李輝教授： 瘢痕子宮中晚期妊娠引產方式的選擇

文章轉自婦產科網

瘢痕子宮患者由於計劃外妊娠或胎兒畸形等原因需要進行中晚期引產時，以下引產方式如藥物引產、利凡諾引產、水囊引產等都有誘發子宮破裂風險而相對禁忌，剖宮取胎術對患者損傷較大也不宜貿然使用，下面由李輝教授就各種方式進行具體講述。

一、引產前促宮頸成熟

不論採取哪種引產方式，最好在引產前進行促宮頸軟化成熟治療，具體方法：

1. 米非司酮：經濟、效佳。用藥方法靈活，可 150 mg頓服；可早 50 mg，晚25 mg 連服 2 天；也可早 25 mg，晚 25 mg 口服，連用 3 天。

2. 普貝生：不經濟，效果略差。

3. COOK 球囊。

二、引產方式選擇

1. 藥物引產

（1）卡孕栓：卡孕栓 2 粒（0.5 mg/粒）置於陰道後穹窿。根據子宮收縮情況，間隔 2-3 小時重複給葯，直至規律宮縮，每日最多給葯 5 次，最多用藥 2 天。

（2）米非司酮+卡前列甲酯：適用於較小孕周，通常在 18 周前應用效果明顯。根據病人對藥物的敏感性，調整給藥劑量和間隔時間。由於前列腺素類藥物有興奮胃腸道平滑肌作用，故部分患者會出現嚴重的噁心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。若進展緩慢，可輔助進行鉗刮手術縮短引產時間。

2. 利凡諾引產

（1）方法：B 超引導下利凡諾 100 mg羊膜腔內注射。

（2）機理：利凡諾注入羊水後直接作用於胎膜、胎盤及胎兒，使胎兒死亡，胎體浸軟，羊水減少。

（3）併發症：

由於利凡諾使胎膜壞死、腐敗，粘附於子宮壁上不易剝離，且妊娠中期蛻膜絨毛板發育未完善，增加胎盤胎膜殘留現象；

利凡諾引起的宮縮不是自發宮縮，有時可引起宮體部收縮過強，而中期妊娠宮頸管不成熟，容易造成宮頸裂傷，甚至使胎兒從陰道後穹窿排出或子宮瘢痕處排出，子宮破裂風險大。

（4） 副作用：由於利凡諾有引起肝腎損傷等副作用，因此限制了其在臨床上應用於妊娠合併症患者。

3. 水囊引產

（1）方法：產婦排空膀胱，取截石位，消毒陰道後將水囊放置子宮腔後，注入無菌生理鹽水 15-20 ml（根據宮頸管松馳度選擇）後向下輕輕牽拉水囊至子宮內口處，然後繼續緩慢注入無菌生理鹽水共計 200-300 ml，將導尿管末端紮緊。（COOK球囊，將球囊置於宮頸兩側：宮腔內口注入80-120ml：宮腔外口注入40-80ml）。可根據情況必要時使用卡孕栓以增加療效。

（2）機理：通過對子宮下段及宮頸口的機械性壓迫反射性引起子宮收縮，其對宮頸的軟化和擴張作用效果更明顯，減少子宮破裂或宮頸裂傷發生。

（3）其他注意事項：①留置導尿；②預防感染：預防性應用抗生素、會陰擦洗；③24小時取出；④水囊脫出判定：密切觀察，及時對水囊脫出進行判定，水囊脫出後根據宮縮及宮口開大情況立即給予催產素。

（4）優點：操作簡便、安全、無明顯副反應。

（5）缺點：增加胎位異常機率。當誘發出子宮收縮後，水囊的機械阻塞作用有增加胎位由頭位或臀位轉變為橫位的風險，從而增加了分娩的難度，延長產程並增加碎胎機會。

三、引產中的輔助處理

1. 鎮痛藥物：對於部分患者疼痛敏感，宮縮過強，可應用安定或杜冷丁等藥物協調宮縮，也可以考慮應用鎮痛麻醉分娩技術。

2. 縮宮素：若出現宮縮弱、產程長或產程停滯，需應用縮宮素增強子宮收縮。

3. 毀胎：穿顱術、碎胎術。

四、瘢痕子宮引產中子宮破裂的識別

1. 高風險因素：子宮肌瘤核除術（腹腔鏡、色頻消融術後）、子宮體部剖宮產、感染子宮切口癒合後、濫用縮宮素、宮頸成熟度差。

2. 臨床表現：

（1）腹部疼痛難忍（撕裂樣劇烈腹痛）、煩躁不安（排尿困難、肉眼血尿）；

（2）突然出現宮縮減輕甚至消失；

（3）足月引產，腹部出現病理性縮復環；

（4）若腹腔內失血多，可出現血腹腹膜炎體征、休克表現；

（5）一些瘢痕破裂出血很少，產婦感到陣縮停止，胎動消失外無其他不適，待2-3 天后可出現腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。

五、瘢痕子宮伴胎盤前置的中期引產注意事項

1. 充分重視術前談話，隨時準備手術；

2. 引產前一日下午行雙側子宮動脈栓塞術，注意造影劑反應如發熱、腹痛、噁心、嘔吐等；

3. 可使用卡孕栓藥物引產，避免羊膜腔注射引產或水囊引產；

4. 手術室進行鉗刮術：出現多量陰道流血時果斷進行鉗刮術，

5. 備血；

6. Bakri 球囊壓迫止血 24 小時。

通過上述的學習，如何選用安全、有效的引產方法，減輕對母體的再次創傷，獲得更好的妊娠結局，無論選用哪種方法，瘢痕子宮妊娠引產屬於病理情況，為確保手術的安全必須嚴格掌握適應證，並做好隨時開腹手術的準備。

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專家介紹

李輝，女，主任醫師，教授，博士生導師， 1993 年中國醫科大學兒科醫學系畢業，1996 年獲中國醫科大學婦產科碩士學位，2003 年獲瑞典隆德大學婦產科博士學位，2004 年獲中國兒科醫學系博士學位。全國產前診斷專家組成員、中華圍產醫學會中青年委員、遼寧省產前診斷專家組副組長、中華醫學雜誌英文版審稿專家、中華圍產醫學雜誌特約編委、中國實用婦科與產科雜誌編委。

發表包括 SCI 的科研論文 90 余篇，承擔包括國家十一五重大科技攻關項目在內的部省級以上科研課題 5 項，獲得科研經費 103 萬元。 以主編身份撰寫論著 3 部，以主譯身份翻譯論著 2 部。以第一負責人獲遼寧省政府科技進步二等獎，瀋陽市科技進步三等獎等三項。2007 年被評為遼寧省百千萬人才工程之百人層次。2009年獲遼寧省青年科技獎。

擅長：孕期保健、高危妊娠的管理、產科各難雜症的診斷和處理、胎兒疾病的產前診斷及處理。

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