焦慮症的臨床表現和早期識別

焦慮症可起病於任何年齡，以40歲以前發病為多見。起病可急可緩，病前常有心理或軀體方面的誘因。有兩種主要的臨床形式，一種是廣泛性焦慮，另一種是驚恐發作。但這兩者之間並無截然的分界線，互相過渡和重疊的情況非常常見。下面將介紹這兩種焦慮症的臨床表現和早期識別。（一）廣泛性焦慮症廣泛性焦慮症（generalized anxiety disorder，GAD），又稱慢性焦慮、浮游性焦慮或無名焦慮，是焦慮症最常見的表現形式，緩慢起病。臨床表現主要有以下幾方面。1．焦慮情緒是一種自己不能控制的，沒有明確對象或內容的恐懼，覺得有某種實際不存在的威脅將至，而緊張不安、提心弔膽樣的痛苦體驗。它是以經常或持續的，無明確對象或固定內容的緊張不安，或對現實生活中某些問題，過分擔心或煩惱為特徵，這種緊張不安、擔心或煩惱與現實很不相稱。值得注意的是，臨床上明確地把自己的心情描述為沒有對象和內容的恐懼的患者不多見。這是由於人們不能容忍他的心情或痛苦沒有對象和內容，他必須給自己提供某種內容。這樣一來，焦慮便附著在各種偶然事件上，似乎有了現實的內容。例如，皮膚被劃破了一個淺表的口子，患者馬上想到了破傷風和敗血症，想到了死亡，十分恐懼；排隊買東西時擔心輪到自己時東西賣完了，或者害怕給錯了錢而受指責；家人外出，擔心其會出車禍。另外，這種焦慮與煩惱有別。因為煩惱主要是針對過去的事後悔和對現狀不滿，而焦慮幾乎完全是對未來的可能性恐懼。當然，由於焦慮會妨礙做事的效率和準確性，很多焦慮患者也會表現出煩惱。2．運動性不安是指患者焦慮時出現的坐立不安、來回踱步，甚至搓手頓足、嘆息不已、奔跑喊叫等癥狀。也可表現為不自主的震顫或發抖，全身肉跳，肌肉緊張性疼痛。其中緊張性頭痛在焦慮症患者中甚為多見，這種頭痛表現為頭部鈍痛，無搏動性，頭痛常位於頂、顳、額及枕部，有時上述幾個部位均有疼痛，頭痛程度屬輕度或中度，不因體力活動而加重，常訴頭頂重壓發緊或頭部帶樣箍緊感，另在枕頸部發緊僵硬，轉頸時尤為明顯。查體包括神經系統檢查無陽性體征，顱周肌肉如頸枕部肌肉，頭頂部及肩上部肌肉可能有壓痛，有時輕輕按揉，患者感到輕鬆舒適。3．自主神經功能紊亂癥狀如胸痛、心悸心慌、呼吸加快、頭痛或頭暈、面色發紅或蒼白、出汗、咽部發堵、噁心嘔吐、腹部脹氣、腸鳴、腹瀉、尿頻、尿急、陽萎、早泄、性感缺乏、月經不調、全身尤其兩腿無力感等自主神經功能紊亂癥狀。焦慮症患者的胸痛特點是：部位不固定，可位於「心前區」，也可位於「劍突下」，常因擔心「心絞痛」而反覆就診心內科；胸痛的性質常為模糊的鈍痛，甚至不一定是「痛」，而是難以描述的不適；癥狀往往呈持續性，活動後不僅不會加重，反而可能減輕。4．過分警覺和神經過敏過分警覺常表現為惶恐，易驚嚇，對外界刺激易出現驚跳反應；注意力難以集中；有時感到腦子一片空白；難以入睡和容易驚醒，有時出現夜驚、夢魘，患者清晨起床時頭腦昏昏沉沉，沒有清新的感覺。神經過敏表現為心胸狹窄，容易激惹，常常為一些小事，甚至與自己關係並不密切的事情而大發脾氣，而事後又經常覺得不應該而懊悔；部分患者表現為怕光，不能忍受雜訊，怕擁擠，而不願出門，常待在家中；容易感動，看一般的電影情節也要落淚。此外，廣泛性焦慮的患者常同時合併其他癥狀，最常見的為抑鬱，疲勞、強迫癥狀、恐懼癥狀、人格解體（感到自我的全部或部分似乎是不真實、遙遠或虛假的）等癥狀也不少見，不過這些癥狀不是主要的臨床相或繼發於焦慮。（二）驚恐發作驚恐發作（panic attack，PD），又稱急性焦慮症，呈發作性，發作間歇期可以沒有任何癥狀。臨床表現主要有以下幾方面。1．驚恐發作主要表現為反覆出現強烈的驚恐狀態，伴瀕死感或失控感。患者突然恐懼，猶如「大難臨頭」或「死亡將至」、「失去自控能力」的體驗，而尖叫逃跑、躲藏或呼救。這種發作不限於任何特殊的處境，也沒有特殊的誘因，所以是不可預測的。發作來得突然，出現嚴重的自主神經癥狀，如呼吸困難、咽部有阻塞感和窒息感、劇烈心跳、胸痛或不適、頭暈或暈倒感、嘔吐、出汗、面色蒼白、顫抖、全身發麻和針刺感等。有些患者軟癱在沙發里，有些患者一發作就驚呼求救，跑到別人房間里去。驚恐發作通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時5～20分鐘，很少超過1個小時。發作後除部分感到虛弱無力外，自覺一切如常，但不久又可突然再發。驚恐發作時意識清晰，事後能回憶，藉此可與複雜部分性癲的癥狀相鑒別。根據癥狀的出現頻率排列，驚恐發作最常見的十項癥狀依次是：心悸、心跳或心率加快，出汗，顫抖或搖晃，氣短或憋悶，窒息感或吞咽困難（癔症球），胸痛或不適，噁心或腹部不適，頭暈、站不穩或虛弱感，現實解體或人格解體（感到與自我或環境分離），失控或發瘋感。據估計，約40%胸部疼痛和正常冠狀動脈（無心臟胸腔疼痛）的患者達到驚恐障礙的診斷標準；約40%莫名的心悸在後來的檢查中能夠達到驚恐障礙的診斷標準。2．預期性焦慮和迴避由於患者在發作時感到極度的痛苦，故多數患者出現擔心再次發作而憂心忡忡，惴惴不安，也可出現一些自主神經興奮的癥狀。約有半數以上的患者怕發作時得不到他人的幫助而主動迴避一些活動，如不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所，發展為場所恐怖症。因而臨床又常把驚恐障礙的核心問題歸納為「對驚恐癥狀的焦慮」，或「對恐懼的恐懼」。許多焦慮症患者只向醫師訴說軀體癥狀，有些患者甚至故意隱藏情緒癥狀，導致焦慮症大量被漏診和誤診，這種情況在基層醫院和綜合性醫院內科如神經內科、消化內科、心血管內科、內分泌科、中醫科等很常見。有研究表明，70%的驚恐障礙患者在最終確診前平均看過10個內科醫師。因此，焦慮症的早期識別問題需得到廣大醫護工作者的重視。從焦慮症的臨床看，其常見的軀體癥狀在各個系統和臟器均有表現，如心臟（心跳加快、心律失常、心悸、心前區沉悶感）；血管系統（顏面、肢端蒼白，潮紅，手足濕冷，血壓升高）；肌肉系統（腿膝顫抖、發軟，坐立不安，關節疼痛，四肢發麻）；呼吸道（過度換氣，氣道縮窄感，氣短、窒息感）；胃腸道系統（喉梗阻感、吞咽困難、呃逆、嘔吐、胃痛、腹脹、腹瀉）；自主神經系統（出汗、瞳孔擴大、尿頻）；以及中樞神經系統（眩暈、眼花、視物模糊、視力受損如復視、頭痛、失眠、注意力不能集中、疲勞、虛弱、不真實感）等。為了提高焦慮症的早期識別率，國外一些學者針對基層醫師工作特點，專門編製了簡易篩選問卷（表1-1）。表1-1　簡易焦慮癥狀篩查問卷步驟*項目第一部分1.您有無一直緊張2.您有無擔心很多3.您有無易激惹、激動4.您有無放鬆困難第二部分5.您有無睡眠變差6.您有無頭痛、頸部疼痛7.您有無下列表現：顫抖、刺痛感、暈眩、汗多、尿頻、腹瀉*第一部分回答「是」達到2個，繼續第二部分問題簡易篩選問卷各項回答「是」評分為1分。如果焦慮篩查評分達到5分或以上者，存在焦慮癥狀可能性極大。對篩查陽性的患者就需要及時轉診至精神衛生科或心理科進一步檢查以明確是否為焦慮症。當然，部份軀體疾病會出現驚恐樣癥狀，在考慮驚恐發作前要注意排除下面障礙：內分泌紊亂（如低血糖症、甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征、更年期綜合征、經前期綜合征、嗜鉻細胞瘤），心血管疾病（如二尖瓣膜下垂、心律失常、慢性充血性心力衰竭、高血壓病、心肌梗死），呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘），神經系統疾病（如癲癇、亨廷頓舞蹈症、前庭病變、多發性硬化），及物質成癮後對成癮物的焦慮如咖啡因、可卡因、安非他命，或戒癮後的焦慮如戒酒、戒巴比妥酸鹽等。
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