關於死胎 這些你需要了解

死胎（stillbirth or fetal death）是指孕婦在妊娠 20 周以後，胎兒在子宮內的死亡。胎兒在分娩過程中的死亡稱為死產，亦是死胎的一種。隨著圍產醫學水平的不斷發展，圍生兒的死亡率持續下降。

但是，胎兒死亡率的下降幅度遠小於新生兒死亡率的下降幅度，目前死胎的發生率約佔所有圍生兒死亡率的 50%。因此，如何降低死胎的發生率仍是產科醫生亟待解決的問題。

死胎的原因

1. 胎盤及臍帶因素：如前置胎盤、臍帶繞頸、胎盤早剝、臍帶脫垂、臍帶打結和急性絨毛膜羊膜炎等導致胎兒缺氧。

2. 胎兒因素：如胎兒生長受限、胎兒嚴重畸形、宮內感染、嚴重遺傳性疾病、雙胎輸血綜合征和母兒血型不合等。

3. 孕婦因素：嚴重的妊娠合併症和併發症，如妊娠高血壓疾病、糖尿病、心血管疾病和抗磷脂抗體綜合征等。子宮局部因素，如子宮張力過大或收縮力過強、子宮畸形和子宮破裂等原因。

臨床表現

1. 胎心胎動消失，子宮不再繼續增大，體重下降，乳房脹感消失。

2. 腹部檢查發現宮高與停經月份不相符，無胎動和胎心音。

3. 胎兒死亡後，約 80% 在 2-3 周內自然娩出，若胎兒死亡後 3 周仍未排出易引起 DIC。胎死宮內 4 周以上 DIC 明顯增多，可導致分娩時的嚴重出血。

診斷

B 型超聲檢查是診斷胎兒死亡最常用、最方便和最準確的方法。可顯示胎動和胎心搏動消失。若胎兒死亡過久，可見胎兒顱骨重疊、顱板塌陷、顱內結構不清、胎兒輪廓不清和胎盤腫脹等。

死胎的處理

1. 死胎一經確診，應儘早引產。無論胎兒死亡時間長短均應積極處理。原則是盡量經引導分娩，剖宮產僅限於特殊情況下使用。建議屍體解剖及胎盤、臍帶、胎膜病理檢查及染色體檢查，儘力尋找死胎原因，做好產後諮詢。

2. 胎兒死亡不久：可直接採用羊膜腔內注射藥物引產或前列腺素引產，術前詳細詢問病史，判斷是否合併易引起產後出血和產褥感染的疾病，如肝炎、血液系統疾病等，及時給予治療。

3. 胎兒死亡超過 4 周：應常規檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、血小板計數、凝血酶原時間等，若纖維蛋白原<1.5><100×109 /l="" 時，應給予肝素治療，劑量為="" 0.5="" mg/kg，每="" 6="" 小時給葯一次，一般用藥="" 24-48="">

4. 引產方法：包括米索前列醇，經羊膜腔依沙吖啶及高濃度催產素等，應根據孕周大小及子宮有無疤痕，選擇引產方式。

（1）羊膜腔內注射藥物引產：

① 常用藥物為依沙吖啶（利凡諾），是中期妊娠（14～28W）引產最常用藥物。

②利凡諾能夠使子宮收縮頻率和幅度均增加．在一定範圍內呈現劑量依賴性，妊娠月份越大，對利凡諾越敏感，子宮收縮刺激作用越明顯。

③若在妊娠晚期使用利凡諾可引起子宮強烈收縮，導致子宮破裂，故對於曾有剖宮產史的患者應慎用。肝腎功能不全者禁用。

④確定穿刺點：可使用 B 超確定羊水最大平面部位中點為穿刺點，並測量羊腹腔至腹壁距離作為進針深度。若盲法穿刺，則將子宮固定．在下腹部正中、宮底下兩、三橫指下方腹中線上為穿刺點，或在中線兩側選擇囊性感最明顯處為穿刺點。

⑤穿刺使用 7 號或 9 號腰穿刺針，從選擇好的穿刺點垂直進針，經過兩次明顯落空感後即進入羊膜腔內。穿刺針進入羊膜腔內，撥出針芯，見羊水溢出。接上注射器，抽出羊水，若無羊水溢出，可於宮壁兩側輕輕加壓或改變進針方向，或用 B 超確定穿刺針是否進入羊腹腔內。如抽出的不是羊水而是血液，重新更換穿刺部位。

⑥給藥量以 50～100 mg 為宜，不能超過 100 mg。

（2）縮宮素引產：

①使用縮宮素前應先口服乙烯雌酚 5 mg，每日 3 次，連用 5 日，或者口服戊酸雌二醇 3 mg，每日 3 次，連用 5 日，以提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。②縮宮素加入 5%-10% 葡萄糖溶液中靜滴，縮宮素濃度從 1% 開始，最高不超過 4%。

（3）米非司酮配伍米索前列醇引產：

① 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，能夠影響子宮動脈對胎盤血供，提高對內源性前列腺素的敏感性，且可使內源性前列腺素合成增加，導致蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，滋養細胞凋亡，蛻膜與絨毛膜分離，胎盤胎膜排出，同時能使宮頸的膠原纖維降解而發生溶解，使宮頸軟化擴張。

②米索前列醇是人工合成的 PGE2 類似物，可使宮頸結締組織軟化，膠質降解，也可以引起子宮平滑肌收縮。米非司酮和米索前列醇聯合應用，能縮短引產時間，減少胎盤胎膜殘留，降低清宮率。

③適應證 : 妊娠 16～24 周的引產，其副反應為胃腸道反應。

④禁忌證：哮喘、高血壓、心臟病、癲癇、青光眼、血小板減少及嚴重貧血等疾病。

⑤WHO 和英國婦產科協會 (RCOG) 推薦使用 200 mg 米非司酮單次口服，36～48 h 後陰道用 400～800ug 米索前列醇，隨後每隔 3 h 口服米索前列醇 400ug(最多服用 4 次) 用於終止中期妊娠。

（4）水囊引產：

① 是將水囊放置在於宮壁和胎膜之間，增加宮內壓和機械性刺激宮頸管，誘發和引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出的終止妊娠方法。適用於妊娠在 14～27 周要求終止妊娠。

②以下情況禁用水囊引產：瘢痕子宮、前置胎盤、宮頸發育不良或子宮畸形的患者。

③一般放置水囊後 12～24 小時可引起宮縮，成功率達 90% 左右。感染是水囊引產最常見和最危險的併發症，故術後應給予抗菌素預防感染。

現有臨床資料研究表明，比較幾種死胎引產方法，口服米非司酮配伍米索前列醇是目前常用、安全、有效、成功率高、副作用小方法，應該是死胎引產的首選方法。一般死胎對縮宮素敏感性降低，故靜脈滴注縮宮素引產成功率低。利凡諾引產胎膜殘留機率大、產程長、出血多，增加產婦痛苦。水囊引產易引起孕婦感染。

5. 若死胎已近足月，宮口開大後應給予毀胎，以保護母體免受損傷。在引產的過程中若出現先兆子宮破裂需行剖宮取胎術。

6. 妊娠 28 周以後的引產方法應根據產科指南選擇。

圖 1. 死胎的診治流程

一經確診 儘早引產

妊娠 20 周以後胎兒在子宮內死亡稱為死胎。常見原因包括母體、胎兒、胎盤和臍帶等因素導致的胎兒缺氧。臨床表現為胎動停止，胎心消失，子宮大小與相應妊娠月份不符。超聲檢查是確診死胎最常用最準確檢查方法。死胎一經確診，應儘早引產。無論胎兒死亡時間長短均應積極處理。

對於預防死胎的發生，臨床要重視孕期宣教，定期產前檢查，對高危孕婦重點監護，早期篩查嚴重遺傳病及畸形，積極處理妊娠合併症和併發症，適時終止妊娠，以減少宮內死胎，降低圍生兒死亡率。

編輯：高瑞秋

梧桐語

關注婦產時間，微信對話框回復「臀位」即可免費觀察臀位分娩視頻。
推薦閱讀：