實用流程圖：輕型卒中，你真的會接診嗎？

臨床上有2/3的卒中患者癥狀很輕微，對於這些患者，快速區別哪些需要住院、哪些採取門診治療是很重要的。目前短暫性腦缺血發作（TIA）患者卒中風險的評分很多，但這種評分是否適用於輕型卒中，也是一個值得探討的話題。本文便為大家提供了對初診患者進行評估的實用方法，一起來學習一下。

在講解輕型卒中的評估之前，首先應當明確輕型卒中的定義。不過，目前仍然沒有關於輕型卒中的標準定義，不同的相關研究對輕型卒中的定義也不甚相同。

由於廣泛的功能和認知測試不能在卒中急性期常規進行，因此多數輕型卒中定義都基於結構化的神經系統檢查，如NIHSS評分。各類研究多將NIHSS評分≤5分或3分作為輕型卒中的標準。

NIHSS評分作為一種評估卒中嚴重程度的工具具有明顯優勢，但在輕型卒中患者的評估中也有幾個缺點。例如，NIHSS評分並不能捕捉到一些可能影響患者功能結果的重要缺陷，如手部力量和靈活性、步態、細微的非優勢半球功能異常等等，這些癥狀雖然比較輕，但會對患者的生活質量產生不小的影響。

我國《高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）診療指南》提出了非致殘性缺血性卒中的概念，可作為參考。指南將存在下列情況之一者視為HR-NICE：

① 發病時間小於24 h的高危TIA（ABCD2≥4分）和輕型缺血性卒中；

② 急性多發性腦梗死；

③ 顱內或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%。

輕型卒中患者可能由於癥狀較輕而被排除在溶栓治療之外，但有研究統計，大約30%的輕型卒中患者因此而並未獲得良好的治療效果，包括發病後90天的殘疾和出院時無法獨立行走等。然而，雖然以往許多溶栓和取栓的研究排除了輕型卒中的患者群體，但這些患者是否真的不能從治療中獲益，目前仍有爭議。

目前，輕型卒中患者預後的一項公認預測因素是影像學檢查中大血管閉塞的證據。不過一些患者即使影像學檢查中沒有顯示出大血管閉塞，仍然可能出現相當嚴重的殘疾。事實上，臨床醫生更加傾向於根據患者的癥狀來判斷患者的卒中是否輕微。

複發性卒中是影響輕型卒中患者預後的另一項重要因素。輕型卒中和TIA患者在90天內的卒中複發風險為10%～13%，其中約半數事件發生在癥狀發生後的2天內。

為了預測患者的早期卒中風險，研究者開發了多種評分系統，其中ABCD2評分是在TIA患者風險評估領域廣泛應用的一種評分，有助於預測TIA患者的早期卒中風險，確定哪些患者能夠從住院中收益。不過，這些評分是否適用於輕型卒中患者，目前仍然未得到廣泛研究。

如何決定患者是住院還是門診治療？

對於在溶栓時間窗內的輕型卒中患者，使用頭部CT或MRI平掃以排除顱內出血是必須完成的。目前的指南強調對於輕型致殘性卒中患者的溶栓，而非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據不充分，可根據醫生及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。

對於不能進行血管再通治療的患者，同樣需要影像學檢查。排除顱內出血之後，接下來便是排除患者早期卒中複發高風險的相關疾病，這種評估可以讓患者及早得到適當的臨床護理，並提高資源利用率。不過，由於輕型卒中和TIA患者的診斷評估需要一定時間，因此常常會把患者收入院進行檢查，而這樣做的成本效益目前仍不甚明確。

另外，快速評估的另一個原則是識別出具有致殘性缺陷的患者，明確哪些患者不能安全出院回家，或者不能在門診場合接受診治，並且給予入院的患者以24小時的專科服務。

一些報道認為，住院治療可能會改善卒中患者對治療的依從性和患者教育。不過，如果能夠在急診室建立起系統性的管理流程，也可以提高患者的依從性，並降低再入院率。此外，臨床醫生與患者針對卒中診斷、複發風險以及診斷評估等問題進行充分討論，同樣有助於對患者進行管理。

對於輕型卒中患者進行全面的神經系統檢查是非常重要的，正如前文所說，這樣有助於識別出NIHSS評分漏下的那些並不具有安全出院回家能力的患者。

例如對於存在共濟失調和步態不穩的患者，收入院有助於評估患者的步行能力，以及究竟適合門診還是適合住院。存在吞咽困難的患者也需要入院進行評估，以明確其吞咽功能是否完好。

ABCD2評分中提出了數個TIA後卒中複發的高危因素，包括年齡、血壓、臨床表現特點、癥狀持續時間、糖尿病病史等。該評分用於輕型卒中的證據不甚充分，不過也可作為輕型卒中患者群體的參考。

不過，考慮到大動脈粥樣硬化患者發生卒中和神經功能惡化的早期風險最高，應在24小時內通過超聲、CT血管造影或MR血管造影等手段，來評估輕型卒中患者的血管情況，以排除大動脈粥樣硬化。在下列情況下，可以考慮住院治療以進一步進行評估和卒中預防：

① 影像學檢查顯示引起患者癥狀的顱內或顱外動脈粥樣硬化性狹窄≥50%；

② 患者的神經癥狀存在波動；

③ 在門診場合診斷評估不能快速完成。

小結：輕型卒中患者管理流程圖

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