、運動控制，未進行藥物治療，未注意監測血壓水平。無糖尿病，冠心病病史。無手術及外傷史。無藥物過敏史。

查體:BP（雙上肢）130/70mmHg，神志清，精神萎，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗糙，未及乾濕啰音。HR86bpm，心律齊，未及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區叩擊痛陰性。雙下肢輕度浮腫。雙側足背動脈搏動減弱。

患者以咳嗽為首發癥狀，有受涼史，需要考慮呼吸道感染如急性咽炎、急性支氣管炎，社區獲得性肺炎等。但患者心悸、胸痛的癥狀讓我警惕，不能定勢思維，多考慮一點，才能減少誤診啊。一般對於胸痛的患者，我也養成測量雙上肢血壓的習慣，前一段時間就是因為發現一位胸痛患者雙上肢血壓差異較大，最後行胸部增強CT提示主動脈夾層，現在想來還心有餘悸。胸痛是複雜的癥狀，需要慎之又慎。

這時，患者坐在板凳上不住地喊：「我後背部疼痛……」表情更加痛苦。病來如山倒，患者病情變化的時候，就是考驗臨床醫生思維和判斷的時刻。重新評估患者病情，我在記錄病史等的同時，發現了重要線索。患者的既往史中有腎病綜合征，未堅持規範化治療。此次出現雙下肢浮腫，雙側足背動脈動脈搏動減弱，需要考慮雙下肢靜脈血栓形成。目前出現胸痛，需警惕肺動脈栓塞。且患者既往有高血壓病史，亦不能除外主動脈夾層的可能。患者有高血壓、高脂血症的危險因素，亦需考慮冠心病，急性冠脈綜合征可能。再次追問病史，患者近期無重體力活動史，查體時氣管居中，雙肺呼吸音粗糙，無減弱，且雙側對稱，不是很支持自發性氣胸。

想到此，我便開出了血常規，血凝常規，心肌酶譜，D-二聚體等急診指標及心電圖。此外，如果確診肺動脈栓塞或主動脈夾層，需要立即完善胸部增強CT。患者及其家屬本來抱著看「感冒」的心態來的，現在要做這麼多檢查，也意識到問題的嚴重性，經過解釋溝通後，患者同意檢查。我將患者送往搶救室並進行交班，搶救室醫生給予心電監護，建立靜脈通路等處理，並由醫生陪同完善胸部CT增強。大約30min後，D-二聚體結果回示1.33mg/l.雙下肢血管B超提示雙下肢靜脈血栓形成。很快影像學結果顯示：雙下肺動脈栓塞，左側胸腔少量積液。經介入科、心內科醫師會診後，立即給予了尿激酶溶栓等治療。

體會：

1.該患者以咳嗽、心悸、胸痛為主要癥狀，最終診斷為肺動脈栓塞。現在回想起來，雖然匪夷所思，讓人感到是個偶然病例，但確是偶然中的必然。患者既往史的重要性在此病例中得到了很好的體現。如《內科學》所言，腎病綜合徵狀態下，由於血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血症造成血液粘稠度增加。且由於某些蛋白質從尿中丟失，及肝失代償性合成蛋白增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統失衡；加之腎病綜合征時血小板功能亢進，應用利尿劑和糖皮質激素等均可進一步加重高凝狀態……教科書上的話可謂句句經典，如何將教材的理論知識應用於臨床實踐，需要我們每天揣摩深研啊。每天將接診的病例進行反思，存在疑問的地方及時翻看書籍及文獻，不失為好方法。在門急診值班，更需要提高臨床思維，與時俱進，多學習各專科內容和指南，多擴充自己的知識儲備。

2.該患者最終明確診斷，取決於當機立斷，這一點對於門急診醫生尤其重要。當考慮患者存在諸如肺栓塞，主動脈夾層等危重症可能時，就需要不遺餘力地進行排查，才能儘可能地減少漏診。而在完善重大檢查如胸部增強CT時，接診醫生最好陪同檢查，這樣可以最快知曉結果，採取治療措施，減少治療的時間窗。例如，急性心肌梗死癥狀發作-球囊擴張時間(symptom-onset-to-balloon，SOTB)和癥狀發作-進導管室時間(symptom-onset-to-lab，SOTL)，這些概念已經深入人心，而對於其他危重症如肺動脈栓塞，亦需要引起廣大臨床醫生的關注和重視。

3.在門急診和患者接觸的時間比較短，需要快速問診，但要最大程度地防止誤診。這就需要在問病史，查體及輔助檢查時抓住要害，將患者的錢用到刀刃上，不能眉毛鬍子一把抓。該患者本來想看「普通感冒」的，起初得知要查這麼多的檢查，心理上有些接受不了。但經過詳細解釋後，還是同意檢查。醫患溝通是門學問，需要在從醫路上認真學習。尤其在門診，每天接診的患者比較多，如何簡要精闢地溝通，這更需要下苦功夫，多向科室的老師們學習技巧。