【疾病診療】老中少糖尿病患者生活妙招

中國是糖尿病患病人數第一大國。由於糖尿病及其併發症為患者及社會帶來嚴重的健康和經濟損失，糖尿病的管理已經成為一個迫切的急需解決的公共衛生問題。生活方式干預和營養治療作為糖尿病綜合管理中的基礎，其重要性和效果堪比甚至超過了藥物治療。

中國自古就重視飲食在疾病管理中的作用，對於糖尿病患者，更應結合不同年齡、病情，以及與藥物的合理搭配，給出適宜的生活方式干預和營養支持方案。

老年糖尿病患者：

攝入足夠蛋白質，體重輕度超重好

1.老年糖尿病患者特徵，基礎疾病多、用藥複雜等等

糖尿病屬於增齡性疾病，在老年人中發病率已經超過20%，是中青年人發病率的2~4倍。此外，老年糖尿病患者常伴發多種慢病，如冠心病、高血壓病、血脂異常、高尿酸血症等。多種疾病伴發，使得老年患者為了疾病控制達標，服藥種類往往超過5種以上，增加了藥物之間相互作用導致不良反應的風險。基於此，針對某些與飲食關係密切的異常指標，如血糖、血脂、尿酸等，如能通過營養干預的手段達到部分甚至全部的目標管理，則會很大程度上減輕臨床藥物治療相關負擔。

2.飲食管理對糖尿病基礎治療的作用

營養治療是所有類型糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制所必不可少的措施。針對糖尿病的治療，目前公認以飲食、運動、教育、監測和藥物的綜合管理最為合理和全面，其中飲食管理是所有治療的基礎。

針對老年糖尿病患者的飲食治療，應以糾正已發生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，延緩並減輕糖尿病併發症的發生和發展，避免營養不良、低體重，改善生活質量為主要目的。因此，老年糖尿病不宜過度進行營養控制，能量供給應在每天30kcal/kg·d（理想體重），同時不建議攝入過多低升糖指數碳水化合物（不超過每日攝入量的1/3），以免影響胃腸道對營養物質及部分藥物的吸收。老年人消化吸收功能自然下降，對蛋白質特別是優質蛋白的攝入量相對不足。而蛋白質攝入不足是老年人發生肌肉減少的主要飲食因素，直接導致機體代謝率降低和胰島素敏感性下降，影響血糖水平。推薦老年糖尿病患者蛋白質的攝入量應為1.0-1.39／kg·d，無法通過普通膳食完成攝入的，可考慮用蛋白粉補充。

3.老年糖尿病患者是否建議過度減重干預？

以往針對糖尿病患者的研究發現，老年患者的血糖控制較非老年糖尿病患者好，同時平均體質指數水平較低，以肌肉質量和力量下降為主。而近年來，老年人BMI與死亡率的關係令人關注。一項大型薈萃分析顯示，BMI在24-31kg/m2的範圍內死亡風險較低，相比BMI》33kg/m2者、BMI《23kg/m2者死亡風險更高。另一項針對日本老年糖尿病患者的研究也顯示，當BMI

中青年糖尿病患者：

干預生活方式，減內臟脂肪

1.中青年糖尿病患者的特徵，壓力大、生活不規律等等

近年我國的流行病學研究結果顯示，糖尿病患病年齡呈年輕化趨勢。從30歲至60歲，2型糖尿病發病率約在10%-20%，已經高出整體人群的患病水平。中青年患者通常病程相對短，全身營養狀態較好，臨床癥狀不明顯，併發症程度輕。因此，對於疾病的控制也往往不容易引起患者的足夠重視。中青年是目前糖尿病患病的主體，身體多為超重狀態，飲食控制不佳，以總能量和脂肪攝入超標為主，同時攝入較多的動物蛋白。此外，該人群多處於工作階段，精神壓力大，生活不規律，吸煙、飲酒等現象也較為普遍，對生活方式干預重視程度不高，依從性不好。

2.基本營養治療原則

此類患者建議遵從糖尿病營養治療指南，總能量及三大營養素攝入的量和佔比，根據患者目前體重、體力活動水平及疾病狀態綜合判定，有條件者可由專業營養師進行營養狀態綜合評估後，獲得專業糖尿病食譜。碳水化合物盡量佔45%-60%，每日攝入部分低升糖指數主食，保證攝入足夠的優質蛋白，同時應低脂飲食。因此，建議此類患者每日蛋白攝入中應有部分來源於大豆蛋白。對於體重超標者，還應適當控制飲食，以保證維持體重在理想範圍內。該過程應注意避免單純以能量限制為主，以免造成體重下降的同時出現肌肉量減少的結果。建議以平衡膳食為主，總能量滿足機體基礎代謝率需求，在此基礎上適當增加，並低於每日總能量實際消耗，達到逐漸減輕體重的目的。

3.如果營養支持得好，到老年是否出現併發症的概率小？

對於中青年患者來說，發病後疾病的積極控制，以及合理的營養管理或支持對未來病情的轉歸，以及患者的生活質量都有較大的影響。首先，合理的營養支持可以單獨或協助藥物治療，使血糖等代謝指標更容易達到理想控制，而糖、脂等指標的控制是防治糖尿病併發症發生的關鍵因素。其次，該年齡階段合理的營養支持，應該達到減少體內脂肪，特別是內臟脂肪，增加肌肉量和改善肌肉功能，維持理想體重的效果，該結果不僅有利於老年時血糖的控制進而減少併發症的發生和程度，對於延緩少肌症的發生，增加機體免疫力，改善生活質量，以及延長壽命也都有顯著的益處。

兒童糖尿病患者：

適度控制血糖，減重，兼顧生長發育需求

1.兒童糖尿病多為1型嗎

兒童糖尿病患者是一個特殊的群體。以往兒童糖尿病以1型為多見，但是，隨著兒童肥胖發生率的逐年增加，兒童中2型糖尿病患者也逐漸增多。

典型的1型糖尿病主要為免疫破壞導致的胰島功能破壞。由於體內胰島素水平在較短時間內完全缺失，導致糖代謝嚴重紊亂，患者起病比較急驟，以突然出現的口渴、多飲、多尿、多食和乏力消瘦為典型表現，可以無誘因反覆出現酮症酸中毒，脂肪分解代謝增加，未得到良好血糖控制的患者常處於營養不良狀態，體重往往有急劇下降。1型糖尿病患者完全依賴胰島素治療，血糖易受多種環境因素影響，血糖波動大，容易出現低血糖，繼而出現反跳性高血糖。由於血糖波動嚴重導致體內氧化應激水平增高，以及血糖控制不佳，後期以糖尿病視網膜病變和腎臟病變為主要併發症，嚴重者可出現失明、尿毒症。所以，針對1型糖尿病患兒的治療，首先是避免出現低血糖，減少血糖大幅度波動，可以將血糖適度控制在穩定的偏高水平。

兒童發生2型糖尿病，往往由遺傳以及生活方式不佳導致的肥胖共同所致。在早期肥胖階段可以僅有高胰島素血症，臨床可以看到頸部和腋下等處有色素沉著，稱為黑棘皮樣改變。如果不進行積極的體重管理，可以在未成年階段即發生臨床糖尿病。初期可以沒有典型的三多一少癥狀，僅在血糖高於10mmol/l以上時才可能有相應的臨床表現。由於患者仍處於生長發育階段，機體器官有較好的代償能力，不容易出現酮症酸中毒。對兒童2型糖尿病的管理，重點在於合理的營養調整，幫助患兒維持適宜的體重，同時配合藥物將血糖控制在正常範圍之內。

2.管理糖尿病患兒的基本原則

對於糖尿病患兒，無論是1型還是2型糖尿病，由於他們處於生長發育期，營養的供給不能單純以血糖管理為唯一目的，還需要兼顧其生理需求。在此基礎上，再制定與病情控制相關的營養管理方案。

1型糖尿病患兒在治療中應首先避免出現低血糖，這是避免血糖波動的關鍵，因此，應以提供患者基礎胰島素為主，保證患者空腹血糖相對穩定。在此基礎上，根據患者進餐安排進行餐前常規胰島素或速效胰島素類似物的注射。每餐進食量，特別是碳水化合物的量應相對固定，並與胰島素的使用劑量相匹配，以避免餐後血糖波動過大。當患兒進行體育活動，或有其他能量消耗增多的情況時，可根據血糖監測水平適當進行加餐，避免低血糖的發生。

2型糖尿病患兒通常有體重超標，因此通過飲食控制達到維持理想體重非常重要。應該對患兒進行全面的營養狀態、能量攝入、代謝水平和運動能力綜合評估後，為其制定包括飲食及運動在內的生活方式管理方案。由於伴有高胰島素血症，患兒常難以控制食慾，導致攝入量過大。對於10歲以上的患兒，可以配合二甲雙胍治療，以控制食慾。青少年階段控制力差，家長應積极參与患兒的營養管理，為其量化的營養方案進行具體實施，同時教會患兒識別健康食物，判斷各類食物的量，逐漸養成健康的飲食習慣。

3.補充營養素應兼顧多種因素，如兒童的生長需求等

針對糖尿病患兒，營養素的補充仍然強調均衡，盡量從日常飲食中攝取充足的各類營養素。宏量營養素可以根據需求，結合病情，定製營養方案。對於富含膳食纖維的食物，1型糖尿病患兒不建議過多攝入，以免因影響營養物質吸收出現低血糖反應；而2型糖尿病患兒則可以適當增加，有助於增加飽腹感，減少食物攝入量，降低餐後血糖等。微量營養素的攝入往往容易被忽視。長期使用二甲雙胍的患兒有可能會出現維生素B12缺乏的問題，可以適量單獨補充。當然，理想的方法是定期對各種維生素和微量元素進行檢測，根據實際水平進行飲食或生活方式的調節，必要時進行有針對性的補充。