關鍵十問：重症感染營養支持

第五屆中國心臟重症大會暨第二屆中國·國際重症醫學大會將於6月17-19日在北京國家會議中心召開，應醫學界之邀，此次大會的共同主席之一、解放軍總醫院重症醫學科主任周飛虎教授為大家劇透了他的一則演講。當然，如能現場聆聽必將更多收穫！

作者：光啊啊

審核：周飛虎 解放軍總醫院重症醫學科

來源：醫學界急診與重症頻道

1991年，美國重症醫學會（SCCM）/美國胸科醫師學會（ACCP）首次提出膿毒症的定義和診斷標準。經過數次更新，2016年，美國腸外腸內營養學會（ASPEN）和SCCM聯合發布了最新版的《成人重症患者營養支持療法提供與評定指南》。新版指南新增6個章節，其中就有對膿毒症（Sepsis）診斷標準的重新定義和營養支持策略。

重症感染不同階段的營養策略有何差異？

重症感染急性期，應在復甦、血流動力學穩定後，早期啟動腸內營養（EN），並使用營養穩糖、低熱卡/滋養餵養；此外要維護腸屏障，促進腸道蠕動，排出腸道細菌內毒素。進入穩定康復期主要是增加能量和蛋白，促進腸道益生菌生長，減少二重感染並促進腸功能康復。

要對腸外營養say NO 嗎？

不論患者的營養風險如何，在嚴重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全腸外營養（PN）或在EN的基礎上加用PN。

什麼時候啟動EN？

完成液體復甦、血流動力學穩定後，啟動EN越早越好。建議重症患者在確診嚴重膿毒症或膿毒性休克後的24-48h內，在完成復甦、血流動力學穩定後立即啟動腸內營養。早期EN，對患者有調節糖代謝、促進腸蠕動、維護腸屏障及營養作用，最關鍵的是此時的EN相當於超級「抗生素」。2016ASPEN/SCCM重症營養指南明確指出不要僅僅因腹瀉中斷EN，而應注意排查引起腹瀉的原因。

有腸道收縮才能進行EN？

對於大多數內科ICU和外科ICU的患者，雖然在腸內營養起始時應評估胃腸道功能，但腸道收縮的明顯標誌（指腸鳴音和排氣排便）對於腸內營養的起始不是必須的。

血流動力學不穩定者何時EN？

血流動力學不穩定的患者應將腸內營養推遲至患者經充分的復甦或穩定後。已在減少血管活性藥用量的患者可以小心起始/再次起始腸內營養。

重症感染急性期的餵養目標是？

根據新指南，建議對膿毒症急性期患者實施滋養型餵養，即10-20千卡/小時或不超過500千卡/天；若患者耐受，在24-48小時達到＞80%第一周的目標熱量，建議補充1.2-2g蛋白質/kg/天。

腸外營養何時停止？

推薦一般的ICU患者將血糖控制於7.8/8.3-10.0mmol/L。建議隨著腸內營養耐受的改善，逐漸減少腸外營養功能，當腸內途徑可獲得目標能量需求的60%以上時停用腸外營養。

營養素選取準則是什麼？

重症感染的治療理念注重EN+穩糖+腸蠕動+腸菌平衡。緩釋的碳水化合物可以減少血糖波動、降低平均血糖；單不飽和脂肪酸可降低炎症反應、降低C反應蛋白；可溶性纖維能促進營養吸收及糖脂和膽固醇代謝，促進腸道蠕動和腸功能康復。益生元性質的可溶性纖維能改善腸道微生態、促進雙歧桿菌及乳酸桿菌生長，並維護腸屏障功能、減少腸菌異位、減少腹瀉頻率。血流動力學穩定的內科ICU和外科ICU患者，可考慮常規使用添加發酵性可溶性纖維，如低聚果糖、菊粉。合併腹瀉患者，推薦添加10-20g可溶性纖維，於24h內分次給予。

EN不良反應如何避免？

EN時要循序漸進以減少誤吸風險並提高胃飼耐受性，可使用促動力葯、連續輸注、洗必泰漱口、抬高床頭、適當調整胃腸道餵養量。

怎樣選擇配方？

如有持續性腹瀉表現，可考慮應用含有混合纖維配方的腸內營養製劑。對於腸道缺血或嚴重腸動力障礙的高危患者，建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。對於持續性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，建議使用短肽型腸內營養配方。

註：第五屆中國心臟重症大會暨第二屆中國*國際重症醫學大會將於6月17-19日在北京國家會議中心召開，大會聚焦智能醫療、精準醫療（心血管）、大數據、心臟康復，並將發布心臟重症領域權威報告。中國醫師協會重症醫學醫師分會心臟重症專家委員會副主任委員、解放軍總醫院重症醫學科主任周飛虎教授作為大會共同主席，將於會議期間做「中國重症醫學面臨的機遇與挑戰」、「MASR感染治療新進展」、「從指南看重症感染患者的營養支持策略」的精彩報告。歡迎廣大醫生參加和聆聽！