舞蹈病概述

引言—舞蹈病(chorea)一詞源於拉丁語「choreus」，意為「舞蹈」。舞蹈病是一種運動增多性運動障礙，特徵為不自主性短暫的、隨意、不規律的肌肉收縮，給觀察者一種躁動不安的感覺[1]。舞蹈病可能由遺傳性神經退行性疾病所致、在大腦深部結構損傷後引起，或者與自身免疫性疾病、代謝紊亂或某些藥物和激素有關。研究宗旨是尋找舞蹈病的繼發性或可逆性病因或是用基因檢測來證實遺傳性疾病。儘管獲得性疾病所致舞蹈病或許可逆，但遺傳性神經退行性疾病通常無特異性治療。不管病因如何，對症治療可減少異常動作。

本文將對不同類型的舞蹈病進行概述。

定義—同一患者常常共存舞蹈病、手足徐動症和顫搐，而這些被認為是同一舞蹈病樣疾病譜的一部分[2,3]。

●舞蹈病是一種運動增多性運動障礙，特徵為快速且不可預期性收縮，主要累及遠端肢體，但也可累及面部和軀幹。這些動作是無意識的且無固定模式，速度、時機和方向均變化無常，可從身體一部分遊走到另一部分；而在較不嚴重病例中，為一種煩躁不安的表現。舞蹈病的不可預期性是其與震顫和肌張力障礙相區別的特徵[1]。

●手足徐動症是指緩慢彎曲扭動運動。「舞蹈手足徐動症」這一術語用於典型舞蹈樣運動與手足徐動共存時。

●顫搐指近端大振幅非自主運動(而舞蹈病典型的表現為遠端、低振幅收縮)，伴投擲或踢腳特徵。顫搐最常為單側(偏側顫搐)，雖然可存在於靜息時，但在活動時更顯著[4]。

病因—舞蹈病產生的相關結構包括尾狀核、殼核、丘腦底核、丘腦及其相互連接通路[1,5]。這些結構發生損傷或功能異常，使基底節環路的直接和間接通路失衡，從而導致過多的多巴胺能活性，最終出現舞蹈病。間接通路破壞導致其對蒼白球的抑制功能喪失，從而導致運動增多性動作的發生[1]。基底節環路破壞可能由結構性損傷、選擇性神經元變性、神經遞質受體阻滯、代謝紊亂或自身免疫疾病所致。

流行病學—由於目前沒有基於社區的研究，所以舞蹈病整體患病率情況未知。亨廷頓病(Huntington disease, HD)是遺傳性舞蹈病最常見的病因，其全球患病率約為3/100,000。 (參見「亨廷頓病：臨床特徵和診斷」，關於『流行病學』一節)

成人獲得性舞蹈病最常見的病因可能是左旋多巴誘發的異動症。義大利的一項病例系列研究納入了5年內入住神經科的51例舞蹈病連續病例，結果發現，舞蹈病最常見的病因是血管性因素(40%)、葯源性因素(14%)、HD(10%)和獲得性免疫缺陷綜合征(10%)[6]。不到5%的患者發現了其他病因，還有6%的患者診斷未知。

兒童急性舞蹈病病例中，Sydenham舞蹈病(Sydenham chorea, SC)佔比可多達96%[7]。 (參見「Sydenham舞蹈病」)

分類—舞蹈病通常可分為原發性(特發性、遺傳性)和繼發性(獲得性)舞蹈病。

遺傳性舞蹈病(表 1)往往起病隱匿，一般呈對稱性；而獲得性舞蹈病(表 2和表 3)則更有可能為急性或亞急性，可為非對稱性或單側性。因此，舞蹈病也可根據其起病模式(急性或隱匿性)或分布(單側性或雙側性)來分類。對於所有單側性舞蹈病病例，均應對其尋找局灶性病變。起病年齡也可作為舞蹈病的分類依據。多數兒童舞蹈病都是獲得性的，呈急性或亞急性起病，最常見的病因為SC。

臨床特徵—舞蹈病常累及遠端肢體及面部，但也可影響呼吸和發音，從而導致言語不清或不自主發聲[4]。這種持續性動作可能為半目的性的，難以與躁動的或躁動不安的行為相區別。此外，由於患者可能會將舞蹈病樣動作整合到有目的的動作(這種現象稱為運動倒錯)中，從而導致遮蓋了舞蹈病[3,4]。患者通常意識不到他們具有異常動作，而是家屬發現了這些異常動作。

舞蹈病在靜息時通常會存在，並在有分散注意力的行為時可能會加重，但在睡眠期間消失[4]。舞蹈病患者通常表現出運動保持困難，即不能保持某一正在進行的活動，如保持舌頭伸出或維持恆定的握力[4]。

無論病因是哪一種，舞蹈病都有相同的表現。因此，鑒別診斷依賴於伴隨的表現、年齡和起病模式[1]。

舞蹈病的遺傳性病因—遺傳性舞蹈病有許多不同的原因(表 1)。遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X連鎖遺傳，這些將在接下來的章節中概述。

常染色體顯性遺傳—遺傳性舞蹈病的重要常染色體顯性遺傳病因包括HD、C9ORF72重複擴增、亨廷頓病樣(Huntington disease-like, HDL)綜合征、良性遺傳性舞蹈病、齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮症(dentatorubral pallidoluysian atrophy, DRPLA)、數種類型的脊髓小腦性共濟失調(spinocerebellar ataxia, SCA)，以及神經鐵蛋白變性病。

亨廷頓病—此處將簡要總結HD，其詳細討論參見其他專題。 (參見「Huntington disease: Genetics and pathogenesis」和「亨廷頓病：臨床特徵和診斷」和「亨廷頓病：治療」)

HD是遺傳性舞蹈病最常見的病因。HD是由染色體4p上胞嘧啶-腺嘌呤-鳥嘌呤(cytosine-adenine-guanine, CAG)三核苷酸重複擴增，導致亨廷頓蛋白上多聚谷氨醯胺尾擴增而引起的。這種蛋白廣泛表達於人腦中，但其確切功能未知。HD中，神經元缺失主要發生於尾狀核和殼核。 (參見「Huntington disease: Genetics and pathogenesis」)

正常亨廷頓基因包含具有6-35重複片段CAG的兩個等位基因，而受累患者常至少一個等位基因具有40個或以上的CAG重複片段(常染色體顯性突變完全外顯)。HD中，36-39 CAG重複片段的HD表型表達外顯性不定。完全外顯發生於重複數大於40的情況下。早髮型HD個體的CAG重複數往往更大，而較晚發生HD的個體重複數通常較小。多數成人HD患者的等位基因CAG重複數為40-50；而青少年型HD患者等位基因的CAG重複數常常大於60。連續世代中CAG重複數的擴增可能導致後代更早發更嚴重的表型，稱為早發遺傳。基因突變的亨廷頓積聚是該病進程中的一個病理學標誌性特徵。然而，該積聚在HD發病機制中的確切作用仍存爭議。HD的特徵性病理變化是瀰漫性、顯著的神經元丟失和萎縮(相較於殼核，主要累及尾狀核)。 (參見「Huntington disease: Genetics and pathogenesis」)

臨床上，成年起病HD的特徵為隱匿性進展的舞蹈病、認知功能下降和行為改變，導致失能不斷加重並最終導致死亡(表 4)。首發癥狀一般發生於30-50歲，但發病年齡可從兒童期至80多歲不等。舞蹈病是成人HD的一個關鍵特徵，也是診斷時的決定性體征。精神問題可包括易激惹、抑鬱、情緒不良、激越、情感淡漠、焦慮、偏執狂、妄想和幻覺。HD導致的痴呆以執行功能障礙為特徵。隨著疾病進展，運動功能緩慢惡化。在HD的晚期階段，舞蹈病可能最終被帕金森病的少動-強直狀態所替代。認知和運動功能會發生緩慢但持續不斷的惡化，這可導致顯著的併發症和早期死亡。 (參見「亨廷頓病：臨床特徵和診斷」)

20歲之前出現癥狀的HD被認為是青少年型HD，在HD中佔比少於10%。青少年型HD的臨床表現不同於成人，其特徵為帕金森綜合征、肌張力障礙和肌陣攣的組合，且不伴有顯著舞蹈病(表 5)。癲癇發作也很常見。多數患者有少動-強直綜合征，稱為Westphal變異型。青少年型HD的病程更為迅速，並有早期痴呆。 (參見「兒童徐緩性運動障礙」，關於『亨廷頓病』一節)

側腦室軸位磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)圖像顯示，晚期HD存在典型而顯著的尾狀核萎縮表現。HD的診斷基於存在典型的臨床特徵、該病的家族史及基因檢測時明確發現HTT基因中存在致病性三核苷酸(CAG)重複擴增而做出。在有典型HD表型的患者中，約1%患者的HTT基因突變檢測為陰性。對於這些患者，應當考慮數種表型類似於HD的遺傳異質性疾病(即，HD擬表型綜合征)，尤其是以下疾病：

●C9ORF72基因中重複擴增導致的神經退行性疾病

●DRPLA

●HDL綜合征

●17型脊髓小腦性共濟失調(spinocerebellar ataxia type 17, SCA17)

●良性遺傳性舞蹈病

●神經鐵蛋白變性病

●舞蹈病-棘紅細胞增多症

●McLeod綜合征

●肝豆狀核變性

●家族性朊粒病

●Friedreich共濟失調

HD的診斷和鑒別診斷將單獨詳細討論。 (參見「亨廷頓病：臨床特徵和診斷」，關於『診斷』一節和「亨廷頓病：臨床特徵和診斷」，關於『鑒別診斷』一節)

尚無針對HD的治療顯示能夠延緩疾病的進展或延遲起病。對於舞蹈病和行為或認知功能癥狀，按需給予對症治療。 (參見「亨廷頓病：治療」)

C9ORF72重複擴增—C9ORF72基因中六核苷酸(hexanucleotide)重複擴增導致的神經退行性疾病可表現為一種HD擬表型。一項納入一組包括514例HTT基因檢測為陰性的疑似HD患者，識別出10例(2%)患者中C9ORF72基因重複擴增，從而使其成為HD擬表型綜合征最常見的遺傳原因[8]。現有的有限數據表明，該病呈常染色體顯性遺傳伴不完全外顯性。C9ORF基因中涉及重複擴增的突變是家族性額顳葉痴呆(frontotemporal dementia, FTD)和家族性肌萎縮側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)的最常見病因，且部分FTD、ALS和帕金森綜合征散發病例中也發現了這種突變。 (參見「額顳葉痴呆：流行病學、病理學及發病機制」，關於『C9ORF72基因』一節和「家族性肌萎縮側索硬化症」，關於『C9ORF72基因』一節和「肌萎縮側索硬化症的流行病學和發病機制」，關於『散發性ALS的遺傳易感性』一節)

亨廷頓病樣綜合征—HDL綜合征(1-4型)是舞蹈病罕見的病因，其表現可類似於HD，表現為舞蹈病、人格變化和痴呆的組合[9,10]。除HDL3之外，它們均為常染色體顯性遺傳，起病年齡通常在20-45歲之間。

●HDL1表現常類似於HD，但也報道有癲癇發作[11]。其由20號染色體上PRNP基因中八肽重複插入所致，PRNP基因編碼朊蛋白[11]。

●HDL2常見於非洲血統家族，且在南非黑人中，其比HD更常見[10,12]。然而，也在歐洲和中東血統的患者中發現了該病[13,14]。HDL2是由JPH3基因中CAG/CTG三核苷酸擴增所致，JPH3基因編碼親聯蛋白-3，該蛋白功能未知[9,12]。有時可在這種患者的外周血塗片中發現棘紅細胞[15,16]。 (參見「神經棘紅細胞增多症」，關於『類亨廷頓病-2』一節)

●HDL3為常染色體隱性遺傳，且目前僅在兩個沙烏地阿拉伯的家族中發現了該病[10]。HDL3出現於兒童期早期，特徵為舞蹈病、肌張力障礙、共濟失調、步態不穩、痙攣型、癲癇發作、緘默症和智力受損的組合[17]。

●HDL4，SCA17這一名稱更為人熟知，其表型具有顯著異質性。其典型表現包括小腦性共濟失調(最常見的特徵)、智力降低和癲癇，但部分患者可出現舞蹈病[9,18]。患者也可能出現肌張力障礙、帕金森綜合征、錐體束征、癲癇、痴呆和行為障礙[9,19]。HDL4/SCA17由TBP基因中CAG/CAA擴增所致，TBP基因編碼TATA盒結合蛋白。 (參見「脊髓小腦性共濟失調」，關於『SCA9-20』一節)

良性遺傳性舞蹈病—良性遺傳性舞蹈病通常在5歲之前表現為輕度舞蹈病，10多歲癥狀達到高峰。該病不會隨著年齡的增加進展或改善。通常沒有其他神經系統缺陷，但部分患者也會出現構音障礙、軸向肌張力障礙、步態紊亂、肌陣攣、甲狀腺功能減退、嬰兒期肺部感染或教育和行為障礙。幾乎所有被報道的患者都是14q染色體上的NKX2-1基因(又稱TITF1基因)的雜合體，該基因編碼甲狀腺轉錄因子。 (參見「兒童多動性運動障礙」，關於『良性遺傳性舞蹈病』一節)

齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮症—DRPLA是一種罕見遺傳病，由ATN1基因中CAG三核苷酸擴增導致，ATN1基因編碼atrophin-1。這種擴增可導致父系傳遞早發遺傳。DRPLA常發生於日本，但在其他種族中也有報道，發病年齡差異很大。成人中，DRPLA可導致共濟失調、舞蹈病手足徐動症和認知功能下降，表現可類似於HD。一個區別性特點是肌陣攣性癲癇，常見於青少年發病型病例。 (參見「脊髓小腦性共濟失調」，關於『齒狀核-紅核-蒼白球-路易體萎縮症』一節)

脊髓小腦性共濟失調—SCA是一組異質性疾病(表 6)，特徵為進行性小腦性共濟失調，並常伴其他神經系統體征，如眼肌麻痹、錐體束征或錐體外系征、深感覺缺失和痴呆。兒童期或老年期均可起病，但一般於20-40歲起病。1、2、3和17型SCA較其他類型的SCA導致舞蹈病的可能性更高[1,18]。 (參見「脊髓小腦性共濟失調」)

神經鐵蛋白變性病—神經鐵蛋白變性病是一種腦內鐵沉積性神經退行性變(neurodegeneration with brain iron accumulation, NBIA)，其是一種罕見進行性綜合征，可致帕金森綜合征、肌張力障礙、認知功能下降及其他神經系統障礙。NBIA由數種表型重疊的疾病組成，其亞型根據分子遺傳水平的差異來確定。 (參見「兒童徐緩性運動障礙」，關於『NBIA』一節)

神經鐵蛋白變性病是由於編碼鐵蛋白輕鏈的FTL基因發生突變而使基底節中鐵蓄積所致。其特徵為成年起病的錐體外系表現(如，舞蹈病、肌張力障礙或帕金森綜合征)，這些表現通常呈非對稱性且伴有認知損害[9,18,20]。活動特異性面部肌張力障礙尤其典型[21]。也可見構音障礙、痙攣型及小腦征[22,23]。血檢顯示低血清鐵蛋白，顱腦MRI總是顯示基底節鐵沉積異常表現為梯度回波(T2*)信號丟失，以及基底節囊性改變和壞死[20,23,24]。

常染色體隱性遺傳—遺傳性舞蹈病的重要常染色體隱性病因包括舞蹈病-棘紅細胞增多症、肝豆狀核變性、泛酸激酶相關的神經變性疾病(pantothenate kinase-associated neurodegeneration, PKAN)、共濟失調-毛細血管擴張症，以及共濟失調伴眼動失用症(ataxia with oculomotor apraxia, AOA)。

舞蹈病-棘紅細胞增多症—舞蹈病-棘紅細胞增多症(又稱舞蹈性棘紅細胞症)的臨床表現包括舞蹈病、肌張力障礙、抽動、帕金森綜合征、眼球運動異常、行為變化及認知功能下降。該病表型可類似於HD，但該病的口面部及舌肌運動障礙通常較為突出和棘手，導致自殘嘴唇、嚙舌並出現吞咽困難。癲癇發作、伴遠端肌萎縮的周圍神經病以及血清肌酸激酶水平升高常見。該病的平均發病年齡為30歲，呈持續進行性發展，發病後15年內死亡。外周血塗片中常存在棘紅細胞，但不存在棘紅細胞並不能排除該診斷。舞蹈病-棘紅細胞增多症由9號染色體上VPS13A基因突變導致，該基因編碼chorein蛋白。 (參見「神經棘紅細胞增多症」，關於『舞蹈病-棘紅細胞增多症』一節)

肝豆狀核變性—舞蹈病是肝豆狀核變性的一種罕見癥狀，但不應當遺漏這一疾病，因為其是一種可治療疾病。對於所有小於40歲且有運動障礙的患者，都應考慮肝豆狀核變性的可能。 (參見「威爾遜病：臨床表現、診斷和自然病程」)

肝豆狀核變性是一種排銅障礙疾病，由ATP7B基因突變導致不斷的多系統銅蓄積所致。 (參見「Wilson病(肝豆狀核變性)：流行病學和發病機制」)

肝豆狀核變性的臨床表型非常廣泛。多數肝豆狀核變性患者於5-35歲診斷，但小於5歲和70多歲診斷該病的情況也有報道。兒童肝豆狀核變性患者更可能表現為肝臟表現，而年齡較大患者(青春期中期及年齡更長者)更可能表現為神經系統表現。肝豆狀核變性的常見神經系統表現包括震顫、構音障礙、共濟失調、肌張力障礙、帕金森綜合征和流涎。其他癥狀可包括痙笑、抽動、肌陣攣、舞蹈病、低聲發聲困難、癲癇發作及行為和認知改變。在仔細裂隙燈檢查下，幾乎所有存在神經系統癥狀的患者都表現出K-F環(圖片 1)，這些環為金色、棕色或綠色，最早在周邊角膜上緣見到。檢查可顯示低血清銅水平、24小時尿銅排出增加、肝功能異常，以及多數患者的銅藍蛋白水平低(5%-15%的病例銅藍蛋白水平正常)。肝臟活檢或基因檢測可證實診斷。 (參見「威爾遜病：臨床表現、診斷和自然病程」)

神經性肝豆狀核變性的顱腦MRI幾乎總是異常的，表現為基底節或屏狀核T2加權像高信號，或是中腦信號異常(「大熊貓臉」)。

泛酸激酶相關的神經變性病—PKAN舊稱Hallervorden-Spatz病，是NBIA的另一種亞型。 (參見「兒童徐緩性運動障礙」，關於『NBIA』一節)

PKAN由編碼泛酸激酶2的基因發生突變所致，導致基底節鐵蓄積，並在蒼白球內部最豐富。患者在10歲以內發病，通常表現為步態性張力障礙發展成全身性肌張力障礙、構音障礙、帕金森綜合征、痙攣、色素性視網膜變性、痴呆及行為改變。顱腦MRI總是顯示存在異常，通常可有特徵性放射學徵象，即蒼白球中部T2加權像信號強度增加，周圍由信號強度降低區包繞，稱為「虎眼征」。 (參見「兒童徐緩性運動障礙」，關於『NBIA』一節)

共濟失調-毛細血管擴張症—共濟失調-毛細血管擴張症是繼Friedreich共濟失調後最常見的常染色體隱性遺傳的共濟失調，其估計發病率為0.5-1/100,000例活產。該病由11號染色體上ATM基因突變導致；該基因的產物參與對DNA損害的檢測。該病通常起病於1-4歲，伴進行性小腦性共濟失調。相關特徵會隨時間變得明顯，包括結膜或面部毛細血管擴張、動眼失用、舞蹈病、肌張力障礙、肌陣攣及周圍神經病。相關表現包括免疫缺陷伴反覆發作的鼻竇或肺部感染、惡性腫瘤發病率增加、放射敏感性以及胰島素抵抗引起的糖尿病。確診該病是根據存在特徵性臨床表現(尤其是進行性小腦共濟失調)以及識別到兩個ATM等位基因致殘突變。支持診斷的特徵還包括：血清IgA水平小於年齡相應正常值減兩個標準差，以及培養細胞中自發的和輻射誘導性的染色體脆性增加。在合適的臨床情況下，血清甲胎蛋白水平高於年齡相應正常值加兩個標準差這一發現可診斷該病。 (參見「Ataxia-telangiectasia」)

共濟失調伴動眼失用症—AOA1和AOA2是常染色體隱性遺傳或散發性小腦共濟失調，伴有動眼失用、舞蹈病、面部和肢體肌張力障礙、感覺運動多神經病和認知功能損害。

AOA1又稱早髮型AOA，通常發生於10歲以前，但已有起病時間晚達25歲的報道。該病伴有高膽固醇血症和低白蛋白血症。AOA1由APTX基因突變所致，該基因編碼一種參與單鏈DNA修復的蛋白質aprataxin。多數被報道的病例為葡萄牙、義大利和日本血統。 (參見「Ataxia-telangiectasia」, section on 『Ataxia-ocular apraxia type 1』)

AOA2類似於AOA1，但AOA2更常見，且發病年齡更晚(20-60歲)，進展較慢。AOA2伴有認知功能損害的情況較少，僅有50%左右的病例表現有動眼失用。患者通常有甲胎蛋白和肌酸激酶水平升高。該病由SETX基因突變所致，該基因編碼一種參與單鏈DNA修復的蛋白質即senataxin。 (參見「Ataxia-telangiectasia」, section on 『Ataxia-ocular apraxia type 2』)

X連鎖遺傳—舞蹈病的主要X連鎖遺傳病因包括McLeod綜合征和Lesch-Nyhan綜合征。

McLeod綜合征—McLeod綜合征的表型類似於舞蹈病-棘紅細胞增多症，表現為舞蹈病、皮層下認知障礙、行為改變、周圍軸突多神經病和肌病(通常為輕度或亞臨床的)伴肌酸激酶水平增加，以及可能有癲癇發作(約1/2的患者發生)的組合。然而，該病起病較晚，於20-50歲之間起病，且沒有舞蹈病-棘紅細胞增多症典型的自殘和進食困難。相關表現包括2/3左右的患者有心肌病和心律失常。外周血塗片可見棘紅細胞。McLeod綜合征是由XK基因突變，繼而引起的紅細胞中所有Kell抗原減少及Kx抗原缺失所致。 (參見「神經棘紅細胞增多症」，關於『MCLEOD綜合征』一節)

Lesch-Nyhan綜合征—Lesch-Nyhan綜合征是一種複雜的運動-行為疾病，為X連鎖隱性遺傳。該病由編碼次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase, HPRT)的基因發生突變而導致酶活性不足導致。這種酶活性不足導致尿酸生成常常顯著增多和高尿酸血症。廣泛神經系統癥狀(其中一些患者無癥狀)和該病的嚴重程度與酶缺乏的程度有關。受累男孩存在發育標誌性事件延遲、精神發育遲滯、錐體外系和錐體運動系統癥狀；患者還會發生自殘行為。儘管早期文獻強調舞蹈病手足徐動症和痙攣是Lesch-Nyhan綜合征相關運動障礙的典型特徵，但現在認為肌張力障礙更常見。(參見「兒童多動性運動障礙」，關於『Lesch-Nyhan綜合征』一節)

舞蹈病的獲得性病因—多種獲得性疾病可導致舞蹈病(表 2)，包括中樞神經系統血管性損害、自身免疫性/炎症性疾病(尤其是SC)、代謝性和內分泌疾病、感染性疾病、毒素、藥物(表 3)、基底節結構性病變，以及所謂的老年性舞蹈病。

血管性因素—舞蹈病可能是急性缺血性或出血性腦卒中的後果，或者發生於基底節輕度缺血性改變而並沒有明顯梗死的情況下。在醫院人群中，缺血性和出血性腦卒中是非遺傳性舞蹈病最常見的病因。腦卒中會導致不到1%的患者早期或延遲出現對側偏身舞蹈病或偏側顫搐[25-27]。

與傳統教科書觀點不同的是，僅小部分血管性偏身舞蹈病/偏側顫搐的病例中發現有丘腦底核病變。其他報道過的部位包括尾狀核、殼核、丘腦、蒼白球、放射冠、皮層下白質及皮質[27-29]。多數患者於1年或2年內改善，但一些患者中舞蹈病將持續存在[27,29]。

腦底異常血管網病(煙霧病)罕見情況下可表現為運動障礙，如單側或雙側急性或亞急性舞蹈病及發作性運動障礙，尤其是在兒童中。 (參見「腦底異常血管網症(煙霧病)：病因、臨床表現和診斷」，關於『臨床特徵』一節)

泵後舞蹈病，又稱術後腦病伴隨的舞蹈手足徐動症，是兒童使用體外循環後罕見的舞蹈病形式，可能由於低氧、低體溫或兩者共同導致。一些兒童患者遺留持續性異常動作以及認知和行為改變。 (參見「兒童多動性運動障礙」，關於『泵後舞蹈病』一節)

舞蹈病罕見情況下會出現於真性紅細胞增多症(0.5%-5%的患者)中，尤其是老年女性，且舞蹈病可比血液學改變先發生[30]。這種舞蹈病綜合征通常是急性且全身性的，主要累及口面舌肌肉，但可能是單側的。 (參見「真性紅細胞增多症的臨床表現及診斷」)

自身免疫性或炎症性疾病—SC是兒童舞蹈病的一個常見原因。舞蹈病的罕見自身免疫性或炎症性病因包括副腫瘤性舞蹈病、系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)及其他數種免疫介導的疾病[31]。

Sydenham舞蹈病—SC是兒童期舞蹈病最常見的病因。SC是急性風濕熱臨床表現之一，而急性風濕熱是A組鏈球菌感染的一種非化膿性後遺症。SC是一種自身免疫性疾病，被認為是由A組鏈球菌抗體和紋狀體抗原之間的交叉反應引起的。 (參見「Sydenham舞蹈病」，關於『病理生理學』一節)

SC通常發生於5-15歲兒童中，但也有成人發病的報道。女性較男性多見，男女患病比例為1:2。急性風濕熱的其他主要表現(即，關節炎、心臟炎、邊緣性紅斑、皮下結節)出現於激發感染後的1-3個周，而SC是一種遲發表現，常出現於感染後4-8周，且SC可延遲至長達8個月才出現。舞蹈病呈亞急性起病，通常為雙側，但20%-30%的患者為偏側舞蹈病。受累患者也可出現抽動、構音障礙、肌張力過低、肌無力、步態異常及發音障礙。SC常有心理和精神病相關表現，其可能在舞蹈病發病之前就出現，包括有易激惹的情緒不穩、注意力不集中、多動、強迫症、焦慮、精神癥狀及抑鬱。舞蹈病的發作通常持續2-9個月，之後完全自愈。然而，很大比例的患者在2年後仍持續有舞蹈病或者發生複發。對於已發生SC的患者，隨後出現的A組β型溶血性鏈球菌(Group A beta hemolytic streptococcus, GABHS)咽炎、妊娠、口服避孕藥或其他藥物相關的舞蹈病的風險增加。 (參見「Sydenham舞蹈病」，關於『臨床表現』一節)

SC的診斷臨床上基於特徵性神經系統發現而做出。部分SC患者沒有急性風濕熱的其他表現，但應當進行超聲心動圖來評估是否存在心臟炎。由於SC是鏈球菌感染的一個遲發表現，所以舞蹈病發作時的咽拭子培養常為陰性，其他系統性炎症體征通常較弱。SC患者做抗鏈球菌溶血素O滴度試驗的作用有限，因為滴度峰值通常發生在SC癥狀出現之前，且沒有風濕熱和SC的兒童通常為ASLO低陽性滴度。抗脫氧核糖核酸酶B滴度試驗更有助於支持SC的診斷，因為其能維持升高更久。 (參見「Sydenham舞蹈病」，關於『診斷』一節)

儘管多數SC患者不經治療就能完全康復，但對於運動功能損害嚴重及具有自傷可能性的患者可從治療中獲益，這將單獨討論。 (參見「Sydenham舞蹈病」，關於『治療』一節)

所有SC患者應接受急性咽炎治療，之後接受預防性抗生素治療預防風濕熱複發，風濕熱複發可表現為舞蹈病、心臟炎或精神性癥狀。這種預防性治療至少應持續至成年早期。 (參見「急性風濕熱的治療與預防」)

副腫瘤性舞蹈病—舞蹈病是癌症的一種罕見副腫瘤性表現，通常與小細胞肺癌情況下的CV2/CRMP5抗體有關[32,33]。多數這些患者還有其他神經系統體征和癥狀，如視力喪失、神經病變、共濟失調或邊緣葉腦炎[34]。據報道，舞蹈病還出現於其他癌症中(乳腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、腎細胞癌和睾丸癌)，以及伴有其他抗體(抗-Hu抗體、抗-Ri抗體、抗-Yo抗體)[31,32,35-37]。採用MRI檢查時，多數副腫瘤性舞蹈病患者存在基底節信號異常。舞蹈病可經基礎惡性腫瘤的治療而改善。 (參見「副腫瘤性和自身免疫性腦炎」和「累及脊髓和後根神經節的副腫瘤綜合征」)

其他免疫介導的舞蹈病—儘管中樞神經系統受累在SLE中十分常見(多達80%)，但舞蹈病是不常見的表現。一些數據顯示，SLE中舞蹈病的發生與抗磷脂抗體有關。舞蹈病通常是單側的，可能由妊娠或口服避孕藥誘發[38]。原發性抗磷脂綜合征患者中，約1%也發生舞蹈病[38]。在兒童中，在SLE或抗磷脂綜合征的其他表現出現很久之前，就可能已經出現了舞蹈病。 (參見「系統性紅斑狼瘡的神經系統表現」，關於『運動障礙』一節)

舞蹈病是其他免疫疾病的一種不常見表現，如Behcet病、乾燥綜合征、類風濕性關節炎、過敏性紫癜、結節性多動脈炎、中樞神經系統原發性血管炎、乳糜瀉和結節病[3,39-43]。 (參見「Clinical manifestations and diagnosis of Beh?et』s syndrome」和「乾燥綜合征的臨床表現：腺體外疾病」和「類風濕關節炎的神經系統表現」和「過敏性紫癜(免疫球蛋白A血管炎)：臨床表現與診斷」和「結節性多動脈炎的臨床表現和診斷」和「成人原發性中樞神經系統血管炎」和「兒童期原發性中樞神經系統血管炎」和「Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of celiac disease in adults」和「兒童乳糜瀉的臨床表現與診斷」和「神經系統結節病」)

代謝和內分泌疾病—妊娠、高血糖症及其他代謝或內分泌疾病可能誘發舞蹈病。

妊娠期舞蹈病—妊娠誘發的舞蹈病通常為單側，始於早期妊娠後，在妊娠期較晚時或分娩後改善。有既往口服避孕藥相關舞蹈病、SC、SLE或抗磷脂抗體綜合征史的女性可能更易發生妊娠期舞蹈病。異常動作可能會在隨後的妊娠中複發。 (參見「妊娠合併神經系統疾病」，關於『妊娠期舞蹈病』一節)

其他代謝或內分泌紊亂—非酮症性高血糖病是急性偏側顫搐的第二常見病因。東亞裔年齡較大女性發生此病的風險較高[44]。偏側舞蹈病或全身性舞蹈病也可由高血糖所致[25,45]。受累患者中，MRI的T1加權像中常顯示對側紋狀體高信號強度[28,46]。一旦血糖得到控制，舞蹈病通常會慢慢緩解，但異常動作可能會持續1年以上。

低血糖、高鈉血症、低鈉血症、低鎂血症和低鈣血症也參與急性或亞急性舞蹈病的發生[2,25]。此外，少數病例報道顯示，舞蹈病與維生素B12缺乏相關[47-49]。糾正代謝異常可緩解異常動作。

舞蹈病罕見情況下可與甲狀腺功能亢進相關(少於2%的患者)，且舞蹈病通常在成功治療甲狀腺毒症後消失[50-52]。甲狀旁腺功能減退常可導致低鈣血症，而低鈣血症可導致常為陣發性、由動作激發的全身性或局部舞蹈病(稱為發作性運動誘發性運動障礙)[2,53-55]。

慢性獲得性肝腦變性可發生於任何形式的獲得性肝病中，並可能導致舞蹈病以及其他運動障礙，如震顫、帕金森綜合征、肌陣攣或肌張力障礙[56]。MRI的T1加權像顯示基底節高信號，其被認為是由錳沉積導致[56]。

腎衰竭患者罕見情況下可出現舞蹈病，通過透析可逆轉[57]。

感染性疾病—許多中樞神經系統感染性疾病可能導致急性或隱匿性舞蹈病(表 2)。據報道，HIV感染是感染性舞蹈病最常見的病因[25]。50%的獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者會發生運動障礙，其中偏側顫搐-偏側舞蹈病和震顫最為常見，但其極少導致臨床失能(3%)[58]。異常動作可由HIV腦炎情況下的HIV病毒的直接作用、機會性感染(弓形蟲病、梅毒感染、結核病等)或藥物引起[25,58,59]。據報道，急性細菌性腦膜炎、無菌性腦膜炎、結核性腦膜炎、腦炎、萊姆病、寄生蟲或真菌感染及朊粒病是部分患者舞蹈病的病因。

毒物暴露—儘管不常見，但一氧化碳、錳、鉈、甲苯、甲醇、氰化物或汞暴露或中毒可導致暫時性或永久性運動障礙，包括舞蹈病[60]。消遣性使用酒精、苯丙胺類、可卡因或海洛因以及吸膠毒也會導致舞蹈病。

藥物性舞蹈病—已有報道稱，許多不同藥物可導致舞蹈病(表 3)，可是一種急性現象，或者可能是一種長期治療的後果。某些藥物(如，口服避孕藥和左旋多巴)似乎需要既往已存在基底節功能障礙才可導致舞蹈病，如很久以前有SC或帕金森病史；其他似乎能更普遍致舞蹈病[1]。停用致病藥物是首選治療，但並不總是能緩解異常動作。

當舞蹈病與可透過血腦屏障的長期多巴胺拮抗劑(例如，抗精神病葯和止吐劑，如甲氧氯普胺及丙氯拉嗪等)暴露相關時，稱為遲發性運動障礙；多潘立酮不會導致遲發性運動障礙，因其不能透過血腦屏障。尚不清楚導致遲發性運動障礙所需的最小暴露量，但多數研究者認為需要6周以上的長期治療。治療18個月後，患病率可高達30%。發生遲發性運動障礙最強的危險因素為年齡較大。其他可能與遲發性運動障礙患病率更高相關的因素包括女性性別、腦損傷、痴呆、重度情感性精神障礙、糖尿病、抗精神病葯暴露時間較長、使用抗膽鹼能-抗帕金森藥物，以及存抗精神病藥物引起的急性錐體外系反應的既往史。 (參見「遲發性運動障礙：病因和流行病學」)

遲發性運動障礙在兒童中罕見。兒童中，多巴胺受體阻斷劑使用相關的舞蹈病往往因快速停葯而發生(而不是長期使用)，因此被稱為緊急戒斷綜合征。在這種情況下，舞蹈病不只限於口面部肌肉，通常伴有其他類型的異常動作。 (參見「遲發性運動障礙：臨床特徵與診斷」)

一旦停用致病藥物，遲發性運動障礙的緩解是緩慢的進程(數月至數年)，並且不能確定。遲發性運動障礙的預防和管理將在別處詳細討論。 (參見「遲發性運動障礙：預防和治療」)

根據當前年齡、起病年齡及左旋多巴治療持續時間，超過50%的帕金森病患者最終會發生左旋多巴誘導的運動波動和運動障礙。左旋多巴誘導的運動障礙由異常不自主運動組成，這些動作通常為舞蹈樣或肌張力障礙性，但當疾病更嚴重時，這些動作可能為投擲樣或肌陣攣性。 (參見「帕金森病的藥物治療」，關於『左旋多巴』一節和「帕金森病的運動癥狀波動和異動症」)

口服避孕藥可導致單側或全身性隱匿性舞蹈病，尤其是既往有過SC、妊娠期舞蹈病、SLE或抗磷脂抗體綜合征的個體[61]。治療開始和異常動作出現的間隔時間不等，可從數天至數年[61]。已有關於絕經後女性中激素替代療法誘發舞蹈病的報道[3]。

基底節結構性病變—任何合適位置的腦深部損傷(佔位性病變、血管損害、感染和創傷等)可導致典型的遠端舞蹈病或較近端的投擲樣運動。

老年性舞蹈病—老年性舞蹈病是一種具有爭議的疾病，既往是指老年時發生的舞蹈病。然而，對這些患者的檢查通常顯示有其他診斷，最常見的是HD[25,62,63]。

無齒性運動障礙—老年患者會出現與不合適的義齒或義齒缺少相關的嘴唇、舌頭和下頜舞蹈病樣運動，稱為無齒性運動障礙[64,65]。這一情況已報道於多達16%的無齒患者中[65]。目前認為，錯牙合畸形或缺少感覺接觸可能在這種口部運動障礙發生過程中起到作用[65]。裝入合適的義齒可減少異常動作[65]。

評估舞蹈病病因—為識別某一特定患者的舞蹈病病因，應採集詳細病史，包括發病年齡、時間進程(急性或隱匿性)、既往病史、近期GABHS感染史、家族史及藥物暴露史(表 3)。慢性和進行性舞蹈病是神經退行性病變的典型表現；而靜止性舞蹈病可見於基底節結構性或毒性損傷中，或者見於良性遺傳性舞蹈病。亞急性或急性舞蹈病可由自身免疫性、代謝性、血管性、感染性或中毒性病因引起。神經系統檢查很重要，必須包括舞蹈病及相關特徵的分布情況。

●偏身舞蹈病可由結構性病變所致。然而，單側癥狀也可能是由自身免疫性舞蹈病、代謝性舞蹈病及妊娠期舞蹈病引起。

●舞蹈病伴共濟失調應懷疑1、2、3或17型SCA、DRPLA、共濟失調-毛細血管擴張症或AOA1或AOA2。

●舞蹈病伴有痴呆提示HD、HDL綜合征、SCA17、DRPLA或舞蹈病-棘紅細胞增多症。

●舞蹈病伴周圍神經病體征可發生於舞蹈病-棘紅細胞增多症、McLeod綜合征、SCA、共濟失調-毛細血管擴張症或AOA1或AOA2。

為排除繼發性病因，基礎診斷性檢查包括以下內容：

●全血細胞計數

●血糖和電解質

●血清鈣、鎂、維生素B12和甲狀旁腺激素水平

●腎、肝和甲狀腺功能檢查

●妊娠試驗

在舞蹈病-棘紅細胞增多症、McLeod綜合征、HDL2和泛酸激酶相關性神經變性病中，血塗片可能顯示存在棘紅細胞。疑似SC中，應尋找風濕熱的其他主要或次要癥狀和體征，包括評估是否存在心臟炎；抗脫氧核糖核酸酶B和抗鏈球菌素O滴度檢查可能有所幫助。對於疑診自身免疫性舞蹈病，篩查包括抗核抗體和抗磷脂抗體，且副腫瘤性舞蹈病的評估還應增加抗CRMP5/CV2抗體和抗Hu抗體。

對於所有40歲以下有運動障礙患者，推薦檢查血清銅藍蛋白和24小時尿銅篩查肝豆狀核變性，尤其是有神經精神疾病陽性家族史或肝病史的患者。對於舞蹈病的感染性病因，其診斷性檢查應當由臨床背景以及對某種感染的懷疑程度來指導。在恰當臨床背景下的具體考慮包括：HIV檢測、腰椎穿刺行腦脊液檢查[包括腦脊液性病實驗室試驗(veneral disease research laboratory, VDRL)]、萊姆病血清學檢測及弓形蟲滴度檢測(在免疫抑制的患者中)。

使用顱腦MRI(首選)或CT行神經影像學檢查有助於排除局部或單側舞蹈病患者的結構性病變，並且還可能提供遺傳性、免疫性或代謝性舞蹈病的證據，如HD中的尾狀核和額葉萎縮、SCA中的大腦萎縮，或者是神經鐵蛋白變性病、舞蹈病-棘紅細胞增多症、肝豆狀核變性或泛酸激酶相關性神經變性病、肝功能障礙或高血糖中的基底節異常。

許多遺傳性舞蹈病可進行基因檢測，從而能夠證實診斷並為家庭成員提供遺傳諮詢。

舞蹈病的治療—在對基礎病因進行恰當治療後或致病物質停用後，繼發性舞蹈病常改善或消失。遺憾的是，除了肝豆狀核變性的排銅治療之外，目前沒有任何一種藥物被證明可延緩或停止遺傳性舞蹈病的進展。遺傳性舞蹈病的主要處理手段包括：患者及其親屬的詳細遺傳學諮詢，以及舞蹈病及造成功能性失能及社交尷尬的其他癥狀的對症治療。繼發性舞蹈病可使用用於減少原發性舞蹈病的舞蹈樣動作的相同藥物，但這種治療常常不必要，因為許多患者並沒有意識到這種動作，或這種動作並沒有對其產生麻煩。

舞蹈症具體病因的治療將在別處詳細總結：

●HD(參見「亨廷頓病：治療」)

●帕金森病中左旋多巴誘導性運動障礙(參見「帕金森病的運動癥狀波動和異動症」)

●SC(參見「Sydenham舞蹈病」，關於『治療』一節)

●肝豆狀核變性(參見「Wilson病：治療和預後」)

一般來說，無論病因如何，多巴胺受體阻斷劑是減輕舞蹈樣動作嚴重性的最有效藥物。第一代抗精神病葯(典型的神經阻滯劑)已用於治療舞蹈病很多年，但支持其有效性的證據很少。第二代抗精神病類藥物(非典型神經阻滯劑)包括奧氮平、氯氮平、喹硫平和利培酮，可幫助部分患者減輕舞蹈病，丁苯那嗪(一種突觸前多巴胺耗竭劑)也可減輕舞蹈病。

雖然證據有限，但丙戊酸、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯、左乙拉西坦和加巴噴丁可能有助於抑制部分患者的舞蹈病[66-79]。

自身免疫性舞蹈病(包括SLE和抗磷脂抗體綜合征)可能採用糖皮質激素、血漿置換或靜脈用免疫球蛋白治療有效[79-83]。

臨床經驗提示，苯二氮卓類有輕微的抗舞蹈病作用，但是這類藥物的使用尚未得到很好證實[84]。

據報道，蒼白球切開術、丘腦切開術和腦深部電極刺激能減輕多種臨床情況下的舞蹈病，如HD、血管性舞蹈病、腦性癱瘓、老年性舞蹈病和DRPLA[85-92]。然而，外科治療需謹慎考慮，且應僅用於沒有認知異常的患者。

總結

●舞蹈病是一種運動增多性運動障礙，特徵為主要累及遠端肢體的快速且不可預期性收縮，也可累及面部和軀幹。這些動作為無意識且無固定模式，速度、時機和方向均變化無常。舞蹈病、手足徐動症(緩慢彎曲扭動運動)和顫搐(顫搐是指近端肢體大振幅的不自主運動)常共存同一患者，被認為屬於相同舞蹈病樣疾病譜的一部分。 (參見上文『定義』)

●參與產生舞蹈病的相關結構包括尾狀核、殼核、丘腦底核、丘腦及其相互連接通路。 (參見上文『病因』)

●舞蹈病通常分為原發性(特發性、遺傳性)和繼發性(獲得性)舞蹈病。遺傳性舞蹈病往往起病隱匿，一般呈對稱性，而獲得性舞蹈病則更有可能為急性或亞急性起病，可為非對稱性或單側性。兒童中，多數舞蹈病都是獲得性的，呈急性或亞急性起病，最常見的病因為Sydenham舞蹈病(SC)。 (參見上文『分類』)

●遺傳性舞蹈病有許多不同的原因(表 1)。遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X連鎖遺傳。重要常染色體顯性遺傳病因包括亨廷頓病(HD)、C9ORF72重複擴增、亨廷頓病樣(HDL)綜合征、良性遺傳性舞蹈病、齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮症(DRPLA)、數種類型的脊髓小腦性共濟失調(SCA)，以及神經鐵蛋白變性病。遺傳性舞蹈病的重要常染色體隱性遺傳病因包括舞蹈病-棘紅細胞增多症、肝豆狀核變性、泛酸激酶依賴性神經變性病、共濟失調-毛細血管擴張症及共濟失調伴動眼神經失用(AOA)。舞蹈病的主要X連鎖遺傳病因包括McLeod綜合征和Lesch-Nyhan綜合征。 (參見上文『舞蹈病的遺傳性病因』)

●多種獲得性疾病可導致舞蹈病(表 2)，包括中樞神經系統血管病變、自身免疫性/炎症性疾病[尤其是Sydenham舞蹈病(SC)]、代謝性和內分泌性疾病、感染性疾病、毒素、藥物(表 3)、基底節結構性病變，以及所謂的老年性舞蹈病。 (參見上文『舞蹈病的獲得性病因』)