中醫課堂 辨證論治（4）

面對繁雜的多病因 -11—眩暈17年診斷現場

徐X，女28歲，幹部，1986年2月17日初診。

患者8歲時因不慎落水，著涼受驚，卧病月余，體質漸差。11歲即患眩暈，發時頭昏目眩，耳鳴，嘔惡，每年發作五六次。遷延至20歲時，一游醫令服鉛粉18g(1日吞服6g)治療眩暈，導致急性鉛中毒。經華西醫大附院排鉛治療4個月，鉛中毒的主要癥狀消失，但眩暈明顯加重。患者經常頭昏目眩，甚至感覺天旋地轉，不敢睜眼，眼球脹痛，視物有飄動感，耳鳴耳閉塞，手足振顫，乾嘔心煩。西醫診斷：內耳眩暈病。曾經省市多家醫院中、西醫治療。中藥曾用過平肝潛陽，熄風止痙，滋養肝腎，健脾化痰，蟲類搜剔通絡等，服藥達數百劑，均無顯效，經常無法堅持工作。

刻診：症如上述，舌紅苔薄白，脈沉細。

辨證論治

[學生甲]一般的眩暈病使用西藥也能迅速緩解，有的甚至可以自行緩解。[老師]確有自行緩解的，但臨床所見較少。至於眩暈急重症，屢用西藥如鎮靜、安定、止吐及抗膽鹼能藥物，卻收效甚微，而轉診於中醫者，卻不少見。[學生乙]但中醫的眩暈與西醫的眩暈病之間是不能劃等號的。[老師]何謂眩暈?眩者眼目昏花，暈者頭腦暈轉。但細檢中醫古書及現代教材，竟有將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺亦賅於其中者，這隻能叫做廣義的眩暈。而西醫的眩暈，則分為「真性眩暈」與「假性眩暈」兩大類，堪稱涇渭分明。其真性眩暈，亦稱「旋轉性眩暈」，由前庭神經或內耳迷路病變所致，臨床表現為頭暈目眩，並感覺自身旋轉，或周圍景物旋轉，伴噁心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫、頭痛、共濟失調等，此為真性眩暈的特徵。有鑒於此，江老認為，宜將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺者排除出眩暈範疇之外，這樣名正自然言順，辨證才有準的。可見江老常說「他山之石，可以攻玉」，即借鑒西醫，為我所用，不是一句套話。[學生丙]江老為眩暈正名，令人耳目一新。但怎樣運用中醫學理論來辨識真性眩暈呢?[老師]首先要參驗歷代醫家關於眩暈的論說，但參驗時應予具體分析，含英咀華，切忌信手拈來，生吞活剝。如「無風不作眩」、「無火不作眩」、「無痰不作眩」、「無虛不作眩」等論說，雖各具至理，但未免失之偏頗；且均以眩暈的廣義立論，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，就難免失之籠統和抽象。江老認為，值得重視的倒是張仲景論眩，多從少陽相火上炎，痰飲上逆立論，主用小柴胡湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，頗與真性眩暈的某些特徵相契合。「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機——風、火、痰、虛。

借鑒江爾遜老中醫論治眩暈的獨到經驗，擬診為脾腎虧虛，風火痰上擾。試投「柴陳澤瀉湯」加味：柴胡10g，黃芩6g，法夏10g，党參15g，茯苓12g，陳皮10g，甘草3g，白朮10g，澤瀉30g，鉤藤12g(後下)，菊花10g，天麻10g(軋細吞服)，生薑10g，白芍12g，生牡蠣30g。效果：服3劑，頭昏目眩、眼球脹痛、乾嘔、心煩明顯減輕；守服25劑，諸症基本消失。曾隨訪2年，惟訴情懷不暢時感覺頭昏，或輕微眩暈，而照服本方二三劑，便可息止。

思辨解惑

[學生丙]我有點費解。 「少陽相火上炎，痰飲上逆」與「無痰不作眩」有什麼本質差別呢?[老師] 「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機——風、火、痰、虛。此與「無痰不作眩」的一隅之見豈可同日而語![學生乙]老師剛才說「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語可以推衍出風、火、痰、虛來，真是聞所未聞，究竟是怎樣推衍出來的?[老師]少陽相火與厥陰風木為表裡，風助火勢，火助風威，總是相因為患；而痰飲上逆多緣於脾腎虧虛。你看，這不是推衍出風、火、痰、虛四個字來了嗎?而歷代深諳此理者當首推陳修園。不過，陳修園論眩暈，乃是以風為中心，而以火、虛、痰串解之，頗能闡幽發微，切中肯綮。他說， 「風非外來之風，指厥陰風木而言」，木旺則生風；且因厥陰風木「與少陽相火同居，厥陰氣逆，則風生而火發」；虛者， 「風生必挾木勢而克土」，又「腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重」，即子盜母氣；痰者，「土病則聚液成痰」。這就是說，風火痰為眩暈之標，脾腎虛為眩暈之本。所以陳修園總結說，「其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象：理本一貫」。(《醫學從眾錄?眩暈》)江老認為，陳修園的論說十分超妙，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，比較準確。但江老強調指出，眩暈的發作，並非風、火、痰、虛四者各自單獨為患，而是綜合為患。所以他對張景岳所謂「眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳」的說法頗不以為然。就臨床所見，眩暈發作時，無不呈現一派風火痰上擾之象，難道都能用「虛」來解釋嗎?[學生丙]但總不能否認「虛」的重要性吧?[老師]當然不能否認，因為否認了，也就很難圓滿地解釋風火痰上擾的標象。不過，陳修園說虛是眩暈的病根，我們可否理解為「潛在病因」或「體質病因」?但不論如何理解，眩暈總是風火痰虛綜合為患，屬於本虛標實之證，治療就宜標本兼顧。[學生丙]我有個很大的疑惑：若系痰飲為患，就必有相應的舌脈——舌苔膩，脈弦或滑。但本例卻是舌紅苔薄白，脈沉細。[老師]據臨床觀察，少陽火升，痰飲上逆的真性眩暈，其舌脈均無定體。舌苔膩，固為痰飲之徵，而不膩或竟無苔者，未必不是痰飲。江老曾治不少眩暈患者，舌淡紅苔薄白或無苔，補氣血無效，滋陰潛陽亦不效，改用滌痰逐飲，驅風清火反收捷效。其脈無定體，更無需贅說。不過此中機理尚待進一步探索。

[學生丙]落實到具體的治療方法，老師講到要「標本同治」，不過古今醫家在遵循「標本同治」這一治則時，在具體治法上卻是異彩紛呈，各領風騷，令人無所適從。老師能否點評一二?[老師]一言難盡!陳修園曾評道，「河間諸公，一於清火驅風豁痰，猶未知風火痰之所由作也」。又說，「余少讀景岳之書，專主補虛一說，遵之不效，再搜求古訓，然後知景岳於虛實二字，認得死煞，即於風火二字，不能洞悉其所以然也」 (《醫學從眾錄?眩暈》) 。但修園治療眩暈，或遵丹溪之法，單用大黃瀉火；或運用鹿茸酒、加味左歸飲、六味、八味丸補腎；或運用補中益氣湯補脾，亦未嘗標本同治。程鍾齡、葉天士倡言標本同治，如健脾益氣合化痰降逆，滋養肝腎合平肝潛陽，平正通達，看似良法。但若移來平息眩暈的發作，猶嫌緩不濟急，難求速效。近世論治眩暈，或偏重於治標，如從痰挾肝氣上逆施治而用旋復代赭石湯，從「支飲眩冒」施治而用澤瀉湯等；或倡言發作期治標用溫膽湯，緩解期治本用參芪二陳湯等，均各有千秋，可資參驗。[學生丙]江老取法的是哪一家呢?[老師]江老治此證有異於古今諸賢之處，在於其發作期即主張標本同治，而融驅風清火豁痰補脾之葯於一爐，庶其迅速息止之。待眩暈息止之後，再緩治其本。[學生甲]前面追究本虛時，是包括了脾和腎的，為什麼標本同治時只補脾而不補腎呢?[老師]江老認為，眩暈發作時，痰飲上逆的標象十分昭著，而直接補腎之葯，不但緩不濟急，且有滋膩之弊，反而掣肘，難求速效。故必待眩暈息止之後，再議補腎。江老臨床曾屢見有迭用六味、八味、左歸、右歸等以期息止眩暈，結果收效甚微，甚至分毫無效。此非方藥力微，實為用之不得其時之故。所以江老治本，首重於脾。而所謂補脾，不是呆補，實為運脾和胃。因為運脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；脾運能御肝之乘，風木才不得橫恣；風木靜，相火寧。這樣，風火痰上擾的標象就可很快消除。可見這是直接治本而間接治標，一舉兩得。

[學生甲]本例眩暈纏綿17年，又曾受鉛粉毒害，身體一直較差，堪稱頑固性眩暈，故屢經中、西醫治療未獲顯效。老師接診後，雖未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25劑終於基本息止，療效還是較滿意的。據我所知，江老自擬的柴陳澤瀉湯，已經臨床驗證數百例，一般服2—4劑便能迅速息止眩暈，不失為一首高效驗方，值得推廣使用。我想知道柴陳澤瀉湯的藥物組成、常用劑量、方解及使用範圍。[老師]柴陳澤瀉湯即小柴胡、二陳、澤瀉湯合方，另加天麻、鉤藤、菊花。藥用：柴胡10g，黃芩6～10g，法夏10g，党參12～15g，甘草3～5g，大棗10～12g，生薑6～10g，陳皮10g，茯苓15g，白朮10～15g，澤瀉10～15g，天麻10g(軋細吞服)，鉤藤12g(後下)，菊花10g。其中小柴胡湯旋轉少陽樞機，透達鬱火，升清降濁；二陳湯化痰降逆；澤瀉湯滌飲利水。方中尚寓有小半夏加茯苓湯，亦可降逆化痰，滌飲止嘔；又寓有六君子湯，運脾和胃以治本。加天麻、鉤藤、菊花者，旨在柔潤以熄肝風。根據「異病同治」的原則，可以擴大本方的使用範圍。如高血壓或腦動脈供血不足所致的眩暈，只要具有真性眩暈的特徵性症侯，投以本方，亦可收迅速息止功。此外，我近來治療頸椎病所致的眩暈，則去陳皮、茯苓、甘草、鉤藤、菊花，而重加葛根30～60g引領津液上過頭項，以舒筋緩痙；再重加川芎30～45g活血化瘀，通絡止痛。已觀察10餘例，其近期療效尚滿意。80%的神奇治癒率 -12——咳嗽3個月

診斷現場女患，26歲，1992年10月13日初診。

患者3個月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，周身酸痛，咳嗽痰多。服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸症顯著減輕，惟咳嗽不減。因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪黴素，肌注青黴素3天，不效；又配合輸液7天，亦少效。不得已復用中藥，先後換醫4人，服藥20餘劑，大多為止咳化痰之品，並配服中成藥如祛痰止咳沖劑、蛇膽川貝液、痰咳凈、鮮竹瀝等，仍然咳嗽不止。現症：咽喉發癢，咳嗽頻頻，早晚尤甚，痰少難咯，稍感氣緊，時而嗆咳；舌質偏淡，苔白(中根部略厚)，脈細帶滑。查血、胸透及拍片均未見異常。

辨證論治[老師]在肺系疾病中，咳嗽最為常見，但棘手者亦不少。俗雲「名醫不治咳喘」，是怕治不好而有損聲譽。此雖有寡過之嫌，卻也是閱歷之言。因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病，你連咳嗽都治不好，還治得好「大病」嗎?我就有過這樣的經歷。而時至今日，猶不敢保其「十全」，此中甘苦事，得失寸心知![學生甲]咳嗽若遷延失治，有時就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽，疊用中西藥物乏效，遷延3個月，很容易診斷為虛證或虛實夾雜證。[老師]從病史看，初為風寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑後，風寒表症顯著減輕，惟咳嗽不減。此時若撤去辛溫發散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會很快好轉。但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復用中藥專事止咳化痰等，均失於宣疏肅降以逐邪外出，致令風邪戀肺，而遷延纏綿。再從現症看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細帶滑等，亦是「風邪戀肺、肺失宣肅」之象。治之者宜遵「咳無止法」及「不止咳而咳自止」之古訓，無論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。若但見病程較長便套用「久咳多虛」、「久咳多內傷」，則誤診誤治矣。

此雖遷延3個月，仍屬風邪戀肺，肺失宣肅之證。子疏散風寒、宣肅肺氣之金沸草散加減：旋復花10g(包煎)， 白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2劑。二診：咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。上方合止嗽散加減：旋復花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。 3劑。三診：白天已不咳嗽，惟夜間偶爾咳幾聲。轉用民間驗方「止咳十一味」善後：當歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(搗碎)，川貝母(軋細吞服)。2劑，未服完而咳止。

思辨解惑

[學生乙]據我所知，中醫高校內科學教材所載的治療風寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點令人無所適從。老師何以獨選金沸草散呢?[老師]一種治法可以統率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方?有人說，「條條道路通羅馬」，但並非每一條都是捷徑呀!據我臨床驗證，以上諸方化裁恰當，雖皆可治療風寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。[學生乙]為什麼呢?[老師]金沸草散與其餘諸方一樣，體現了疏風散寒、宣肅肺氣的治法，而其特異性在於金沸草(現代多用旋復花)、白芍、甘草3味葯的關鍵性作用。古今闡釋旋復花者，大多以為其只有消痰降氣之功，是囿於「諸花皆升，旋復獨降」之諺。不可否認，旋復花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服後往往有胸膈滯氣下降之感)。但其不可埋沒的功效還有：其味辛，辛者能散能橫行，而能宣散肺氣達於皮毛，一降一宣，便可恢復肺主制節之權；其味咸，咸者入腎，而能納氣下行以歸根，使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復上逆犯肺，便可恢復肺的清虛功能態。可見旋復花一味葯之功，竟可使肺胃腎三臟戴澤，上中下三焦通利。而白芍配甘草為「芍藥甘草湯」，酸甘化陰，能滋養肺津，舒緩肺氣。現代藥理研究證實其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。故用本方時，諸葯均可損益，惟旋復花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。[學生丙]老師是怎樣悟出此中奧妙的呢?[老師]這全是江爾遜老中醫傳授的。江老早年體弱，經常咳嗽，每用止嗽散、杏蘇散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用歷驗諸方，毫無寸效。咳嗽頻頻，咽喉發癢，癢心咳嗽，遷延旬余。他查閱方書，見陳修園《醫學從眾錄》中說，「輕則六安煎，重則金沸草散」。便試服1劑，咳嗽、喉癢即止。他感到驚異，便用於別人，亦收捷效。幾十年來，江老治療咳嗽，無論新久，亦無論表裡寒熱虛實，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽纏綿2—3個月，幾乎遍用中西藥物乏效，服本方數劑而安。以致病人間輾轉傳抄本方，竟亦屢有霍然而愈者。[學生丁]但古醫書上有兩個金沸草散。一見於《南陽活人書》，由金沸草、前胡、荊芥、細辛、茯苓、生薑、大棗、甘草組成；一見於《和劑局方》，方中無茯苓、細辛，而添麻黃、白芍。此外《三因極一病證方論》旋復花湯，又在《和劑局方》金沸草散的基礎上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老臨床用的是哪一個金沸草散?[老師]江老使用金沸草散，並不拘守某一方，而是綜合取捨三方，以及隨證合用六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)和桔梗湯(桔梗、甘草)。而學問之道，貴與年俱進。江老使用本方几十年，積累了——整套行之有效的加減方法，有的加減方法還方中寓方，大大地拓寬了本方的適用範圍。如乍寒乍熱，加柴胡、黃芩(小柴胡湯意)；高熱氣喘，加麻黃、生石膏(麻杏石甘湯意)；發熱咽痛，加銀花、連翹、射干(銀翹散意)；痰多稠粘，加浙貝母、瓜蔞仁(貝母瓜蔞散意)；哮喘痰鳴，加蘇子、葶藶子(葶藶大棗瀉肺湯意)；發熱惡風、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子湯意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷葉(止嗽散意)；體虛易感冒，加黃芪、白朮、防風(五屏風散意)；脾虛食少或便溏，加党參、白朮(六君子湯意)；痰涎清稀，頭眩，心下滿，加桂枝、白朮(苓桂術甘湯意)。[學生甲]金沸草散的化裁方法這樣多，表裡寒熱虛實都有，初涉臨床者很難全面掌握使用，能否化繁為簡，使之簡捷實用呢?[老師]其實江老的化裁方法還不止這些，有的是為失治或誤治而設，也有照顧體質的；且均從臨床實踐中來，又能有效地重複使用。所以我認為，與其削足適履地「化繁為簡」，倒不如扎紮實實地把好風寒咳嗽這一關。大家知道，咳嗽一證，外感居多；外感咳嗽，風寒居多。而治療風寒咳嗽，倘能恰當地遣選疏散風寒、宣肅肺氣的方葯，多能迅速獲效。今人有謂「截斷」者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那麼多化裁方法還有多少用武之地呢?可惜事實並非如此。江老曾秉筆直書道：有一見發熱(或體溫升高)便斷為「風熱」或「痰熱」，而直用桑菊或銀翹輩，或徑用清熱化痰葯及抗生素；有因喉癢或痰少難咯便認作「風燥」或「陰傷」而恣用潤燥或養陰方葯；有因久咳不止便認作虛咳，而屢進補益藥物者。凡此皆因失於及時疏散、宣肅，而致咳嗽遷延纏綿，甚則轉成勞嗽。張景岳亦曾憤激而言，「俗雲傷風不愈變成勞，夫傷風豈能成勞」?[學生乙]金沸草散化裁治療外感咳嗽，其治癒率大約有多少?[老師]80％以上。[學生乙]治不好的改用什麼方葯呢?[老師]據我臨床觀察，服本方療效欠佳者，約有三種情形：一是旋復花的藥味苦澀難咽，有的病人服後易嘔逆，因懼嘔而不能竟劑；二是有的病人愈後幾天又復咳(癥狀較輕)；三是有的病人總是遺留一個咳嗽「尾巴」偶爾咳嗽幾聲，如本例便屬之。諺曰，「甘瓜苦蒂，物無全美」，世上豈有「十全」之方葯?我的處理方法是：服之易嘔逆者，可囑其少量頻服；若仍嘔而懼服者，則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝、蘇葉、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈後幾天復咳者，可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽「尾巴」者，則繼服「止咳十—味」 (本案三診方)，此方流傳在民間，原治肺結核咳嗽。20餘年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳減而旬余不止者，1劑咳止。爾後治驗漸多，便作為外感咳嗽的「掃尾方」來使用。本方藥味十分平淡，但組合離奇，很難強為之詮解。還須說明的是，極少數外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽雖減，但繼服「止咳十一味」後，卻不能掃尾，漸漸乾咳無痰，夜間加重，舌凈無苔。此時可試用我擬的「頑咳方」：玄參15g，麥冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鶴草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，紅花6g，藕根30g，生牡蠣30g。若個別病人服本方2劑後，乾咳減輕而不止者，可與清燥救肺湯交替服用，以收全功。

簡便廉驗的專方專葯 13——口苦半年

診斷現場

案1周X，男，61歲， 1985年10月5日初診。

患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過多，口苦加重，夜卧尤甚，而輾轉難寐。前醫曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無顯效。舌質紅苔薄黃，脈弦細略數。

案2吳X，女，30歲， 1985年6月13日初診。

主訴：胃脘滿悶，腹脹口苦1年余。知飢欲食，食後則胃脘滿悶，腹部脹滿難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時如雷鳴，進油膩食物後更甚，便溏不爽，口苦無己時。舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。已服中藥20餘劑未效。西醫檢查：胃下垂6cm，胃腸無器質性病變。

辨證論治

[學生甲]口苦的病機比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎?[老師]是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主症之一，照《內經》的說法，口苦作為一種「奇病」，其病機為「膽虛氣上溢」或「膽火上炎」。如《素問?奇病論》說，「有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦」。《素問?痿論》又說，「肝氣熱則膽泄口苦」。可見口苦的繼發病位在膽，而原發病位在肝。因肝主謀慮，若「數謀慮不決」，則肝氣鬱結，郁久則化火，波及於膽，導致膽的功能失調，膽火上炎，或膽氣上溢，則發生口苦。[學生乙]《傷寒論》說，「少陽之為病，口苦、咽干、目眩也」。口苦作為少陽病提綱三症中的第一症，也可理解為「繼發病位在膽，原發病位在肝」嗎?[老師]可以這樣理解，因為張仲景著《傷寒論》時曾「撰用素問九卷……」，其學術思想與《內經》是一脈相承的。而更重要的是，從臨床上看，少陽病的患者，多為平素肝鬱不舒之人。所以治療口苦，既要清降膽火，又要疏肝達郁。

[案1]此為單純性口苦，病名曰「膽癉」。

予簡裕光老中醫自擬「柴膽牡蠣湯」加味：柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。2劑。效果：服頭煎後約1小時，口苦大減；服完1劑，口苦消失，夜寐亦安。1個月後因飲酒啖辛辣，口苦複發，乃取上次所余之葯煎服，亦盡劑而口苦消失。幾年來口苦偶爾複發，均照服本方1～2劑而安。

[案2]擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。

投以理中湯合厚朴生薑半夏甘草人蔘湯：党參15g，白朮12g，乾薑12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生薑10g。服3劑，胃脘滿悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。乃於上方加黃芪30g，熟附片15g(先熬)，服3劑，諸症基本消失，但口苦更甚。

至此方知此證原挾有肝膽鬱熱，濕熱葯有裨於脾腎，而不利於肝膽。遂於第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。服2劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之3味葯，3劑後口苦消失。

思辨解惑

[學生甲]口苦雖系常見之症，但臨床上以口苦為主訴而來就診者卻較為少見，所以有的醫者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專方專葯來治療。如案1口苦為主症，便主用柴膽牡蠣湯；案2口苦為兼症，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。[老師]我的老師簡裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯，只有簡單的3味葯，而且方名就包含了全部藥物，恰合「既要清降膽火，又要疏肝達郁」之意：肝喜條達而宜升，柴胡苦平，升發肝氣，疏肝達郁；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達，清降膽火；生牡蠣咸寒，滋水涵木，斂輯膽火，「則肝膽自得其養」(張錫純語)。臨床實踐證明，治療口苦須3味同用(柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g)，拆散用之，或隨意添加之，則效差或無效。若主症為虛寒，或體質屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。[學生甲]這首專方治療單純性口苦的有效率大約是多少?[老師]十之八九，可惜獨用本方的機會不多，因為單純性口苦畢竟少見。[學生丙]單純性口苦雖然少見，但臨床上口苦卻可以出現在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢?[老師]這是由於膽為陽木，膽中相火敷佈於周身，十一臟藉此而生機勃勃，故《內經》說，「凡十一臟取決於膽也」。反之，十一臟有病，亦可波及於膽，因此膽病主症之一的口苦，便可以出現在多種疾病之中。[學生乙]這種解釋頗有新意，可以說得具體一些嗎?[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上沖，肺熱蘊積等，一旦波及於膽，亦可出現口苦。這些都屬實熱證，比較好理解。但如案2脾腎虛寒，亦出現口苦者，乃因挾有肝膽鬱熱，就不大好理解，而易被忽視。此外張景岳還說過，「凡思慮勞倦，色慾過度，多有口苦口燥、飲食無味之症，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦」 (《景岳全書?雜證》) 。這實際上就是心脾虛或肝腎虛而波及於膽的複合證候。[學生乙]老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味葯治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦?[老師]從理論上說，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。但臨床中遇口苦時，應仔細推敲，是膽腑自病，還是它臟之病波及於膽?不可泛泛清熱。以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當用左金丸；如痰濕化熱，當用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當用高鼓峰滋腎清肝飲為主；如脾胃虛寒兼肝膽鬱熱，當用溫熱葯治虛寒證，或在方中少佐黃連，如連理湯。——總之，要「謹守病機，各司其屬」，遣方用藥才有準的。如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口乾、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤，脈弦沉細，考慮為陰虛肝鬱，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。[學生乙]既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢?[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專方，頗具「簡、便、廉、驗」的特色。口苦為兼症時，若將本方合入治療主症的當用方中，則有信手拈來而獨擋一面的妙用。附帶披露一下，此方本系簡老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用於肝膽鬱熱型者療效尤佳。若將此方與辨證選方相結合，則可廣泛地適用於慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣鬱型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。[學生甲]老師用過此方治療慢性膽囊炎嗎?[老師]經常使用，且「隔山」使用亦驗。如1983年2月山東聊城縣趙X(女，45歲)來函稱：右上腹脹痛並放射至肩背，反覆發作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；進油膩食物或憂思惱怒後，上述癥狀必加重。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦。經X線膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經用中西藥物治療，療效不理想。我初步考慮為肝膽鬱熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽鬱熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服30劑(2日1劑)，諸症若失。經B超檢查，膽囊未見異常。1986年9月來函稱：其病未複發。我在經常使用本方結合辨證分型治療慢性膽囊炎的過程中，發現最先消失的癥狀是口苦，於是推廣試用於多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專方專葯。古人說， 「事莫貴乎有驗，言莫棄乎無征」。希望大家在臨床上繼續進行驗證。

醫者自治悟妙方 14——脅痛3年

診斷現場

患者，女，35歲。

患慢性肝炎3年，經常脅肋掣痛、刺痛，伴胸悶腹脹、嘔惡、暖氣。選用中、西藥物，癥狀改善不明顯，舌質偏紅，邊尖滿布紫暗小點，苔薄黃微膩，脈弦細。體檢：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。

辨證論治

[學生甲]本例慢性肝炎脅痛，長期使用疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養陰柔肝等治法而癥狀改善不明顯，還有可能有哪些引起這種癥狀的病因呢？。、[老師] 大家知道，肝居脅下，經脈佈於脅肋，故脅痛為肝病之確征。我認為，諸多方法無效，就要考慮是否忽視了引起脅痛的特殊證型——懸飲阻塞肝絡。《靈樞?五邪篇》說，「邪在肝，則兩脅中痛」。此「邪」字當包括飲邪在內，前賢早有明訓。如《金匱要略》說，「飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲」。《溫病條辨》下焦篇第41條說，「伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如癥狀，不可誤認柴胡證，香附旋復花湯主之」。吳鞠通認為此種脅痛，即《金匱》水在肝尚用十棗湯之證。因其為患尚輕，僅用香附旋懸復花湯滌飲通絡即可。

辨證為懸飲阻塞肝絡。投以香附旋復花湯加減：香附(醋制)10g，旋復花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2 日 1劑。病人服至15劑，脅肋掣痛消失，刺痛及其餘諸症亦減輕。乃守前方，去法夏、陳皮，加丹參15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、廣？？蟲3g(炙，軋細吞服)、蔥莖9根。病人又服15劑，脅肋刺痛消失，舌質轉淡紅，邊尖已無紫暗小點，苔薄白，脈弦緩。遂疏柴芍六君子湯加味以善後。前後服藥3個月余，除偶感納差、乏力、易疲勞外，一如常人。病人經複查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已載入《中日青年中醫論文選》)。

（這則醫案，看似平淡無奇。但在參加對日交流，收入《論文選》公開出版後，又被《秘方治療17種頑固病》一書轉載，說明具有一定的啟發意義。）

思辨解惑[學生乙] 臨床治療脅痛，確有忽視滌飲通絡這一治法的！轉用滌飲通絡的香附旋復花湯加減治癒，說明本方具有推廣使用的價值。[老師]哪裡是什麼「秘方」!明明是《溫病條辨》中的香附旋復花湯。[學生甲]古書上說的是飲後、伏暑、濕溫引起的脅痛，但本例是肝炎引起的脅痛呀![老師]據臨床觀察，飲邪脅痛來路多端，非僅限於飲後、伏暑、濕溫等，但飲邪阻塞肝絡，不通則痛的病機則一。近代認為此證類似於西醫學的滲出性胸膜炎、胸腔積液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等病，亦有如此者。不過，為了準確無誤地使用本方，最關鍵的是要掌握這種脅痛的特徵性癥狀——掣痛。請注意不是脹痛、刺痛或隱痛，而是牽掣作痛。即體位固定時不痛或僅微痛，——旦移動體位，如翻身、轉側、俯仰、走路等，便牽掣疼痛不已。此皆得之於問診，故疏於問診者戒之!而此證初起，易被誤診為柴胡證者，亦緣於未嘗掌握其特徵性癥狀之故。[學生甲]老師是怎樣發現這一特徵性癥狀並悟出特殊治法的呢?[老師]古雲「三折肱乃良醫」，我早年哪有這樣的慧眼和悟性!這完全是江老傳授的。而江老早年是在生病自療、陷入困境時被其業師陳鼎三老先生點破迷團的。江老20歲時，仲秋月，偶感寒，咳嗽，脅肋掣痛，寒熱如瘧。自書小柴胡湯加減不效，其業師笑曰，「此非柴胡證，乃香附旋復花湯證也」。即書原方(生香附、旋復花、蘇子、廣陳皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老頗惡藥味之苦澀難咽，咽下便嘔，半日許，斷續嘔出粘涎碗許，不意脅痛、寒熱竟完全消失。江老暗喜本方之妙，乃請教先師。先師出示《溫病條辨》下焦篇第41條時，江老才茅塞頓開：原來是誤認了柴胡證!但既非柴胡證，其脅痛、寒熱又當作何解?吳鞠通自注，「此因時令之邪，與里水新搏……」，真是一語破的!待到江老閱歷漸多，乃復取柴胡證與香附旋復花湯證對照合勘，益知二證之寒熱雖相似，而胸脅之癥狀卻大異之。柴胡證為胸脅苦滿，或兼痛，但絕非牽掣作痛，乃無形邪氣鬱於少陽，偏於半表；香附旋復花湯證為胸脅牽掣作痛，而非苦滿，乃有形水飲停聚胸脅，偏於半里。二證之鑒別診斷，關鍵即在於此。[學生丙]這就無法完全迴避一件古今醫學聚訟紛紜的「懸案」——少陽病的病位問題。[老師]雖說無法完全迴避，但至少可以避開純理論方面的糾纏，而把眼光移向臨床。江老認為，柴胡證與香附旋復花湯證是臨床上少陽病最為常見的兩大證型。而確定少陽病位，歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬於哪一個臟腑的問題。《金匱要略》說，「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也」。可見腠理是歸屬於三焦的。而胸脅即是胸腹腔，處於軀殼之里，臟腑之外，亦是三焦部位。所以陳修園說，「少陽內主三焦，外主腠理」。這就是少陽病的病位。

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