郭曉山《閉合複位經皮螺釘治療骨盆骨折》05-四大螺釘技術下 | 阿聯筆記

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接昨天……

昨天我們學習了如何用螺釘

進行骨盆骨折固定的技巧（中）

今天我們接著請郭曉山教授給大家講

骨盆四大螺釘技術（下）

恥骨支螺釘

第三個螺釘，

我們介紹恥骨支螺釘，

因為在前環有兩個骨折部位，

也就是前環的不穩，

通常只有兩個部位。

第一，

恥骨聯合分離，

就是我們剛剛看到，

我們都是通過恥骨聯合螺釘，

能夠固定恥骨聯合分離。

但是第二個不穩定部位，

在什麼地方？

恥骨支的骨折。

恥骨支骨折怎麼辦？

能不能用螺釘固定？

當然可以。

1995年rouut就報道，

逆項的恥骨支螺釘。

我們現在都在用這個方法去固定恥骨支的骨折。

別擔心恥骨支很細小，

我們測量了恥骨支最狹窄的部位，

其實，還有13.2（毫米）左右。

也就是說，

你在恥骨支內，

只要你的位置是正確的，

通過一枚6.3或者7.4的螺釘，是可以的。

我們看看，

很多人是怕打這枚螺釘，

會打到髖臼里去。

其實只要你的位置正確，

是打不到髖臼裡邊去的。

你看，這根釘從前穿到後邊，

有沒有經過髖臼？

沒有。

反過來，

你怕打到裡邊去。

經過裡邊了？

有沒有？

也沒有。

所以我們要注重的是，

等會我們會介紹的，

是在x線下的特點，

你怎麼去打？

通常打恥骨支螺釘，

我們的進針點有兩個：

一個就是在我現在所描述的位置上，

也就是在恥骨聯合的旁側，

第二個位置，

是在恥骨聯合旁側以內一公分，

但是切口還在恥骨聯合，

往裡邊打一公分，

使得他更加垂直。

所以在高位恥骨支骨折的時候，

我們建議你的導針，往裡邊放一點，

從同一個切口，往裡邊滑一公分，

就可以了。

對準的是什麼？

對準的是恥骨聯合的上方。

也就是髂前下棘。

對準的是髂前下棘，

你往這個方向去打，

基本上都是穩定的。

同時你要特別注意的就是，

你要拍這樣的一個位置。

也就是說它是一個垂直於，

跟恥骨支的位置是垂直的。

這樣的一個片子，

要拍這樣的位置。

這樣的位置標明什麼？

其實就是恥骨支的側位像。

如果你有正位像，

證明它在裡邊，

也有側位像，

證明這個釘子在裡邊。

那這根釘就在裡邊。

你看看側位像是什麼狀態？

這就是側位像。

我們證明它在裡邊，

正位像我們一透視就知道了，

一透視也可以看到。

如果正位像在裡邊，

我們再加上我們剛剛看到的，

垂直於恥骨支的，

拍一個側位像，

那麼正側位都在裡邊，

就說明導針是在裡邊的。

這就是打釘子的過程，

你看我們是用導向器。

把它固定好，

然後打釘子過程，

導針先打進去，

然後，利用鑽把導針打進去，

最後再擰入螺釘。

我們看看一些簡單的片子，

這就是恥骨支骨折，

伴後環的小骨折。

那我們把恥骨支螺釘，

一次就可以打好，

非常簡單。

我們剛剛看到前邊的片子當中，

我們也有很多都是恥骨支螺釘，

比如說像這個病人，

雙側的恥骨支骨折，

但後環是穩定的。

我們直接就用恥骨支螺釘，

兩枚螺釘一個切口，

就從中間這一個切口，

一邊向這邊打，

一邊向這邊打，

兩個都可以。

一公分的切口，

就可以把這樣一個恥骨支骨折，

雙側的恥骨支骨折，

立刻穩定。

病人立刻就容易護理了，

可以翻身了，

可以坐起來了。

髂骨後柱螺釘

前邊我們介紹了，

骶髂關節螺釘，

恥骨聯合螺釘，

和恥骨支螺釘，

它基本上，

涵蓋了骨盆骨折的大部分部位，

但是還有一個非常重要的部位，

也就是說我們骨盆後環。

有三個部位會發生不穩定，

骶髂關節螺釘解決了兩個，

骶骨的縱行骨折，

和骶髂關節分離，

但是還有一個，

髂骨的後部骨折

是經常發生的。

怎麼去固定？

為此，

我們專門設計了

髂骨後柱螺釘。

我們來看

這張示意圖，

就告訴你，

骶髂關節螺釘能幹什麼？

只能幹骶髂關節分離，

和髂骨的骶骨的縱行骨折。

而恰恰，

常常發生的是個髂骨後部骨折，

而這一部分骨折，

是骶髂關節螺釘所不能夠固定的到的。

為此，

我們專門設計了，

髂骨的後部的螺釘。

我們來看一下解剖示意圖，

這個就是髂骨後部的，

一個非常厚的地方，

我們稱它為髂骨的後柱。

在這個部位，

我們都知道是非常菲薄的，

大約只有兩毫米厚，

是不可能置釘的。

那麼它置釘，

必須要在一個厚重的柱上，

我們通過解剖找到這樣的柱。

這個柱是什麼狀況？

是從髂後棘往上延伸，

大概3.5厘米，也就是35毫米，

這樣的一個寬度。

它對準的是什麼？

是髂前下棘。

這是一個我們骨盆後柱當中的，

一個最寬厚的一個部分，

它的厚度在上端，

可以達到15毫米，

在下端可以達到25毫米。

所以，

在這個位置上，

我們去置兩枚螺釘，

是完全可以的。

當然我們也經常置一枚螺釘，

那就更加方便。

這個置釘，

我們可以看到，

這就是我給大家畫的一個示意圖，

也就是說，

這個進針點，

在髂後棘，

3.5公分以內的任何一點，

都可以作為進針點。

這個進針點之後，

它瞄準的一定是髂前下棘，

那麼它就是包括在這一個，

厚重的柱裡邊的。

在透視當中我們特別要重視的是，

有了進針點之後，

我們要讓這個導針，

在骨內行走，

一定不要進入坐骨大孔，

所以它一定是在坐骨大孔以外0.5到1.5公分。

這樣的一個角度，

在這個位置上，

它是非常非常厚重的，

也是非常非常吃力的。

當然我們可以從前邊打，

也可以從反向方向打，

也可以從髂前下棘，

對準髂後上棘去打，

也是同一個路線。

由於髂骨後部骨折，

絕大部分骨折位置都比較高，

所以，我們絕大部分情況下，

是從後方往前方打，

而不是從前方往後方打。

我們來看，

我們最早期的一個病例。

我們可以看到：

典型的髂骨後部骨折，

髂骨後部有骨折線，

它恥骨支也有骨折

但是恥骨支骨折，

它嵌插在一起了，

實際上它很穩定。

所以我們就沒有選擇，

做恥骨支的螺釘。

而我們做了兩枚，

坐骨大孔以外，

0.5到1.5公分以內的，

在髂後棘3.5公分以內，

在這個地方進針，

然後打下去。

對準的是髂前下棘，

我們這兩枚螺釘一旦置進去，

這個骨盆骨折，就非常穩定了。

那我們再來看一個典型病例。

這個病例我們可以看到，

他是一個典型的髂骨後部骨折，

和恥骨支的骨折。

其實他是什麼，

你仔細測量一下你會發現，

這是一個內翻損傷。

所以我們，

去給它做外翻應力。

給他複位之後，

我們先把恥骨支螺釘打好，

然後打髂骨後部螺釘，

是可以的。

你看，

這是一個明顯的移位的骨盆骨折。

那最終，

我們讓它幾乎沒有移位，

我們把它向外翻，

給它一個外翻應力，

恥骨支首先複位，

複位了之後，

我們把恥骨支螺釘打進去，

翻過來，

我們打這個髂骨後部螺釘。

你看，

骨折現在這個位置上，

已經看不到了，

被拉力螺釘緊緊的拉住。

這個置釘點是在什麼地方？

髂後棘3.5公分以內的，

都可以置釘。

在坐骨大孔以外，

0.5到1.5之間，

都可以置釘。

那麼對準的髂前下棘，

對準的就是髂前下棘，

所以這樣的螺釘一打進去，

就非常非常的穩定。

再看看，

像這種雙側的髂骨翼骨折，

都是髂骨後部的骨折，

那我們要去做手術的話，

可花功夫了。

恥骨聯合分離，

你得放鋼板，

髂骨後部骨折雙側，

你兩邊都要切開，

都要放鋼板，

那這個病人的出血量，

是嚇人的。

但是如果我們用閉合的方式，

恥骨聯合給它固定起來，

然後髂骨後部用螺釘固定起來，

它基本上能夠滿足。

Matta評分

或者Majeed評分

它可以算的上是優。

Majeed評分說什麼，

移位不大於一公分，

都是滿意的。

那麼這個病人，

移位不到一公分，

那麼髂骨你放心的一點是什麼？

只要你固定好了，

它是松質骨血供非常豐富，

它會很快癒合的。

這就使我們獲得了一個，

非常穩定的骨盆。

按照Majeed評分，

它也是屬於優的範疇。

我們再來看一個病例，

這個病例我們可以看到，

已經打上牽引了，

其實，

它也有髂骨後部骨折，

我們在CT上看的很清楚。

在這個片子上，

也能看的很清楚。

髂骨後部骨折同時有什麼？

恥骨支的骨折。

那這個病人也是一個，

內翻位的損傷。

我們怎麼去做？

給它外翻應力，

先給它牽引，

糾正垂直移位，

然後給它外翻的一個應力，

就能做好這個片子。

我們看，

這是我們的三維重建，

三維重建上更加明確。

這在髂骨後部，

有一個大的骨折線，

而且發生了旋轉，

同時，

它有內翻的傾向。

那我們怎麼做？

我們垂直給它牽引，

牽引之後，

我們給它一個外翻應力，

就可以做好這個病人。

那麼我們可以看到，

這是二維重建當中，

我們可以看到，

這兩枚釘非常精確，

把這個骨折線固定的非常好。

我們先用恥骨支螺釘，

把恥骨支固定好，

然後後邊兩枚釘，

固定的非常牢靠。

這個釘的特點就在這裡，

對準的是髂前下棘，

從後邊的髂後上棘開始進釘，

在坐骨大孔以外0.5-1.5，

這樣的一個厚度下去進行。

我們看這張片子的時候，

突然會發現，

這個恥骨支螺釘，

好像是打到髖臼里去了。

會不會？

其實不會。

這是一個平面，

當我們三維重建，給它做起來的時候，

我們可以看到，

其實這根釘，是沿著上邊在走，

並沒有打到髖臼裡邊。

所以有的時候我們要特別的注意，

要拍什麼樣的位置，

就要拍這樣的位置。

這個位置叫什麼？

其實它是一個斜位片，

它的這種斜位片，

我們叫髂骨斜位片。

髂骨斜位片的位置是什麼意思？

就是能把前環暴露的很垂直，

所以在這個時候我們就發現，

這枚釘，

其實與髖臼是沒有關係的。

最終，

我們在打完釘子的三維重建。

我們去看，

釘尾我們都能看到，

上邊的釘尾也能看到。

在這個部位上，

那麼骨折完全複位，

固定非常良好。

這樣的病人，我們就可以非常放心的。

讓他坐起來，

讓他翻身，

四周之後，

這種病人就會癒合。

八周之後，

他完全可以負重行走。

沒有問題。

今天我們學習了

骨盆四大螺釘技術第三部分

明天我們總結骨盆骨折閉合經皮螺釘治療技術

敬請期待