快速鑒別「寬QRS波心動過速」，只需四個步驟（圖解）

50歲女性，走路時突然昏倒在地。既往體健。自訴當天早些時候一直覺得「消化不良」。血壓70/40 mmHg，心率180次/分。在急診室的第一張心電圖如下：

上面這張圖看起來是寬QRS波心動過速，表現為左束支傳導阻滯圖形。這是室性心動過速（VT）的一個很好的示例。出現寬QRS心動過速時，有兩種可能：室性心動過速或室上性心動過速（SVT）伴室內差異性傳導。

一、寬QRS波心動過速的快速鑒別流程

通過Brugada標準（Brugada四步法）可鑒別VT和SVT。ACC/AHA提出了相似的流程。回答以下四個問題，如果任何一個問題的答案是肯定的，應診斷為VT。

1.胸前導聯（V1-V6）的QRS波群是否具有一致性？

「一致性」是指V1-V6導聯中所有QRS波群方向相同，無RS波形。如果回答是，可診斷VT。該患者的心電圖中QRS波群沒有「一致性」，V1-V3導聯QRS主波向下，V4-V6導聯QRS主波向上。「一致性」示例：

2.任一胸前導聯RS間期＞100嗎？

如果回答是，可診斷VT。這名女性的心電圖中確實可以看到長RS間期（200 ms，如下圖），可診斷為VT。

3. 是否存在房室分離？

房室分離即心房的激動點控制心房，心室的激動點控制心室，房率和室率不一致，在心電圖中P波（心房去極化）和QRS波群（心室去極化）頻率不同。儘管只有小部分VT患者會出現房室分離，但出現房室分離即可診斷VT。該患者的心電圖中無房室分離。下圖為房室分離示例，在竇性心律時可以很容易的標出PP間期，按照這個時間規律可以在後面的QRS波群中發現P波。

4. V1-V2與V6導聯QRS波群符合VT圖形嗎？（形態標準）

如果回答是，可診斷VT。如果上述問題均回答「否」則為室上速伴差傳。

二、為什麼室速如此危險？

數秒後，這名女患者的心電圖就變成這樣了。

沒錯，是室顫！這是致命性的心律失常，需要立即電復律。

室速可以演變為室顫。心室率超過400次/分，血壓降至0。心梗患者常常死於室顫。

三、該患者為什麼發生室顫？

該患者的室顫被成功地終止。患者清醒而警覺，自訴胸痛。第三張心電圖如下：

原因找到了，前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），冠脈造影顯示左前降支完全堵塞（100%）。上面心電圖中仍可見右束支傳導阻滯（RBBB）圖形，V2-V3導聯ST段抬高最明顯。這種情況需儘早開通血管，進行血運重建。時間就是心肌！

四、她的心肌得救了嗎？

如果不儘快開通罪犯血管，心肌可能會形成永久的瘢痕並導致充血性心力衰竭。該患者的第四張心電圖：

V1-V3導聯可見Q波。提示為陳舊性前壁和前間隔梗死。很不幸，這名患者留下了永久性的心肌損傷，射血分數保持在30%。

兩點啟示

寬QRS波心動過速多為急症，80%是室性心動過速。因此，遇到寬QRS波心動過速首先要考慮是室速，因為患者病情不穩定，分分鐘可能發生休克。如果患者病情穩定，我們需要仔細進行鑒別診斷。

不要把時間浪費在12導聯心電圖上。室顫的12導聯心電圖看起來很炫酷，是吧？當心，不要無謂冒風險！

醫脈通編譯自：Steven Lome. Classic Catch - ECG Case #3. Healio

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