若不是拖延了 4 年 手術也不至於那麼艱難

近日，我科收治一位患者，由於病情拖延，最終導致手術難度加大，接下來，普外君帶大家回顧腫瘤君的升職路程。

基本情況

患者女，83 歲，以「腹部腫物進行性增大 4 年余」為主訴入院，該腫物大小似足月妊娠。患者伴隨乏力、腹部飽脹、雙膝關節下凹陷性水腫，小便失禁，便秘等癥狀，雙膝反射均存在。

圖 1.患者術前情況，腫物大小似足月妊娠，性質待查，惡性不除外

腹部 CT 平掃示：腹盆腔佔位性病變，首先考慮為卵巢來源，囊腺癌可能性大（如圖 2）。

圖 2.上下腹部及盆腔增強 CT：腹腔及盆腔見巨大囊性腫物，最大截面大小約 303×233 mm，腫塊腹腔部分以囊實性為主其內可見分隔及多髮乳頭狀突起（紫色箭頭示）；腫塊盆腔部分以實性為主（黃色箭頭示）

經陰道彩超示：盆腹腔掃查可見一巨大混合回聲。上至劍突內壁可見少量中等回聲實性成分，腫物內液性暗區透聲差，可見中等回聲光點懸浮。超聲診斷：腹盆腔巨大混合性腫物。

手術難點分析

1. 患者高齡，身體情況較差，長期腫瘤的生長對患者消耗極大，術中風險巨大，不排除術後譫妄等併發症。

2. 由於腹內壓力巨大，並且腫瘤屬於囊實性且良惡性未定，創傷性檢查不是適應症，術前只能依靠影像學診斷。

3. 腫瘤巨大，且性質、大小、組織來源不能確定，繼續生長將導致腫瘤堵塞腸腔，引起腸梗阻。同時不排除惡性腫瘤，所以依然存在遠處擴散可能。

4. 術中出血可能，腫瘤切除後可能因腹腔壓力驟變導致全身臟器血流動力學變化。

5. 巨大的腫瘤所帶來的大切口必然將增大術後術後切口出血、腹腔、切口感染等併發症風險。

手術如期進行，術中見腹腔各臟器被壓迫得很慘，手術過程在狹小的空間進行，術區四周重重危險不停地刺激我們敏感的神經。

萬幸的是，最終手術順利完成，患者安返病房，給予一級護理，吸氧，補液等對症支持。

病理回報：該腫瘤君大小約 18×20×8 cm，性質為低級別腹膜假黏液瘤，呈囊性，質灰白，多結節樣，內壁附著 3 枚結節，切面呈膠凍壯。

在後續的隨訪中，患者恢復良好。

什麼是腹膜假黏液瘤？

腹膜假黏液瘤（peritonel pseudomyoma，PMP）是發生在腹腔壁層、大網膜及腸壁漿膜面的低度惡性黏液性腫瘤。發生率較低，發病率女高於男，大多為中年或老年。治療後容易複發。

該病是一種腹腔充有大量膠樣黏蛋白形成假性腹水的疾病。與闌尾黏液囊腫和卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌有關。

病因：

腹膜假黏液瘤的病因尚不清楚，由於該病系卵巢黏液性囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤或闌尾黏液囊腫破裂而形成，黏液和上皮細胞刺激腹膜，引起炎性反應，另一方面，使腹腔內蓄積大量膠樣黏液，造成膠質狀腹水，稱為「膠腹」。亦可能經血流和淋巴管轉移性擴散所造成。

主要臨床表現：

1. 噁心、嘔吐；2. 進行性腹脹和腹痛；3. 消瘦；4. 消化道梗阻。

輔助檢查：

1. 超聲檢查：此為首選檢查，腹腔液性暗區略呈灰白色，其內瀰漫分布粗大光點、光斑、光環緩緩晃動，隨深呼吸、體位變動。（圖 3）

圖 3. 腹腔內壁或腸壁表面顯示不規則小囊狀無回聲區（圖片來源www.hxzcw.cn）

2. 增強 CT：肝脾受壓縮小，肝、脾邊緣出現扇貝樣缺損、腹膜增厚，腹腔內大量水樣低密度影，CT 值 20 Hu，明顯高於腹水。大量腹水，常有分隔現象，腹水呈膠凍樣，密度較低，推壓腸管向中心移位（如圖 2）。

3. 腹水化驗：腹穿時，如發現腹水異常，為膠凍樣或雞蛋糕樣，應疑及該病。穿刺液常規和特殊檢查可見纖維蛋白和紅細胞，黏蛋白定性試驗一般呈陽性。此檢查對該病診斷常具有決定的意義。

治療：

目前對於 PMP 的治療仍是首選手術治療，但在手術操作過程中應探查輕柔，避免因操作不當而引起感染擴散。術後清理腹腔並放置引流管。

總結歸納

1. PMP 好發老年女性，對於老年患者，若發現腹部進行性脹大癥狀出現，當及時就診，切勿耽誤最佳就診時機。

2. PMP 若及時治療，預後大多較好，本文中的大娘目前隨診，一般狀態良好。

3. 對於 PMP 的手術操作，應當盡輕柔操作，若有膽汁或胃內容物污染腹腔，應當及時用生理鹽水大量灌洗。

4. 最後一點也是最重要的一點，定期體檢很重要，腫瘤君延誤治療是很可怕。

本文系原創投稿，作者王向東，轉載需經授權。

編輯：程培訓

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