仲景治黃疸思路及對後世影響--tcm100中醫e百

來源：醫博園 作者：盧秉久（遼寧中醫藥大學附屬醫院）

黃疸作為病名始於岐黃，而善於仲景。仲景在《傷寒論》之太陽、陽明病篇中論述外感病邪入里化熱，瘀而發黃，並制方四首以治之。在《金匱要略方論》設專篇以闡述黃疸病的病因病機、辨證治療與預後判斷等。就仲景對黃疸病辨證治法進行歸納可以看出，「瘀」與「濕」貫穿黃疸發生、發展的始終；而活血、祛濕法則為治療黃疸病的關鍵。黃家所得，從濕得之無濕不作黃。黃疸的形成，必有濕邪作祟，或困阻脾陽，或壅遏氣機，或與熱邪互結，日久其濕或從熱化，或從寒化，仲景將其概括為「黃家所得，從濕得之」；「寒濕在里不解故也」。指出了黃疸病的主要病變在臟腑，濕熱痹郁脾胃氣機，邪熱「瘀」結於血，導致濕熱發黃的病機。脾色必黃，瘀熱以行「脾色必黃，瘀熱以行」，仲景指出黃疸病發生的一個重要病機便是「瘀」。「一個瘀字，便見黃疸發於血分，凡氣分之熱不得稱瘀，……，脾為太陰濕土，主統血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發黃……故必血分濕熱乃發黃也」（《金匱要略淺注補正》）。肝病專家關幼波云：「如果濕熱瘀阻於氣分，並不一定出現黃疸，只有濕熱瘀阻於血分，才能產生黃疸。」濕熱入血，影響到血分方可致黃。「瘀」是黃疸形成過程中的病機關鍵。論治法當以祛濕、活血為要仲景治療黃疸隨證立法，制方靈活，但總以祛濕與活血為要。祛濕之法，有汗、吐、下之分；活血之法則隨證施之。在發病過程中雖有濕郁化熱，或熱郁生濕（如熱郁太陽、陽明，水濕不得宣散、排泄），而取「夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之。」瘀行濕邪去則熱無所依而易除。1．諸病黃家，但利其小便仲景治療黃疸特別重視給濕邪以出路。「諸病黃家，但利其小便」，只是強調祛濕的重要和舉例說明祛濕的法則。從仲景治療黃疸的方葯分析，其祛濕之法可謂汗、吐、下兼備。濕邪偏於表者，以汗法為主，使濕邪從肌表而出，如麻黃連軺赤小豆湯等。濕邪在里者當下當利之，如茵陳湯等。濕邪偏於上者即用吐法，如瓜蒂湯等。2．活血化瘀，濕邪易除「瘀熱在里，身必發黃」和「脾色必黃，瘀熱以行」之「瘀」是邪熱鬱閉；而硝石礬石散證，抵擋湯證之「瘀」則為瘀血內停。對於黃疸而言，「瘀」的原因或外邪鬱閉，或濕熱瘀阻，或瘀血阻絡，終致經絡不暢，血脈淤滯，氣機失調，水濕停滯不去。故仲景治療黃疸諸方中多加入活血化瘀藥物。大黃是仲景喜用治療黃疸之品，如茵陳湯、抵當湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯均有大黃。而大黃「下瘀血，血閉寒熱，破症瘕積聚，留飲宿食，安和五臟。」（《神農本草經》）觀後世治陽黃，多未出仲景祛濕與活血二法，方葯也僅隨兼症小做加減變化而已。而陰黃之治，仲景遺法無方，則後人多「於寒濕中求之」，其方如朱丹溪之「茵陳附子乾薑湯」，羅天益之「茵陳四逆湯」，程國彭之「茵陳術附湯」。至於「急黃」，隋代巢氏已有記述，疫癘發黃至明清也有明確認識，而方葯多以清熱涼血，祛濕解毒為主，臨床實踐證明確有一定療效。肝病大家關幼波根據仲景「瘀熱以行」、「從濕得之」的理論，提出「治黃必治血，血行黃易卻」，「治黃需解毒，毒解黃易除」，「治黃要治痰，痰化黃易散」，「辨濕熱輕重，尋退黃途徑」等一系列治療黃疸大法，取得了良好的效果，可謂師古不泥古，繼承有創新。綜上所述，仲景論黃疸，其病因雖多，病機多與濕相關，其中濕熱互結為患尤為多見，若素體陽虛或濕從寒化亦可致寒濕黃疸。然黃疸發病的的關鍵在於「瘀」。濕邪為患易壅遏中焦，致氣機不暢，而氣機不暢易致氣血瘀滯，病位多在脾胃，與足太陽膀胱、足少陰腎密切，與肺、大腸、肝、膽等臟腑有關。治療以祛濕、活血為大法。濕邪去則氣機易暢，邪熱易除，而瘀滯易消。祛濕之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之。活血之目的，在於行濕，在於疏通氣血經脈，在於調暢氣機。血活濕易行，血活則經脈通，氣機暢，升降出入無礙則濕邪易除。故仲景治黃疸始終抓住「濕」和「瘀」這一病機關鍵，立恆效之治法，惠及古今。